1

LAPORAN JAGA
(SELASA, 17 FEBRUARI 2016)
DM JAGA :
Tim Senior : DM Mumtaz
Tim Junior : DM Yopi, DM Kiki

An. W/4 tahun /112552

2

I.

Keluhan Utama : Kejang

II.

Riwayat Penyakit Sekarang :

H-5 MRS (kamis, 11/02/2016)
Pasien dikeluhkan mengalami batuk (+) tidak berdahak, Pilek
(+) ingus encer berwarna bening. Ibu pasien juga mengatakan
pasien mengalami demam sumer-sumer.

H-3 MRS (sabtu, 13/02/2016)

Pasien dikeluhkan mengalami kejang sejak pukul 08.00
WIB. Ibu pasien mengatakan ketika kejang badan pasien
seperti menghentak-hentak, mata melotot keatas, pasien
menangis

ketika

kejang

dan

pasien

tidak

mengalami

penurunan kesadaran. Pasien mengalami kejang satu kali

dengan durasi 4 jam dari pukul 08.00 12.00 WIB. Setelah
kejang pasien mengalami demam. Kemudian pukul 14.00 WIB
pasien dibawa ke Puskesmas dan diukur suhunya 38 C
kemudian pasien diberi obat stesolid dan dibawa pulang.

H-2 MRS (minggu, 14/02/2016)

Pasien dikeluhkan mengalami kejang kembali sejak pukul
00.00 03.00 WIB, kejang dirasakan menghentak-hentak, mata
melotot ke atas, pasien menangis kencang dan tampak gelisah
selain itu pasien juga mengalami demam. Kemudian pasien
dibawa ke Puskesmas diberi stesolid dan rawat inap di
puskesmas. Ketika di puskesmas pasien dipasang infus dan
diberi obat injeksi.

H-1 MRS (senin, 15/02/2016)

Ibu pasien menceritakan demam pasien sudah turun,
pasien juga sudah tidak menangis dan tidak mengalami
kejang. Kemudian pasien dibawa pulang pukul 19.00 WIB.

H MRS (selasa, 16/02/2016)

Pasien dikeluhkan mengalami kejang kembali pukul 12.00 WIB
disertai demam dan pasien tampak gelisah menangis terus
menerus. Namun ketika dibawa ke puskesmas kejang pasien
belum berhenti, kemudian pasien terlihat lemas, dan ketika akan
mengalami kejang mata pasien melirik ke bagian kiri kemudian
pasien tampak melamun dan menjadi lemas. Hal ini terjadi
selama 5 kali. Kemudian oleh dokter di puskesmas pasien
dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember. Sampai diruang RKK
pasien kejang kembali

Riwayat Pemberian Obat :

III.

Stesolid
Depakene syr
Infus dan Obat injeksi dari PKM
Riwayat Penyakit Dahulu :

IV.

Pada Usia 5 bulan pasien pernah mengalami kejang dengan durasi

8 jam dan badannya tampak membiru. Setelah itu pasien sering
mengalami kejang, dalam satu bulan pasien dapat mengalami kejang
3-4 kali dengan durasi 5 menit, kejang dirasakan menghentak
hentak tanpa disertai demam, saat kejang pasien tidak sadar.
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :

IV.

Tidak ada anggota yang sakit seperti pasien

ANAMNESIS SISTEM
7

Sistem Serebrospinal

Demam (+), kejang (+),

kesadaran menurun.

Sistem Kardiovaskular

Tidak berdebar-debar

Sistem Respirasi

batuk (+), pilek (+)

Sistem Gastrointestinal

Diare (-), mual (-), muntah (-)

Sistem Muskuloskeletal

Nyeri tulang (-)

Sistem Urogenital

BAK (+) normal.

Sistem Integumentum

Tidak ikterik, mimisan (-),

BAB darah (-)

PEMERIKSAAN FISIK
8

Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum
: lemah
2. Kesadaran
:
Kualitatif
:semikoma
Kuantitatif
: PCS 1-X-3
3. Tanda-Tanda Vital
:
Tekanan Darah
: 80/60 mmHg
Frekuensi Nadi
: 80 x/menit
Frekuensi Pernapasan
: 28 x/menit, reguler
Suhu
: 36,7 C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler
: < 2 detik
4. Status Gizi :
Umur
: 4 tahun
BB Sekarang : 9 kg
BB Ideal
: 16 kg
Status gizi
: Z<-3 GIZI BURUK
0

5. Kulit

Tidak Ikterik, turgor kulit

kembali cepat, tidak

sianosis
6. Kelenjar limfe

Tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening
7. Otot

Tidak ditemukan atrofi otot

dan tanda- tanda

Nyeri (-), tidak ada deformitas dan

Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

peradangan
8. Tulang

tanda-tanda

peradangan
9. Sendi

Pemeriksaan Khusus
Kepala
Bentuk
:
Rambut
:
Muka
:
Mata
:

Hidung

Telinga
Mulut

:
:

Faring
Tonsil
Leher

:
:
:

Normocephal
Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut
ruam (-)
Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, tidak ada
edema palpebra, reflek cahaya +/+, perdarahan
subkonjungtiva -/-, konjungtiva hiperemis (-),
lakrimasi (-)
Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, tidak
ada pernafasan cuping hidung.
Sekret -/-, darah -/Sianosis (-), perdarahan gusi (-), mukosa tidak
edema, bibir tidak kering.
Hiperemi (-), pseudomembran (-)
Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Bentuk simetris, pembesaran KGB (-)

Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat
retraksi

Jantung
Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus kordis tidak teraba
Perkusi
: Redup
Batas kanan atas
: ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah
: ICS IV garis parasternal kanan
Batas kiri atas
: ICS II garis parasternal kiri
Batas
kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.
Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan
1.

2. Paru-Paru
Kanan

Depan

Belakang

Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Perut

Inspeksi

: permukaan dinding perut cembung

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: soepel, turgor kulit cepat kembali, pembesaran hati (-),

pembesaran lien (-), nyeri tekan suprapubik (-),
nyeri saat ditekan daerah epigastrium (-)

Anggota gerak

Atas

: akral hangat +/+, edema -/-, ruam makulopapular (-),

sianosis (-), atrofi (-)

Bawah

: akral hangat +/+, edema -/-, ruam makulopapular (-),

sianosis (-), atrofi (-)

Anus dan Kelamin

Anus

Kelamin :

dalam batas normal, tidak ada kelainan

jenis kelamin laki-laki

Status neurologis

1. PCS

: 1-X-3

2. N.C

: N.III = pupil bulat, isokor, diameter 1/1mm, RC +/+

3. MS

: Kaku kuduk (-), lasique (-), kernig (-), B1 (-), B2(-)

4. Motorik

: KO sde

T O N+ n+
n + n+

RF = B(+/+), T(+/+), K(+/+), A(+/+)

RP = H(-/-), T(-/-), B(-/-), C(-/-), O(-/-), G(-/-), G(-/-),
S(-/-)

5. Sensorik : Sde

6. Otonom

:BAK (+) spontan, BAB (+)

7. CV

: dbN

HASIL LABORATORIUM (16/02/2016)

Pemeriks
aan

Hasil

Hb

10,3

Leukosit

8,6

HCT

31,9

Trombosit

289

GDS

80

Na

144,6

3,72

Cl

113,5

Mg

0,94

Fosfor

1,28

Kumpulan Data

Diagnosis/
Etiologis

Status
Demam (+)
Epilepsi +
Kejang (+)
Penurunan kesadaran (+) Cerebral
Palsy

Pemeriksaan fisik
PCS 1-X-3
Tonus spastik
lab
Anemis

Diagnosis
Banding
Encephalitis

Rencana
Diagnosis

Rencana Terapi

EEG, serta LP.

Konsul Mata, Ct
scan

Infus D5 NS 700
cc/24 jam
O2 masker 8 lpm
Bila kejang
Tatalaksana sesuai
protap Diazepam
0,3 mg/ kgBB / IV
2,7 mg/IV

Diagnosis Kerja

Status Epilepsi + Cerebral Palsy

Rencana

Rencana Diagnosis : LP, EEG, Konsul Mata, Ct scan

Rencana Monitoring : TTV, obs KU, obs Konvulsi

Kebutuhan

Kebutuhan Cairan

: 900 cc/hari

Kebutuhan Kalori : 900 kkal/hari

Kebutuhan Protein

: 10,8 gr/hari

Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien

saat ini, tindakan yang akan dilakukan, dan terapi yang
diberikan kepada pasien.

Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang

diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan,
prognosis, komplikasi.

Terapi

Infus D5 NS 700 cc/24 jam

O2 masker 8 lpm
Bila kejang Tatalaksana sesuai protap
Diazepam 0,3 ml/ kgBB/ IV 2,7 ml/iv

Prognosis

Dubia ad Malam

Terima Kasih