Anda di halaman 1dari 17

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. ES

Jenis kelamin

: Perempuan

Tanggal lahir

: 28 Mei 1988

Umur

: 26 tahun

Kebangsaan

: Indonesia

Status Kawin

: Belum menikah

Agama

: Kristen

Pendidikan

: SMK

Pekerjaan

: Pegawai swasta (Pemilik sebuah toko)

Alamat

: Tiga Raksa

Tanggal Masuk RS

: 12 Juni 2014, pkl 14:30

Tanggal Pemeriksaan

: 23 Juni 2014, pkl 15:00

ANAMNESIS
Didapatkan keterangan secara autoanamnesis.
KELUHAN UTAMA
Pusing sejak 2 bulan sebelum masuk Rumah Sakit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh pusing sejak 2 bulan SMRS. Pusing dirasakan hilang timbul, muncul secara tiba-tiba dan
membaik dengan sendirinya. Pusing dirasakan tidak spesifik pada daerah dahi, nyut-nyutan, tidak berputar.
Pasien juga merasakan mual hingga muntah beberapa kali isi air dan makanan. Nafsu makan pasien menurun
karena setiap makan semakin bertambah mual. Berat badan turun 2 kg dalam 2 bulan (44 kg menjadi 42 kg).
Adanya nyeri perut disangkal. Demam disangkal. Selain itu, pasien sering kali merasa lemas dan mudah lelah.
Pasien cepat lelah terutama ketika sedang beraktivitas seperti berjalan jauh. Rasa lemas tidak membaik dengan
istirahat. Kadang-kadang, pasien merasa sesak napas. Pasien pernah ke dokter namun tidak ada perbaikan.
Pasien tidak memperhatikan apakah wajahnya bertambah pucat. BAK pasien diakui warna kuning jernih, tidak
ada darah. BAB pasien juga diakui tidak ada darah, bentuk seperti biasa.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien beberapa kali merasakan keluhan serupa sebelumnya
Riwayat kurang darah tidak tahu

Riwayat maag (+)


Riwayat hipertensi, diabetes, asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat dirawat di RS maupun operasi disangkal
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien pernah mengkonsumsi obat pusing dan mual dari dokter di klinik namun lupa nama obatnya
RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat konsumsi rokok disangkal
Riwayat konsumsi alkohol disangkal
Riwayat konsumsi obat-obatan terlarang disangkal
Pasien mengaku selalu tidur cukup setiap hari di malam hari
Pasien jarang berolahraga
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Biaya berobat: BPJS
Kesan ekonomi: menengah

RIWAYAT DIET/POLA MAKAN


Pasien merasa pola makan normal seperti biasa, 2 kali sehari, menu nasi, sayur, ikan, daging
Pasien jarang minum susu
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal serupa

PEMERIKSAAN FISIK
.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum

Sakit Sedang

Kesadaran

Compos Mentis

Tanda-tanda Vital
Denyut Nadi

72 x/menit

Frekuensi Napas

20 x/menit

Tekanan Darah

100/70 mmHg

Suhu

36. 6 oC

Berat Badan

42 kg

Tinggi Badan

144 cm

BMI = 17.48

Kulit

Warna sawo matang, bekas luka (-)

Kepala

Normosefali

Mata

Sklera ikterik -/-. Konjungtiva pucat +/+. Strabismus -/-.

THT

Telinga: Aurikula serta lubang telinga tampak normal, sekret -/-.


Hidung: deviasi septum (-), infundibulum normal, sekret -/Tenggorokan: Tonsil T1/T1; arkus faring tidak hiperemis; deviasi uvula (-)

Leher

Bentuk normal
Pembesaran tiroid (-)
Limfadenopati (-)

Toraks
Paru-paru

Inspeksi: bentuk dalam batas normal, pergerakan paru simetris


Palpasi: tactile fremitus +/+
Perkusi: kedua lapang paru resonan
Auskultasi: Inspirasi > Ekspirasi, Vesikular +/+, Rhonchi -/-, Wheezing -/-

Jantung

S1S2 Regular. S3 (-), S4 (-), Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: bentuk datar, bekas luka atau trauma (-), kontur usus (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi: timpanik
Palpasi: nyeri tekan (+) pada regio epigastrik
Palpasi Khusus
Palpasi hepar: hepatomegali (+) 2 jari bawah arcus costae, tepi lunak
Palpasi spleen: tidak teraba

Ekstremitas

Akral hangat
Pengisian kapiler <2 detik
Nadi (+) cukup, regular

Sianosis

Edema:

RESUME
Pasien Nn. ES, perempuan, 26 tahun; datang dengan keluhan pusing sejak 2 bulan SMRS, seperti nyut-nyutan
pada daerah dahi, hilang timbul. Mual (+) hingga muntah beberapa kali, tidak ada darah. Nafsu makan menurun.
Berat badan agak turun. Pasien juga sering merasa lemas dan mudah lelah, terutama ketika sedang beraktivitas
seperti jalan jauh, tidak membaik dengan istirahat. Pasien juga ada sesak. Pasien riwayat anemia. Dari
pemeriksaan fisik, ditemukan adanya konjunctiva pucat +/+; nyeri tekan epigastrik, hepatomegali 2 jari bawah
arcus costae.

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
Anemia et causa suspek hemolitik
DIAGNOSIS BANDING
Anemia et causa penyakit kronik
Anemia et causa perdarahan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang yang Perlu Dilakukan:
- Cek laboratorium: Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, platelet, MCV/MCH/MCHC, diff-count,
-

elektrolit, SGOT/SGPT, ureum-creatinine, bilirubin total/direct/indirect, reticulocyte, GDS


SADT
USG abdomen
X-ray toraks

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tgl 13.06.14

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Unit

Referensi Nilai Normal

HEMATOLOGI
Complete Blood Count
Hemoglobin

3.08

g/dL

11.70 15.50

Hematokrit

10.00

35.00 47.00

Eritrosit (RBC)

1.52

x106 / L

3.80 5.20

Leukosit (WBC)

4.76

/L

3,600 11,000

Platelet

172.20

x103 / L

150 440

Percentage

9.96

0.5 1.5

Absolute Count

124500

/ L

25000 75000

MCV

65.79

fL

80 100

MCH

20.26

pg

26 34

MCHC

30.80

g/dL

32 36

Reticulocyte

Differential Count
Basofil

01

Eosinofil

13

Neutrofil Batang

26

Neutrofil Segmen

73

50 70

Limfosit

17

25 40

Monosit

28

140

mm/jam

0 20

88

mg/dL

33 111

Sodium (Na+)

132

mmol/L

137 145

Potasium (K+)

4.6

mmol/L

3.6 5.0

105

mmol/L

98 107

SGOT

28

U/L

5 34

SGPT

13

U/L

0 55

Total Bilirubin

0.77

mg/dL

0.2 1.2

Direct Bilirubin

0.3

mg/dL

0 0.3

Indirect Bilirubin

0.47

mg/dL

0 0.7

ESR
BIOCHEMISTRY
Random Blood Glucose
Elektrolit

Klorida (Cl )

Bilirubin

Albumin

2.36

g/dL

3.5 5.0

Ureum

49

mg/dL

<50

Creatinine

1.32

mg/dL

GFR

51.7

mL/mnt/1.73 m

0.6 1.1
2

Hasil Pemeriksaan Apusan Darah Tepi 13.06.14


Morfologi Darah
Eritrosit
Normokromik mikrositik, anisopoikilositosis (polikromasi), dijumpai eritrosit
berinti (5/100 leukosit), tidak ada tanda-tanda hemolitik
Leukosit
Kesan jumlah normal. Kesan morfologi dijumpai granulasi toksik di sitoplasma
PMN, tidak dijumpai sel blast dan sel muda lainnya
Trombosit
Kesan jumlah normal, distribusi merata. Tidak dijumpai giant thrombocyte
Kesan
Anemia normokromik mikrositik suspek anemia defisiensi Fe dengan dijumpai
tanda-tanda reaksi inflamasi. DDx: Anemia ec penyakit kronis
Saran
Periksa serum iron, TIBC; Coombs Test

Hasil USG Abdomen 14.06.14


Tak tampak kelainan pada organ-organ intraabdominal

Kesan:
Tidak tampak kelainan pada USG abdomen dan pelvis saat ini

Hasil X-Ray Toraks

Kesan:
Tidak tampak proses spesifik aktif pada pulmo
Cor, sinus, dan diafragma dalam batas normal

REASSESSMENT
Rencana Diagnostik
Cek lipid profile
Cek LDH (diharapkan karena merupakan by-product dari sel lisis)
Cek haptoglobin (diharapkan karena merupakan free-Hb yang dikeluarkan dari sel lisis)
Urinalisis (untuk melihat sumber perdarahan, gangguan fungsi renal)
Feses Lengkap (untuk melihat sumber perdarahan)
Coombs Test (Direct Antiglobulin Test)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tgl 17.06.14
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Unit

Referensi Nilai Normal

Hemoglobin

4.80

g/dL

11.70 15.50

Hematokrit

12.10

35.00 47.00

HEMATOLOGI
Complete Blood Count

Eritrosit (RBC)

1.11

x10 / L

3.80 5.20

Leukosit (WBC)

9.40

/L

3,600 11,000
3

Platelet

253

x10 / L

150 440

MCV

109

fL

80 100

MCH

41.4

pg

26 34

MCHC

38.0

g/dL

32 36

BIOCHEMISTRY
Total Cholesterol

180

mg/dL

<200

HDL

18.9

mg/dL

>60

LDL

74

mg/dL

<100

Trygliceride

474

mg/dL

50 150

Unit

Referensi Nilai Normal

Jenis Pemeriksaan

Hasil

URINALISIS
Makroskopik
Warna

Kuning

Appearance

Agak keruh

Bening/Jernih

Specific Gravity

1.015

1.000 1.030

pH

6.50

4.50 8.00

Leukosit Esterase

Negatif

Nitrit

Negatif

Protein

100 (+2)

mg/dL

Negatif

Glukosa

Negatif

mg/dL

Negatif

Keton

Negatif

mg/dL

Negatif

Urobilinogen

0.20

mg/dL

0.10 1.00

Bilirubin

Negatif

Darah Samar

25 (+1)

sel/L

Negatif

Eritrosit

sel/L

03

Leukosit

sel/L

0 10

Epitel

+1

Casts

Negatif

Kristal

Negatif

Lain-lain

Negatif

sel/L

Negatif
Negatif

Negatif

Mikroskopik

+1

FESES LENGKAP
Makroskopik
Warna

Hijau

Konsistensi

Lembek

10

Mucous

Positif

Negatif

Occult Blood

Negatif

Negatif

Mikroskopik
Eritrosit

12

/HPF

01

Leukosit

10 15

/HPF

15

Amoeba

Tidak ditemukan

Hasil Coombs Test


Gol. darah
Eritrosit

Serum

B Rhesus Positif
Terdapat sensitisasi in vivo oleh immune antibodi IgG dan faktor
komplemen C3d
Eluate: positif spesifikasi nonspesifik
Ditemukan adanya antibody reakti pada suhu 20oC s/d titer I:8 dan
Liss Coombs, spesifikasi nonspesifik

Auto-control

Positif

Crossmatch

Incompatible major dan minor

DIAGNOSIS AKHIR
Anemia hemolitik autoimun

TATALAKSANA
Non-Farmakologi
Istirahat
Farmakologi
Transfusi PRC 500 ml (2Unit) /8 jam
Methyprednisolone 250 mg IV OD
Sangobion 1 tab PO OD (Fe gluconate 250 mg (elemental Fe 30 mg), manganese sulfate 0.2 mg, copper sulfate 0.2 mg,
vit C 50 mg, folic acid 1 mg, vit B12 7.5 mcg, sorbitol 25 mg)

Cavit D3 1 tab PO OD (Ca hydrogen phosphate 500 mg, cholecalciferol 133 IU)
Captopril 6.25 mg PO BID
Omeprazole 40 mg PO BID
Fenofibrat 200 mg PO OD

PROGNOSIS
11

Ad Vitam
Dubia
Ad Functionam
Dubia ad bonam
Ad Sanationam
Dubia

12

FOLLOW UP
17.06.14
S: lemas , pusing masih kadang-kadang
O: KU/Kes Sakit Sedang / CM; BP 100/60, HR 80, RR 20, T 36.8
Mata cp +/+ si -/Cor S1S2 reguler murmur (-) gallop (-)
Pulmo vesicular +/+ Rh -/- Wh -/Abdomen datar, BU (+) N, supel, NTE (+), hepatomegali (+) 2j BAC
Ekst akral hangat, nadi (+)
A: Anemia hemolitik autoimun (AIHA)
P: taper-off dosis methylprednisolone menjadi 125 mg IV OD
cek CBC ulang, cek urinalisis ulang
23.06.14
S: lemas (-), pusing (-)
O: KU/Kes Sakit Sedang / CM; BP 110/60, HR 76, RR 20, T 36.6
Mata cp +/+ si -/Cor S1S2 reguler murmur (-) gallop (-)
Pulmo vesicular +/+ Rh -/- Wh -/Abdomen datar, BU (+) N, supel, NTE (+), hepatomegali (-)
Ekst akral hangat, nadi (+)

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Unit

Referensi Nilai Normal

Hemoglobin

8.36

g/dL

11.70 15.50

Hematokrit

23.14

35.00 47.00

HEMATOLOGI
Complete Blood Count

Eritrosit (RBC)

2.38

x10 / L

3.80 5.20

Leukosit (WBC)

5.71

/L

3,600 11,000
3

Platelet

245.10

x10 / L

150 440

MCV

97.24

fL

80 100

MCH

35.11

pg

26 34

MCHC

36.11

g/dL

32 36

URINALISIS
Makroskopik

13

Warna

Kuning

Appearance

Agak keruh

Bening/Jernih

Specific Gravity

1.015

1.000 1.030

pH

6.50

4.50 8.00

Leukosit Esterase

Negatif

Nitrit

Negatif

Protein

100 (+2)

mg/dL

Negatif

Glukosa

Negatif

mg/dL

Negatif

Keton

Negatif

mg/dL

Negatif

Urobilinogen

0.20

mg/dL

0.10 1.00

Bilirubin

Negatif

Darah Samar

25 (+1)

sel/L

Negatif

Eritrosit

sel/L

03

Leukosit

13

sel/L

0 10

Epitel

+1

Casts

Negatif

Kristal

Negatif

Lain-lain

Bacteria (+1)

sel/L

Negatif
Negatif

Negatif

Mikroskopik

+1

A: AIHA
P: Boleh pulang, kontrol 1 bulan kemudian

14

ANALISIS KASUS
Pada pasien dengan identitas Nn. ES, perempuan, 26 tahun; didapatkan data-data sebagai berikut:
Anamnesis:
-

Sakit kepala (pusing) sejak 2 bulan SMRS, seperti nyut-nyutan pada daerah dahi
Sering merasa lemas dan mudah lelah, terutama ketika sedang beraktivitas seperti jalan jauh, tidak

membaik dengan istirahat.


Mual (+) hingga muntah beberapa kali, tidak ada darah
Nafsu makan menurun, berat badan agak turun

Pada pemeriksaan fisik:


- Konjunctiva pucat +/+
- Hepatomegali 2 jari bawah arcus costae
- Nyeri tekan epigastrik
Hasil laboratorium:
-

Anemia gravis murni (tidak ada penurunan kadar sel darah lainnya selain eritrosit (Hb: 3.08; RBC
1.52x106)
MCV dan MCH yang rendah mikrositik hipokromik
GDS dalam batas normal
Pada SADT, tampak:
o anisopoikilositosis (polikromasi) MCV & MCH tidak dapat menjadi patokan lagi
o eritrosit berinti (retikulosit) sehingga diperlukan pengecekan retikulosit
Hasil retikulosit: meningkat (9.96 %, absolute count 124500) produksi bone marrow baik

Test

Pernicio
us
Anemia

Folatedeficiency
Anemia

IronDeficienc
y Anemia

Sideroblastic
Anemia

Aplastic
Anemia

Hemolyt
ic
Anemia

Hemoglobin
Hematoc
rit
Reticulocyte
MCV

/N

Anemi
a
of
Chroni
c
Diseas
e

/N

/N

/N

/N

/N

15

Oleh karena retikulosit yang meningkat, kemungkinan anemia pada pasien ini antara lain perdarahan, hemolisis,
defek metabolic, hemoglobinopati (sickle cell, thalassemia), seperti yang tertera pada diagram.
Sumber perdarahan dapat berasal dari internal dan eksternal. Perdarahan eksternal sudah dapat disingkirkan.
Perdarahan internal dapat dicari dari urinalisis, feses lengkap.
Pada Nn. ES, terdapat sedikit peningkatan eritrosit pada urinalisis dan negatif pada feses. Dalam hal ini berarti
perdarahan yang terjadi tidak signifikan. Kemungkinan anemia perdarahan pada Nn. ES dapat disingkirkan,
kemungkinan yang lain ialah hemolitik.

16

Onset AIHA sering kali cepat dan dramatis. Kadar hemoglobin dapat turun drastic hingga 4g/dL, penghancuran
eritrosit yang masif menyebabkan jaundice dan splenomegaly. Ini merupakan trias AIHA. Disarankan Nn. ES
memeriksa LDH, haptoglobin, dan bilirubin, serta yang paling penting ialah Coombs test untuk menegakkan
diagnosis AIHA.

Dari hasil pemeriksaan Coombs Test pada Nn. ES, didapatkan hasil sebagai berikut:
B Rhesus Positif
Eritrosit
Serum
Auto-control

Terdapat sensitisasi in vivo oleh immune antibodi IgG dan faktor komplemen C3d
Eluate: positif spesifikasi nonspesifik
Ditemukan adanya antibody reakti pada suhu 20oC s/d titer I:8 dan Liss Coombs,
spesifikasi nonspesifik
Positif

17