Nama
: Nn. ES
Jenis kelamin
: Perempuan
Tanggal lahir
: 28 Mei 1988
Umur
: 26 tahun
Kebangsaan
: Indonesia
Status Kawin
: Belum menikah
Agama
: Kristen
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
Alamat
: Tiga Raksa
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan
ANAMNESIS
Didapatkan keterangan secara autoanamnesis.
KELUHAN UTAMA
Pusing sejak 2 bulan sebelum masuk Rumah Sakit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh pusing sejak 2 bulan SMRS. Pusing dirasakan hilang timbul, muncul secara tiba-tiba dan
membaik dengan sendirinya. Pusing dirasakan tidak spesifik pada daerah dahi, nyut-nyutan, tidak berputar.
Pasien juga merasakan mual hingga muntah beberapa kali isi air dan makanan. Nafsu makan pasien menurun
karena setiap makan semakin bertambah mual. Berat badan turun 2 kg dalam 2 bulan (44 kg menjadi 42 kg).
Adanya nyeri perut disangkal. Demam disangkal. Selain itu, pasien sering kali merasa lemas dan mudah lelah.
Pasien cepat lelah terutama ketika sedang beraktivitas seperti berjalan jauh. Rasa lemas tidak membaik dengan
istirahat. Kadang-kadang, pasien merasa sesak napas. Pasien pernah ke dokter namun tidak ada perbaikan.
Pasien tidak memperhatikan apakah wajahnya bertambah pucat. BAK pasien diakui warna kuning jernih, tidak
ada darah. BAB pasien juga diakui tidak ada darah, bentuk seperti biasa.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien beberapa kali merasakan keluhan serupa sebelumnya
Riwayat kurang darah tidak tahu
PEMERIKSAAN FISIK
.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Sakit Sedang
Kesadaran
Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
Denyut Nadi
72 x/menit
Frekuensi Napas
20 x/menit
Tekanan Darah
100/70 mmHg
Suhu
36. 6 oC
Berat Badan
42 kg
Tinggi Badan
144 cm
BMI = 17.48
Kulit
Kepala
Normosefali
Mata
THT
Leher
Bentuk normal
Pembesaran tiroid (-)
Limfadenopati (-)
Toraks
Paru-paru
Jantung
Abdomen
Inspeksi: bentuk datar, bekas luka atau trauma (-), kontur usus (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi: timpanik
Palpasi: nyeri tekan (+) pada regio epigastrik
Palpasi Khusus
Palpasi hepar: hepatomegali (+) 2 jari bawah arcus costae, tepi lunak
Palpasi spleen: tidak teraba
Ekstremitas
Akral hangat
Pengisian kapiler <2 detik
Nadi (+) cukup, regular
Sianosis
Edema:
RESUME
Pasien Nn. ES, perempuan, 26 tahun; datang dengan keluhan pusing sejak 2 bulan SMRS, seperti nyut-nyutan
pada daerah dahi, hilang timbul. Mual (+) hingga muntah beberapa kali, tidak ada darah. Nafsu makan menurun.
Berat badan agak turun. Pasien juga sering merasa lemas dan mudah lelah, terutama ketika sedang beraktivitas
seperti jalan jauh, tidak membaik dengan istirahat. Pasien juga ada sesak. Pasien riwayat anemia. Dari
pemeriksaan fisik, ditemukan adanya konjunctiva pucat +/+; nyeri tekan epigastrik, hepatomegali 2 jari bawah
arcus costae.
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
Anemia et causa suspek hemolitik
DIAGNOSIS BANDING
Anemia et causa penyakit kronik
Anemia et causa perdarahan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang yang Perlu Dilakukan:
- Cek laboratorium: Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, platelet, MCV/MCH/MCHC, diff-count,
-
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Unit
HEMATOLOGI
Complete Blood Count
Hemoglobin
3.08
g/dL
11.70 15.50
Hematokrit
10.00
35.00 47.00
Eritrosit (RBC)
1.52
x106 / L
3.80 5.20
Leukosit (WBC)
4.76
/L
3,600 11,000
Platelet
172.20
x103 / L
150 440
Percentage
9.96
0.5 1.5
Absolute Count
124500
/ L
25000 75000
MCV
65.79
fL
80 100
MCH
20.26
pg
26 34
MCHC
30.80
g/dL
32 36
Reticulocyte
Differential Count
Basofil
01
Eosinofil
13
Neutrofil Batang
26
Neutrofil Segmen
73
50 70
Limfosit
17
25 40
Monosit
28
140
mm/jam
0 20
88
mg/dL
33 111
Sodium (Na+)
132
mmol/L
137 145
Potasium (K+)
4.6
mmol/L
3.6 5.0
105
mmol/L
98 107
SGOT
28
U/L
5 34
SGPT
13
U/L
0 55
Total Bilirubin
0.77
mg/dL
0.2 1.2
Direct Bilirubin
0.3
mg/dL
0 0.3
Indirect Bilirubin
0.47
mg/dL
0 0.7
ESR
BIOCHEMISTRY
Random Blood Glucose
Elektrolit
Klorida (Cl )
Bilirubin
Albumin
2.36
g/dL
3.5 5.0
Ureum
49
mg/dL
<50
Creatinine
1.32
mg/dL
GFR
51.7
mL/mnt/1.73 m
0.6 1.1
2
Kesan:
Tidak tampak kelainan pada USG abdomen dan pelvis saat ini
Kesan:
Tidak tampak proses spesifik aktif pada pulmo
Cor, sinus, dan diafragma dalam batas normal
REASSESSMENT
Rencana Diagnostik
Cek lipid profile
Cek LDH (diharapkan karena merupakan by-product dari sel lisis)
Cek haptoglobin (diharapkan karena merupakan free-Hb yang dikeluarkan dari sel lisis)
Urinalisis (untuk melihat sumber perdarahan, gangguan fungsi renal)
Feses Lengkap (untuk melihat sumber perdarahan)
Coombs Test (Direct Antiglobulin Test)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tgl 17.06.14
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Unit
Hemoglobin
4.80
g/dL
11.70 15.50
Hematokrit
12.10
35.00 47.00
HEMATOLOGI
Complete Blood Count
Eritrosit (RBC)
1.11
x10 / L
3.80 5.20
Leukosit (WBC)
9.40
/L
3,600 11,000
3
Platelet
253
x10 / L
150 440
MCV
109
fL
80 100
MCH
41.4
pg
26 34
MCHC
38.0
g/dL
32 36
BIOCHEMISTRY
Total Cholesterol
180
mg/dL
<200
HDL
18.9
mg/dL
>60
LDL
74
mg/dL
<100
Trygliceride
474
mg/dL
50 150
Unit
Jenis Pemeriksaan
Hasil
URINALISIS
Makroskopik
Warna
Kuning
Appearance
Agak keruh
Bening/Jernih
Specific Gravity
1.015
1.000 1.030
pH
6.50
4.50 8.00
Leukosit Esterase
Negatif
Nitrit
Negatif
Protein
100 (+2)
mg/dL
Negatif
Glukosa
Negatif
mg/dL
Negatif
Keton
Negatif
mg/dL
Negatif
Urobilinogen
0.20
mg/dL
0.10 1.00
Bilirubin
Negatif
Darah Samar
25 (+1)
sel/L
Negatif
Eritrosit
sel/L
03
Leukosit
sel/L
0 10
Epitel
+1
Casts
Negatif
Kristal
Negatif
Lain-lain
Negatif
sel/L
Negatif
Negatif
Negatif
Mikroskopik
+1
FESES LENGKAP
Makroskopik
Warna
Hijau
Konsistensi
Lembek
10
Mucous
Positif
Negatif
Occult Blood
Negatif
Negatif
Mikroskopik
Eritrosit
12
/HPF
01
Leukosit
10 15
/HPF
15
Amoeba
Tidak ditemukan
Serum
B Rhesus Positif
Terdapat sensitisasi in vivo oleh immune antibodi IgG dan faktor
komplemen C3d
Eluate: positif spesifikasi nonspesifik
Ditemukan adanya antibody reakti pada suhu 20oC s/d titer I:8 dan
Liss Coombs, spesifikasi nonspesifik
Auto-control
Positif
Crossmatch
DIAGNOSIS AKHIR
Anemia hemolitik autoimun
TATALAKSANA
Non-Farmakologi
Istirahat
Farmakologi
Transfusi PRC 500 ml (2Unit) /8 jam
Methyprednisolone 250 mg IV OD
Sangobion 1 tab PO OD (Fe gluconate 250 mg (elemental Fe 30 mg), manganese sulfate 0.2 mg, copper sulfate 0.2 mg,
vit C 50 mg, folic acid 1 mg, vit B12 7.5 mcg, sorbitol 25 mg)
Cavit D3 1 tab PO OD (Ca hydrogen phosphate 500 mg, cholecalciferol 133 IU)
Captopril 6.25 mg PO BID
Omeprazole 40 mg PO BID
Fenofibrat 200 mg PO OD
PROGNOSIS
11
Ad Vitam
Dubia
Ad Functionam
Dubia ad bonam
Ad Sanationam
Dubia
12
FOLLOW UP
17.06.14
S: lemas , pusing masih kadang-kadang
O: KU/Kes Sakit Sedang / CM; BP 100/60, HR 80, RR 20, T 36.8
Mata cp +/+ si -/Cor S1S2 reguler murmur (-) gallop (-)
Pulmo vesicular +/+ Rh -/- Wh -/Abdomen datar, BU (+) N, supel, NTE (+), hepatomegali (+) 2j BAC
Ekst akral hangat, nadi (+)
A: Anemia hemolitik autoimun (AIHA)
P: taper-off dosis methylprednisolone menjadi 125 mg IV OD
cek CBC ulang, cek urinalisis ulang
23.06.14
S: lemas (-), pusing (-)
O: KU/Kes Sakit Sedang / CM; BP 110/60, HR 76, RR 20, T 36.6
Mata cp +/+ si -/Cor S1S2 reguler murmur (-) gallop (-)
Pulmo vesicular +/+ Rh -/- Wh -/Abdomen datar, BU (+) N, supel, NTE (+), hepatomegali (-)
Ekst akral hangat, nadi (+)
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Unit
Hemoglobin
8.36
g/dL
11.70 15.50
Hematokrit
23.14
35.00 47.00
HEMATOLOGI
Complete Blood Count
Eritrosit (RBC)
2.38
x10 / L
3.80 5.20
Leukosit (WBC)
5.71
/L
3,600 11,000
3
Platelet
245.10
x10 / L
150 440
MCV
97.24
fL
80 100
MCH
35.11
pg
26 34
MCHC
36.11
g/dL
32 36
URINALISIS
Makroskopik
13
Warna
Kuning
Appearance
Agak keruh
Bening/Jernih
Specific Gravity
1.015
1.000 1.030
pH
6.50
4.50 8.00
Leukosit Esterase
Negatif
Nitrit
Negatif
Protein
100 (+2)
mg/dL
Negatif
Glukosa
Negatif
mg/dL
Negatif
Keton
Negatif
mg/dL
Negatif
Urobilinogen
0.20
mg/dL
0.10 1.00
Bilirubin
Negatif
Darah Samar
25 (+1)
sel/L
Negatif
Eritrosit
sel/L
03
Leukosit
13
sel/L
0 10
Epitel
+1
Casts
Negatif
Kristal
Negatif
Lain-lain
Bacteria (+1)
sel/L
Negatif
Negatif
Negatif
Mikroskopik
+1
A: AIHA
P: Boleh pulang, kontrol 1 bulan kemudian
14
ANALISIS KASUS
Pada pasien dengan identitas Nn. ES, perempuan, 26 tahun; didapatkan data-data sebagai berikut:
Anamnesis:
-
Sakit kepala (pusing) sejak 2 bulan SMRS, seperti nyut-nyutan pada daerah dahi
Sering merasa lemas dan mudah lelah, terutama ketika sedang beraktivitas seperti jalan jauh, tidak
Anemia gravis murni (tidak ada penurunan kadar sel darah lainnya selain eritrosit (Hb: 3.08; RBC
1.52x106)
MCV dan MCH yang rendah mikrositik hipokromik
GDS dalam batas normal
Pada SADT, tampak:
o anisopoikilositosis (polikromasi) MCV & MCH tidak dapat menjadi patokan lagi
o eritrosit berinti (retikulosit) sehingga diperlukan pengecekan retikulosit
Hasil retikulosit: meningkat (9.96 %, absolute count 124500) produksi bone marrow baik
Test
Pernicio
us
Anemia
Folatedeficiency
Anemia
IronDeficienc
y Anemia
Sideroblastic
Anemia
Aplastic
Anemia
Hemolyt
ic
Anemia
Hemoglobin
Hematoc
rit
Reticulocyte
MCV
/N
Anemi
a
of
Chroni
c
Diseas
e
/N
/N
/N
/N
/N
15
Oleh karena retikulosit yang meningkat, kemungkinan anemia pada pasien ini antara lain perdarahan, hemolisis,
defek metabolic, hemoglobinopati (sickle cell, thalassemia), seperti yang tertera pada diagram.
Sumber perdarahan dapat berasal dari internal dan eksternal. Perdarahan eksternal sudah dapat disingkirkan.
Perdarahan internal dapat dicari dari urinalisis, feses lengkap.
Pada Nn. ES, terdapat sedikit peningkatan eritrosit pada urinalisis dan negatif pada feses. Dalam hal ini berarti
perdarahan yang terjadi tidak signifikan. Kemungkinan anemia perdarahan pada Nn. ES dapat disingkirkan,
kemungkinan yang lain ialah hemolitik.
16
Onset AIHA sering kali cepat dan dramatis. Kadar hemoglobin dapat turun drastic hingga 4g/dL, penghancuran
eritrosit yang masif menyebabkan jaundice dan splenomegaly. Ini merupakan trias AIHA. Disarankan Nn. ES
memeriksa LDH, haptoglobin, dan bilirubin, serta yang paling penting ialah Coombs test untuk menegakkan
diagnosis AIHA.
Dari hasil pemeriksaan Coombs Test pada Nn. ES, didapatkan hasil sebagai berikut:
B Rhesus Positif
Eritrosit
Serum
Auto-control
Terdapat sensitisasi in vivo oleh immune antibodi IgG dan faktor komplemen C3d
Eluate: positif spesifikasi nonspesifik
Ditemukan adanya antibody reakti pada suhu 20oC s/d titer I:8 dan Liss Coombs,
spesifikasi nonspesifik
Positif
17