Anda di halaman 1dari 107

Seminar

PEMERIKSAAN & INTERPRETASI


LIQUOR SEREBROSPINALIS

Oleh :
Putu Sukarini
Pembimbing :

dr. Desak Kt Indrasari Utami,


Sp.S
1

Pendahuluan
Volume intrakranial 1700 ml tdd :
1.volume otak 1400 ml
2.volume cairan serebrospinal 52-162
ml (rata-rata 104 ml)
3.darah sekitar 150 ml.
80% dari jaringan otak terdiri dari
cairan, baik ekstrasel maupun intra
sel.

Eric R Kandel, 2006, principles of


neural science

Cairan

serebrospinal diproduksi sebanyak


0,35 ml/menit atau 500 ml/hari, sedangkan
total volume cairan serebrospinal berkisar
75-150 ml, diganti 4-5 kali/hari untuk
mempertahankan jumlah cairan
serebrospinal tetap .
Merupakan suatu kegiatan dinamis, berupa
pembentukan, sirkulasi dan absorpsi.
Eric R Kandel, 2006, Principle of Neural Science

Pembentukan, Sirkulasi dan


Absorpsi Cairan
Dibentuk oleh pleksus khoroideus :
Serebrospinal (CSS)

pembuluh darah kapiler dengan


fenestrata dikelilingi oleh epitel kuboid
merupakan modifikasi dari sel
ependim, yang menonjol ke ventrikel.
Pleksus khoroideus membentuk lobullobul dan membentuk seperti daun
pakis yang ditutupi oleh mikrovili dan
silia.
Raymond adams, 1998, Principles of
Neurology

Sel

epitel kuboid berhubungan satu


sama lain dengan tigth junction pada
sisi apeks, dasar sel epitel kuboid
terdapat membran basalis dengan
ruang stroma diantaranya.

Raymond Adam, 1998, Principles of


Neurology

Principles of Neural Science

Eric R Kandel, 2006,

Ada 2 kelompok pleksus yang utama


menghasilkan CSS:
1.Dasar tiap ventrikel lateral : prod >>
banyak
2.Atap ventrikel III dan IV : prod <<
sedikit.
Diperkirakan CSS yang dihasilkan
oleh ventrikel lateral sekitar 95%.

Eric r Kandel, 2006, Principles of Neural


Science

Nettes Atlas of Neuroscience

David L Felten, 2010,

Sirkulasi

CSS dari ventrikel lateral melalui


foramen interventrikular monroe
Ventrikel III, melalui aquaductus sylvii
ventrikel IV.
Tiga buah lubang dalam ventrikel IV
yang terdiri dari 2 foramen ventrikel
lateral (foramen luschka) dan foramen
ventrikuler medial (foramen magendi)
memungkinkan CSS keluar dari
sistem ventrikel masuk ke dalam
rongga subarakhnoid.
Science

Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural

CSS

mengisi rongga subarakhnoid


mengelilingi medula spinalis
sampai batas sekitar S2, juga
mengisi keliling jaringan otak.

Eric R Kandel, 2006,


Principles of Neural Science

10

Absorbsi
CSS

mengalir perlahan menuju sisterna


basalis, sisterna ambiens, melalui
apertura
tentorial
dan
berakhir
dipermukaan atas dan samping serebri
dimana sebagian besar CSS akan
diabsorpsi
melalui
villi
arakhnoid
(granula Pacchioni) pada dinding sinus
sagitalis superior masuk ke dalam
aliran darah vena dalam sinus.
Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural
Science

11

CSS

juga
diserap
di
rongga
subrakhnoid yang mengelilingi batang
otak
dan
medula
spinalis
oleh
pembuluh darah yang terdapat pada
sarung/selaput saraf kranial dan spinal.
Yang mempengaruhi alirannya adalah:
metabolisme
otak,
kekuatan
hidrodinamik
aliran
darah
dan
perubahan dalam tekanan osmotik
darah.
Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural
Science

12

Komposisi dan fungsi


cairan serebrospinal
CSS hampir meyerupai ultrafiltrasi
(CSS)

dari
plasma
darah
tapi
berisi
konsentrasi Na, K, bikarbonat, protein,
glukosa
yang
lebih
kecil
dan
konsentrasi Mg dan klorida yang lebih
tinggi. Ph CSS lebih rendah dari darah.

Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural


Scienece

13

Fungsi :
1.

2.

CSS
menyediakan
keseimbangan
antara sel-sel dalam sistem saraf
dengan kondisi sistemik.
Akan mengurangi berat otak dalam
tengkorak dan menyediakan bantalan
mekanik untuk melindungi otak dari
trauma
yang
mengenai
tulang
tengkorak.
Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural
Science

14

3. Mengalirkan sampah
seperti
CO2,laktat, dan ion Hidrogen (otak
hanya sedikit sistem limfatik), dan
transpor produk (darah, bakteri, materi
purulen/nekrotik) yang akan diirigasi
dan dikeluarkan melalui villi arakhnoid.
4.
Saluran
transport
intraserebral
(Hormon dari hipofise, hipothalamus)
dapat
dikeluarkan
ke
CSS
dan
transportasi ke sisi lain melalui
transport intraserebral.
Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural
Science

15

Fungsi :
5.

Mempertahankan tekanan
intrakranial (pengurangan CSS)
mengalirkannya ke luar rongga
tengkorak, mempercepat
pengalirannya melalui berbagai
foramina, hingga mencapai sinus
venosus, atau masuk ke dalam
rongga subarakhnoid lumbal.

Eric R Kandel, Principles of Neural


Science

16

PENGAMBILAN CAIRAN
SEREBROSPINAL
Dengan

cara Lumbal Punksi, Sisternal


Punksi atau Lateral Cervical Punksi.
Lumbal Punksi merupakan prosedure
neuro diagnostik yang paling sering
dilakukan,
sedangkan
sisternal
punksi dan lateral hanya dilakukan
oleh orang yang benar-benar ahli.

Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural


science

17

PEMERIKSAAN LCS
Tujuan LP :
1. Diagnostik 4 katagori mayor penyakit
- Meningitis
- Perdarahan subaraknoid
- Proses keganasan (meningeal Ca,
Tu.Metastasis)
- Gangguan autoimun
2. Mengetahui Tekanan LCS adanya
gangguan aliran LCS

Laboratory Medicine

Barnet R Nathan, 2001, Clinical

18

3. Mengidentifikasi Peny. berhub. dengan


imunoglobulin ( IgG, IgA, IgM)
-neuro TB
-neuroborreliosis
-infeksi oportunistik
4. Untuk memasukkan anestesi,obat,media
kontras pd Px Radiologi
5. Mengetahui indeks antibodi IgG pd respon
imune dlm CNS
6. Mengidentifikasi protein yg berasal dari otak
(adanya neuron spesifik-enolase setelah
trauma serebral)
Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

19

Pemeriksaan LCS
meliputi :

1 Pengukuran tekanan LCS


2 PX Makroskopik(Penampakan umum)
kekeruhan, pH,BJ,warna,sedimen,pelikel
3 Px Mikroskopik
jumlah sel & hitung sel
bakteriologis
4 Px Kimiawi
protein ,glukosa, klorida LCS
5 Px serologis
6 Px petanda tumor pd LCS
Laboratory Medicine

Barnet R Nathan, 2001, Clinical

20

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory


Medocine

21

Karakteristik LCS dewasa normal


Kadar LCS
Relatif t/ plasma
Tekanan

75-200 mmH2O

pH

7,32-7,35

Sdkt lbh rendah

Protein total

15-45 mg/dL

0,2-0,5 %

Imunoglobulin

0,75-3,5 mg/dL

< 0,1 %

Alb/globulin

8:1

3-4 x lbh tinggi

Glukosa

40-80 mg/dL

50-80% kdr dlm drh


30-60mnt

Laktat

10-20 mg/dL

Hampir sama

Urea

10-15 mg/dL

Hampir sama

Glutamin

< 20 mg/dL

Hampir sama
Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory
22
Medicine

Pengukuran tekanan LCS


Tek. LCS :
Normal : 80-180 mmH2O/8 14 mmHg
Borderline : 180-200 mmH2O
Tinggi
: > 200 mmH2O atau > 250 mmH2O (obese)
200-300 (ringan)
300-400 (sedang)
> 400 (sangat tinggi) KI mutlak u/ LP
Manometer mencatat TIK rata-rata
disertai dgn pulsasi arteri 2-5 mm H2O
respirasi 4-10 mm H2O
Initial Pressure : tercapai dlm 1 mnt ,bila pasien tdk bergerak N : 60-200
mm H2O
Jugular compression test :
Queckenstedts test/bilateral jugular test
digunakan utk menentukan adanya blok spinal
Tobey -Ayer test/ unilateral jugular compression
untk membandingkan patensi sinus venosus dari lateral dura kanan & kiri
pd kecurigaan tromboflebitis

Laboratory Method

Bernard J Henry, 2006, Clinical Diagnosis and Management by

23

Clossing

pressure :
penurunan relatif tek. LCS setelah pengambilan sampel
menandakan banyaknya reservoir LCS
Normal: setiap pengambilan 1 ml LCS , tekanan akan
turun sebesar 1 cm
Pada spinal blok komplit
akan di dapat misalnya : initial pressure: 80 mm
kmd diambil 1 ml LCS diukur lagi 0 mm
menandakan reservoir <<
Pada hidrosefalus dpt terjadi : initial pressure : 180 mm
kmd diambil 10 ml diukur lagi 160 mm
menandakan reservoir >>
Bernard J Henry, 2006, Clinical Diagnosis and Management by
Laboratory Method

24

Ayala

Index :
10 cc X Cp (clossing pressure)
I.p
(initial pressure)
Normal : 5,5 -6,5
< 5 spinal blok, massa diruang subaraknoid
> 7 atrofi serebri, hidrosefalus,pseudotumor serebri

Bernard R Nathan, 2001, Clinical


Laboratory Medicine

25

Interpretasi klinik tekanan LCS


Peningkatan tekanan
LCS

Penurunan tekanan
LCS

Tumor

Ggn

intrakranial
Meningitis
Hipoosmolatitas ok
hemodialisis
Vena cana sup. Syndr
Perdarahan
subaraknoid
Edema serebri
Trombosis sinus
venosus
Ganguan abropsi CSS

sirkulasi (kolaps)
Dehidrasi berat
Hiperosmolalitas
Kebocoran CSS
Blok pd subaraknoid
spinal

Medicine

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory

26

Interpretasi Klinik Px
makroskopik
Pemeriksaan makroskopik meliputi
- kekeruhan
- pH
- Bj
- warna
- sedimen
- pelikel
Normal : jernih dan tidak berwarna

Barnet r Kandel, 2001, Clinical Laboratory Medicine

Bernard R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

27

Kekeruhan
Kekeruhan dapat disebabkan oleh:
Lekosit (pleiositosis)
Eritrosit
Mikroorganisme (jamur , amuba)
Protein
Aspirasi lemak epidural
Media kontras

Barnet R Nathan, 2001, Clinical


Laboratory medicine

28

Kekeruhan

mulai tampak pada


pleisitosis
WBC > 200 sel/mm3
RBC > 400 sel/mm3

Tyndall

efect : untuk mendeteksi kekeruhan dibawah


jumlah sel diatas dengan cara
LCS dikocok dalam botol kemudian dilihat langsung
dibawah sinar matahari
tidak dapat membedakan WBC dan RBC ,hanya
menandakan pleiositosis

Barnet R Nathan, 2001, Clinical


Laboratory Medicine

29

Viscous

fluid : LCS yang kental seperti sirup pada


- metastase mucinous adeno Ca Colon pd meningen
- infeksi jamur kriptokokosis

Pelikel/bekuan halus
Normal : LCS didiamkan selama 24 jam akan terbentuk pelikel
halus dapat dilihat
Abnormal :
- M.purulenta : cepat terbentuk (menit- 1jam) besar dan kasar
- M.TBC : terbentuk 12-24 jam,menyerupai sarang laba- laba

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory medicine

30

Warna LCS
normal :tidak berwarna
1.
Santrokom
Dapat disebabkan oleh:

Oksihemaglobin yg berasal dari lisis sel darah merah


pd LCS sebelum LP

Methemoglobin

Bilirubin (>6mg/dL)

Peningkatan protein(>150 mg/dL)

Melanin (meningeal melanocarsinoma)

Karoten (sistemik karotenemia)


Barnet R Nathan, 2001, Clinical
laboratory Medicine

31

2.Merah (darah)
Ok - perdarahan artifisial akibat komplikasi LP (traumatik LP)
- perdarahan subaraknoid
Untuk membedakanya dengan cara : tes tiga tabung
sentrifugasi

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory


Medicine

32

Perbedaan perdarahan subaraknoid dgn


traumatik LP
LCS
Pdrh.Subaraknoid
Traumatik LP
Tek. LCS

Sering meningkat

Normal

Sama pd semua tb

Tb 1 lebih berdrh
dibandingkan yg
lain

Xanthochromia

(+) bila diambil 8-12


jam stl perdrhn

LP ulang

Sama dgn LP awal

Jernih (jika
atraumatik)

Tes 3 tabung

LCS Clot

Banet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

Dengan cara sentrifugasi dapat dibedakan antara


prdarahan lama dan baru

Baru

Lama

supernatan

Jernih, merah
muda

santokrom

endapan

Eritrosit
(+),leukosit(+)
dgn morfologi
sel baik

Eritrosit (+),
morfologi sel
berubah
krenasi

Barnet R nathan, 2001, clinical


laboratory medicine

34

Eritrosit

(RBC) terdeteksi max 24 jam


menghilang 7-10 hr /lebih tgt jml
perdarahan
Hemoglobin (Hb) terdeteksi 4-10 jam stl perdrh
berwarna merah muda,max 24-48
jam kmd
pelan-pelan menghilang
Bilirubin terdeteksi 9-15 jam stl perdarahan
warna kuning ,menghilang pelan sth
10-14 hr
Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory
Medicine

35

laboratory medicine

Barnet R nathan, 2001, clinical

36

Perubahan warna pada LCS yang berhub.dgn kemungkinan


penyakit
Perub.warna

Kemungkinan penyakit

Berkabut,kekuningan dgn sedikit clot Meningitis tuberkulosa


Berkabut, kuning kehijauan
purulen,banyak clot

Meningitis piogenik akut

Kekuningan,jernih/ sdkt
berkabut,sdkt clot

Poliomyelitis akut

Darah, purulen,keruh

Meningoensefalitis amuba primer

Jernih,mungkin santokrom

Tumor otak/spinal

Santokrom

Toxoplasmosis

Viscous

MetastaseCaColon,Meningitis yg berat,
criptokokosis, trauma

37

Barnet R Nathan, 2001, Clinical laboratory Medicine

Interpretasi klinik Px.Mikroskopik

Hitung sel merupakan petanda yang sangat sensitif pada


inflamasi CNS yang akut

WBC >500/L (terutama granulosit spt neutrofil)


biasanya ok.infeksi purulen, bahkan meningitis ok
kuman piogenik WBC-nya dpt mencapai 1000- 20.000/L
Peningkatan Neutrofil dapat disebabkan oleh:
1 Meningitis bakteri
2 Pada permulaan meningitis virus
3 Pada permulaan meningitis tuberkulosa
4 Encephalomyelitis amuba
5 Permulaan suatu abses serebri
Barnet R Nathan, 2001, Clinical
Laboratory Medicine

38

Rekomendasi interval hitung sel


diferential LCS dengan sitosentrifuge
Tipe sel

Dewasa

Neonatus

Limfosit

62 + 34

20 + 18

Monosit

36 + 20

72 + 22

Neutrofil

2+5

3+5

Histiosit

Jarang

5+4

Efendim

Jarang

Jarang

Eusinofil

Jarang

Jarang

Barnet R Nathan,, 2001, Clinical Laboratory Medicine

39

Neutrofilia

(pe Neutrofil) dapat juga terjadi pada


kondisi non infeksi a.l :
Reaksi pada perdarahan serebral
Injeksi suatu zat ke ruang subaraknoid (bhn
kontras, obat anti kanker)
Infark serebri
Tumor metastase kontak dgn LCS
Reaksi dari tindakan LP berulang

arnet R Nathan, 2001, Clinical


LaboratoryMedicine

40

WBC

300-500/L ( dominan limposit)dapat ditemukan pada :

Meningitis virus
Sifilis SSP(meningoensefalitis)
Infestasi parasit pd SSP
Meningitis bakteri ok jenis yg jarang (listeria )
Multiple sklerosis
Ensefalopati ok drug abuse
GBS
Sarkoidosis pd meningen
HIV
Meningitis fungi
Polyneuritis

medicine

Barnet R Nathan, 2001, clinical Laboratory

41

WBC dng > 40 % (monosit) terjadi pada

- meningitis bakteri kronik


- meningitis ok toksoplasma, amuba
- tumor otak yg ruptur
Sel malignan (limposit/histiosit) dapat ditemukan pada tumor
primer atau metastase
Peningkatan sel plasma dapat terjadi pada
- infeksi virus akut
- MS
- Sarkoidosis
- meningoensefalitis sifilis
- meningitis tuberkulosa
- Infeksi parasit pd SSP
- GBS
Medicine

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory

42

Makrofag

sel dapat ditemukan pada meningitis TB &

virus
Eosinofil dapat ditemukan pada
- infeksi parasit
- infeksi jamur
- infeksi riketsia
- sarkoidosis

Barnet R Nathan, 2001, Clinical laboratory


Medicine

43

Cara Pemeriksaan Hitung jenis sel (diff


count)
LCS

disentrifugasi kec.2000 rpm selama 10 mnt


Supernatan dibuang, sedimen dibuat hapusan
Pewarnaan wright/ biru metilin
Hitung 100 sel(lekosit) dan hasilnya dalam %
PMN = X % , MN = (100- x ) %

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory


Medicine

44

Pemeriksaan glukosa
Yang

perlu diperhatikan :
- pemeriksaan segera dilakukan ( LCS segar)
- penderita dalam kondisi puasa ( 3 jam post prandial)
- sebaiknya dikerjakan pemeriksaan glukosa darah untuk
pembanding
Faktor- faktor yang mempengaruhi kadar glukosa LCS
- kadar glukosa darah
- permiabilitas kapiler dan epitel pleksus koroideus serta
ependim ventrikel
- derajat glikolisis
Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory
medicine

45

Interpretasi klinik pemeriksaan


glukosa
LCS
Penurunan kadar glukosa dpt terjadi pada
- meningitis bakteri akut
- meningitis TB, jamur dan amuba
- hipoglikemi sistemik
- perdarahan subaraknoid

Kadar glukosa CSS jarang menurun pd:


- tumor otak
- meningitis sifilis akut
-meningitis non bakteri

Peningkatan glukosa terjadi pada Hiperglikemia (DM)


peningkatan glukosa selalu berhubungan dengan kadar glukosa
plasma

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

46

Pemeriksaan protein
Pemeriksaan

sec. kualitatif & kuantitatif


Pada keadaan patologik fraksi protein yg meningkat
globulin shg tes kualitatif berdasarkan kadar
globulin
Normal : 15 - 45 mg
peningkatan ringan
: 47-75 mg
sedang
: 75-100 mg
berat
: 100-500 mg
sangat berat
: 500-3600 mg

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory


Medicine

47

Keadaan yang menyebabkan


protein meningkat

Kerusakan

BBB
Resorpsi LCS menurun
Obstruksi aliran LCS
Sintesa Immunoglobulin yang
meningkat

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory


Medicine

48

Interpretasi klinik pemeriksaan


protein
Peningkatan

protein LCS dpt terjadi pada

1. LP traumatik
2. BBB yang meningkat

Araknoiditis
Meningitis bakteri dgn gram +
tuberkulosis 50-300 mg /dl dgn mixed
selular
jamur ( 50-300 mg/dl)
virus
(<200 mg/dl)
SAH
Gg metabolik
Keracunan obat
3

Gangguan sirkulasi
Obstruksi mekanik (tumor, abses, Herniasi diskus)
Medicine

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory

49

4. Peningkatan sintesa immunoglobulin


Neurosiphilis, Multiple Sklerosis
5. Peningkatan sintesa immunoglobulin dan gg.
BBB
GBS, Colagen vascular ds (lupus, periartritis)

medicine

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory

50

Penurunan

protein dapat terjadi :


Kebocoran LCS ok trauma
Pengambilan LCS dalam jumlah banyak
TIK
Hipertiroid
Anak-anak 6 bln-2 thn

Barnet R Nathan, 2001, Clinical


Laboratory Medicine

51

Cara Pemeriksaan Protein


(Kualitatif)
Tes

berdasarkan peningkatan kadar globulin


Tes Busa
N : LCS bila dikocok busa (+) kmd menghilang 1-2 mnt stlh di
tenangkan
Protein meningkat busa menghilang > 5mnt
Tes

Nonne Pandy / Nonne- Apelt / Rose Jones


- globulin mengendap dlm lar.
Jenuh Amonium sulfat (NH4)2
SO4
- prosedur kerja :
masukkan 0,5 cc LCS + 1 cc lar. (NH4)2 SO4
tunggu 3 menit terbentuk 2 lapisan perhatikan cincin
putih pd perbatasan

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

52

Interpretasi

Nonne:
(-) : tdk terbentuk cincin putih
+ : cincin putih (+) sangat tipis hanya dpt dilihat dgn LB
hitam
++ : cincin tampak agak jelas, bila dikocok cairan opalesen
+++
: cincin tampak jelas, dikocok cairan keruh
++++ : cincin sangat jelas, bila dikocok cairan sangat keruh

Barnet R Nathan, 2001, clinical laboratory


medicine

53

Tes

Pandy
- untuk mengetahui kenaikan kadar globulin & albumin
- protein akan mengendap dlm lar. Phenol jenuh dlm air
- prosedur kerja : masukkan 1cc lar. Pandy +1cc LCS
- interpretasi :
(-) : kekeruhan( )
(+) : opalesen (50-100 mg %)
(++)
: keruh (100-300 mg %)
(+++)
: sangat keruh (300-500 mg %)
(++++) : keruh spt susu (>500 mg%)

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory


Medicine

54

Kadar Albumin & Imunoglobulin G (IgG)


Ig

G & Albumin normal (+) dlm LCS yg berasal dari


serum
Sehingga pe Albumin & Ig G menandakan adanya kerusakan
dari blood brain barrier
Albumin index =
Alb CSF (mg/dL)
Alb serum g/dL
Interpretasi : < 9
BBB intak
9-14
Rusak ringan
14-30
Kerusakan moderat
30-100
Rusak berat
Ig G index =
IgG CSF (mg/dl)
Alb CSF (mg/dL)
IgG ser(mg/dL)
Alb CSF (mg/dL)
Normal : index < 0,60
MS : index > 0,77

IgG LCS X serum albumin


Albumin LCS X serum Ig G

Barnet R Nathan, 2001, clinical Laboratory Medicine

55

Peningkatan

Albumin ~ Peningkatan total protein

- M. bakteri
- GBS
- neoplasma malignan SSP
- penyakit infeksi lain
Peningkatan Ig G dgn Albumin normal
- MS
- Subakut sklerosing panencephalitis
- neurosifilis
- infeksi SSP kronik
Barnet R Nathan, 2001, Clinical
laboratory Medicine

56

Peningkatan

albumin index dpt terjadi pd


- ggn sirkulasi
- ggn blood brain barrier
- DM
- SLE pd SSP
- polineuropati
- servikal spondilosis

Laboratory Medicine

Barnet R Nathan, 2001, Clinical

57

Protein elektroforesis, oligoklonal bands

Untuk mendeteksi oligoklonal bands menggunakan agarose gel


elektroferesis

Elektroforesis dapat digunakan untuk


mendeteksi (evaluasi)

- infeksi virus & bakteri

- tumor SSP
- diagnosis MS

Oligoklonal band :Imunoglobulin abnormal , gel tajam

sering ditemukan pada pasien dgn ggn sistem imun termasuk


HIV
Peningkatan gamma globulin & oligoklonal band
- MS
- burkit limfoma
- neurosifilis
- subakut sklerosing panensefalitis
- GBS
- meningitis bakteri & virus
- AIDS
Barnet R nathan, 2001, Clinical Laboratory
Medicine

58

Connie R mahon, 2006, Diagnostic


Microbiology

59

Pemeriksaan klorida
Kadar

pd LCS dipengaruhi oleh kadar dlm darah


Pemeriksaan ini sangat bermanfaat sbg penunjang
dx. Meningitis
- M. Akut kadar Cl (< 680 mg %)
- M. TB kadar Cl (< 600 mg %)
Kadar Cl normal ditemukan pada :
-peradangan setempat
-non bakteri
-poliomielitis
-neurolues
-tumor otak
Laboratory Medicine

Barnet R Nathan, 2001, Clinical

60

Pemeriksaan Glutamin
Glutamin

disintesa dari amonia & keto glutarat


Glutamin (+) menandakan adanya suatu
mekanisme untuk menyingkirkan amonia
( produk sisa metabolik yg toksik)
Peningkatan glutamin pada :
Hepatik ensefalopati
Sindrom Reyes
Kadar > 35mg/dl dapat menimbulkan ggn
kesadaran

Barnet R Nathan, 2006, Clinical Laboratory


Medicine

61

Pemeriksaan Asam laktat


Asam

laktat bersumber dari metabolisme anaerob SSP


Kerusakan jaringan pd SSP ggn oksigenasi
pe asam laktat
Peningkatan asam laktat dapat terjadi pd
- M. bakteri
- Tumor/abses
- infark/iskemik
- trauma serebri prognose jelek
- kejang

Bernard J Henry, 2006, Clinical Diagnosis and Management by


Laboratory Method

62

Pemeriksaan LDH
(Laktat dehidrogenase isoenzym)
LDH

berasal dari
- difusi mll blood brain barrier(BBB)
- aktifitas sel ( lekosit, bakteri, tumor)
Pe LDH akibat dari kerusakan BBB
ditemukan pada
- M.bakteri
- M. virus selalu diikuti ol. Ensefalitis prognose
jelek
- masif cerebrovaskular accident
- leukemia/limfoma
- metastatik Ca
Microbiology

Connie R Mahon, 2006, Diagnostic

63

Petanda tumor pada CSS


Jenis PX

Diagnosis

Nilai normal

AFP
(alfa fetoprotein)

Disgerminoma,
meningeal Ca

< 1,5 mg/mL

Beta glucuronidase

-Meningeal
adenokarsinoma
-myeloblastik
leukemia akut

< 49 mU/L

Carcinoembryonik
Ag (CEA)

Meningeal
carcinomatosis

<0,6 mg/ml

HCG

Membedakan
<0,21U/L
disgerminoma/m.cars
inoma

< 70 mU/L

64

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

Pemeriksaan Bakteriologi
Pengecatan

gram , TTH, Zeihl Neelsen dilanjutkan


dgn Kultur LCS
Pemeriksaan Ag spesifik untuk bakteri
Ag sesuai tipe kuman
-CIE (counterimune elektoforesis)
- latex aglutination (lebih sensitif dr CIE)
Limulus lysate :
untuk mendeteksi endotoksin bakteri dgn
menggunakan lisat dr kepiting endotoksin (+)
akan membentuk gel
terutama un. Bakteri gram (-)
(100 % sensitif)
Laboratory Medicine

Barnet R Nathan, 2001, Clinical

65

PCR (polimerase chain reaction/ DNA amplification)


Sangat

sensitif dan spesifik untk mendeteksi DNA dari


bakteri ,kuman TB dan virus
Pemeriksan mendapatkan hasil dlm waktu singkat
Mendeteksi antibodi , genom mikroba dan toksin spesifik
Memerlukan jumlah LCS jauh lebih sedikit dibandingkan
kultur

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory


Medicine

66

Pemeriksaan Jamur
India

Ink stain
- untuk membedakan jamur cryptococcus den sel
mononuklear
- jamur tampak berhalo
- sensitifitas 50-70 %
Cryptococcal Antigen assay (CRAG)
- lebih sensitif dari India Ink stain , namun lebih lama
- mendeteksi titer thd Ag cryptococcus
- titer 1: 8 ( suspected case)
- AIDS (titer 1:1024 s/d 1:10.000)
Bernard J Henry, 2006, Clinical Diagnosis and Management by
Laboratory Method

67

Pemeriksaan serologi sifilis


Tes

serologi
- non spesifik (VDRL)
- spesifik treponema antibodi ( TPHA, FT-ABS)
Tes VDRL pd LCS dikerjakan bila VDRL serum (+)
VDRL tidak digunakan untuk follow up terapi
False (+) akut : - infeksi akut bakteri & virus
False (+) kronik : SLE, tiroiditis, hemolitik anemia

Connie R Mahon, 2006, Diagnostic Microbiology

68

69

www.enikarmila.blogspot.com

70

DAFTAR PUSTAKA

Bernard J Henry,
2006, Clinical Diagnosis and
Management by Laboratory Method 28th edition ,
Chapter 19 page.403-415.
Barnet R. Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine
LWW. Chapter 26, page 511-529.
Connei R Mahon, 2006, Texbook of Diagnostic
Microbiology,third edition, chapter 35,page 980-994.
David L felten, 2010, Netters Atlas of Neuroscience
2nd Edition, Canada
Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural Science,
fourth Edtion. Mc Graw Hill, page 1288-1300.
Raymond Adam, 1998, Principle of neurology, sixth
Edition, chapter 2, page 12-17.

TERIMA KASIH

72

Koreksi WBC =
WBC obs WBC added
WBC added =
WC bld x RBC csf
RBC bld

73

74

75

76

77

Serologi

& mikrobiologi(normal CSS)


VDRL
: negatif
Bakteri
: tidak ada
Virus
: tidak ada
Indeks antibodi
: >1,5 (proses
inflammasi kronik)
< 0,4 (mungkin bukan
proses
inflamasi
akut)

78

Cara Pemeriksaan Mikroskopik


Pemeriksaan dilakukan segera (,30 menit)ok

Dpt menimbulkan sitolisis


Sel mengendap shg sulit untuk mendapat LCS
homogen
Sel terperangkap dlm pelikel
Sel mengalami perubahan bentuk

Alat & reagen


1 pipet pengencer thoma
2 reagen : turk rosenthal
3 kamar hitung : Fuchs- rosenthal
Improveed Neubauer

79

Prosedur

kerja
LCS dikocok homogen
Hisap reagen kmd hisap LCS pengenceran 10/9X
kocok slm 3mnt tegak lurus sumbu pipet
tiga tetes pertama dibuang ok tdi ikut pengenceran
teteskan dalam kamar hitung biarkan 5 mnt
hitung sel
rumus : 1/3 N sel /mm3 (FR)
5/4 N sel/mm3 (IN)

80

Collooidal Gold Reaction

Berdasarkan

tes presipitasi suspensi dgn gold coloidal


pada 10 serial pengenceran (delution)
1:0 sampai 1:5.120
Interpretasi :

0
1
2
3
4
5

:
:
:
:
:
:

tdk ada perub.warna


perub.sdkt (merah gelap)
Lilac
Biru
Biru +presipitasi
jernih + komplit presipitasi

Presipitasi

tgt jml globulin dan albumin


81

Interpretasi

:
Normal : tidak ada perubahan warna
kurva : datar (0000000000)
Abnormal kurva
I : presipitasi maksimal tjd pada tabung pertama
mis. 5555443210
II : presipitasi maksimal pada tabung tengah
mis. 0123454320
III : presipitasi maksimal pada tabung dgn
pengenceran terakhir
mis. 0000112345

82

Interpretasi

kurva coloidal gold


I
: pe gamma globulin pada Neurosifilis, MS,
Subacute panensefalitis
II : pe gamma globulin
III : pe protein (albumin> globulin)
(kurva meningitis)
dapat terjadi pada: m.purulen akut, blok spinal ,
perdrhan subaraknoid

83

Cara Pemerikssaan Protein


(total protein/kuantitatif)
Prosedur

kerja :
masukkan 1-2 cc LCS +0,8 distiled water+ 2cc
SSA 5 %
biarkan tegak selama 5 mnt
baca dgn kalorimeter thd standar susp. Protein
yg telah diketahui
Bila kadar prot tinggi dilakukan pengenceran
Perhitungan:
mm standar/mm (unknown)x 50 = . Mg
prot/100cc Lcs

84

Cara Pemeriksaan Glukosa


Prosedur

kerja:
2cc LCS segar + 1 tts formaldehyde 10 %
simpan dlm refrigerator
lima tabung kecil,masing-masing disi lar. Benedict 1cc
panaskan 5 mnt lihat reduksi
Interpretasi:

kelima tabung (+) : 50 mg%


tqb. 2-5 (+) :40-50 mg %
tab 3-5 (+) :30-40 mg %
tab 4-5 (+) : 20-30 mg %
tab 5 (+)
: 10-20 mg %
(-) : 0-10 mg %

85

Pneumoensefalografi &
Ventrikulografi
Udara

dimasukkan ke dalam r.subaraknoid dan ke dlm


susunan ventrikel melalui pungsi
Pneumoensefalografi : kontraindikasi pd TIK
Teknik Pneumoensefalografi:
- LP kmd px duduk, kepala sdkt fleksi masukkan
udara ke
r.subaraknoid
- buat foto kepala(AP/Lat)
- bila ternyata ventrikel terisi udara biarkan LCS
menetes keluar
- setiap 10 cc LCS masukkan 10 cc udara, seluruhnya
20-30 cc
- bila ternyata vent udara (-) kepala diubah
fleksi/ekstensi masukkan
udara 10 cc buat foto
86

Ventrikulografi
dikerjakan untuk mendeteksi tumor intrakranial
Teknik :
buat sepasang lubang di daerah parietooksipital
masukkan jarum sampai di kornu oksipital vent lat ki/ka
masukkan 10 cc udara mll vent kanan LCS menetes
kmd masukkan 10 cc udara pd vent kiri
seluruhnya 20-30 cc udara
Penilaian :
selalu tampak ventrikel terisi udara & likuor
udara disebelah atas,likuor bag. Bawah
proyeksi AP kupu-kupu
proyeksi PA burung terbang
proyeksi horizontal tampakgaris horisontal
proyeksi lat DS/SD tampak ventrikel
87

88

89

90

91

Tes Queckenstedt

www.healthcenter.com

92

Pungsi ventrikel

www.healthcenter.com
93

Pungsi suboksipital

www.healthcenter.com

94

Neuroscience

David L Falten, 2010, Netters Atlas of

95

96

Suboccipital Punksi
Masukkan

jarum kedalam cisterna


magna dgn menusukkan jarum di
antara C 1 & os occipital
Kita lakukan pada mielography
dgn menggunakan cairan kontras
yang lebih berat.

arnet R Nathan, Clinical


LaboratoryMedicin

97

Ventricular Punksi
Sangat

jarang, tapi dapat diindikasikan


pada px dgn herniasi otak. Dilakukan di
OK. Lubang dibentuk dgn membor
calvaria & jarum langsung dimasukkan
ke dalam ventricle.
Prosedur pengumpulan CSF seperti
pada prosedure pemasangan VP Shunt.

Raymond Adam, 1998, Principles of


Neurology

98

Indikasi Lumbal Punksi:

Untuk mengetahui tekanan dan


mengambil sampel untuk pemeriksan
sel, kimia dan bakteriologi
Untuk membantu pengobatan melalui
spinal, pemberian antibiotika, anti
tumor dan spinal anastesi
Untuk membantu diagnosa dengan
penyuntikan udara pada
pneumoencephalografi, dan zat
kontras pada myelografi
Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural
Science

99

Kontra Indikasi Lumbal


Punski:
Adanya

peninggian tekanan intra


kranial dengan tanda-tanda nyeri
kepala, muntah dan papil edema
Penyakit ggn faal hemostatik yang
berat
Ada infeksi lokal pada tempat Lumbal
Punksi

Eric R Kandel, 2006, Principle of Neural


Science

100

Teknik Lumbal Punksi:

Pasien pada pinggir tempat tidur,


dalam posisi lateral decubitus leher,
punggung, pinggul dan tumit lemas.
Pungsi pada celah kolumna vetebralis
setinggi L 3-4 (crista iliaca). tidak
berhasil dicoba ke atas atau ke bawah.
Pada bayi dan anak setinggi
intervertebrale L4-5
Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural
Science

101

Bersihkan

dengan yodium dan


alkohol daerah yang akan dipungsi,
anasthesi lokal lidocain HCL
Sarung tangan, jarum steril
lakukan punksi, masukkan jarum
tegak lurus arah umbilikus
Bila telah menembus jaringan
meningen penusukan dihentikan.
Eric R Kandel, 2006, Principles of
Neural Science

102

Bila diperlukan dapat dilakukan


pemeriksaan tekanan dengan
manometer (test Queckenstedt)
Kemudian ambil sampel untuk
pemeriksaan jumlah dan jenis sel,
kadar gula, protein, kultur bakteri
dan sebagainya.

Eric R Kandel, 2006, Principle of


Neural Science

103

DOMAIN

Infectius

DISORDER

USEFUL CSF STUDIES

EXPECTED RESULT

COMMENT

Meningitis purulent

Pr,gl,cell cts,gs,cx,op

pr, gl,CSF PMNs,+gs and cx,


+bacterial ag's, op, LA

+cryptococcal ag and india ink in


cryptococcal meningitis

Meningitis Aseptic

pr,gl,cell cts

pr,nl gl,CSF WBC (10-1000


mononuc cell/mm3)

PMNs possible in early aseptic


meningitis

Encephalitis

pr,gl,cell cts, gs,cx

midly pr (50-100 mg/dL),ng


gl,CSF WBC 50-100/mm3
(monocount)

Herpes simplex
encephalitis,Rabies

HIV Encephalopaty

pr,,gl,cell cts,

middly pr, nl gl, nl or few WBC

Neurospyhilis (acute) VDRL,pr,gl,

pr, (>45 mg/dL), WBC 5-500


mononucl/mm3)+VDRL

CSF parameters my be normal

Tuberculosa
meningitis

pr,gl,cell cts,op,acid fast


stain,cx

pr,(100-200mg/dL)gl (<45
mg/dL), WBC (25-100
mononuc/mm3),op

my be spinal block; stain and


culture require large amnt of
CSF

Abscess

not recommended

Creutsfeldt-Jacob

pr,gl,cell cts

normal

Cysticercosis

pr,gl,cell cts,op

pr, gl, WBC


(mixw/eusinophilia,op

CSF eosinophils constitute 2070%

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

104

DOMAIN

Cerebro vascular

DISORDER

USEFUL CSF STUDIES

EXPECTED RESULT

Pr,cell cts

middly pr, WBC

not routine performed; LDH, AST and CK-BB in cortical CVA

pr,gl,cell cts,color

pr, gl,RBC, WBC,xanto

pr can be normal or significant ,gl can be normal or slightly

cell cts,op

RBC, op

Alzheimer's ds

pr,gl,cell cts,

normal parameter

Huntington's ds

pr,gl,cell cts,

normal

abnormal CSF helps r/o Huntington's ds

Wilson's ds

pr,gl,cell cts,

normal

abnormal CSF helps r/o Wilson's ds

pr,gl,cell cts,cyt,op

pr (24-1200 mg/dL), gl, WBC (PMN),+ Cyt, op

Craniopharyngioma

cell cts

WBC (mononuc)

A cause of cronic chemical meningitis

hepatic encephalopaty

pr,color

pr,(posible xanto)

not routine performed

uremic encephalopaty

pr,cell cts,urea

middly pr, WBC, urea

not routine performed

pr, gl,cell cts, OCB, MBP,IgG index

pr,midly WBC,nl gl+OCB,+MBP IgG index

Diagnosis high vol LP,op

gait and mental status improvement after LP, nl op

pr,cell cts,op

pr, nl cell cts, op (250-600 mm H2O

pr,cell cts,op

nl pr, mild WBC

pr, gl,cell cts, OCB

mild pr(45 to 60 mg/dL), 50% with mild WBC (mononuc)


+OCB

Stroke

Subarachnoid hemoragic

venous trombosis

meningeal carsinoma

Demyeliniting

Multiple sclerosis

Other disorder

normal Pressure
hydrocephalus

COMMENT

WBC may be if 2 to septic trmbosis


abnormal CSF helps r/o AD

Large volume of CSF and multiple LP's increase cyt yield

abnormal CSF in 90% of cases; pr, and cell cts nl 2/3

high volume LP (40-50cc of CSF)

CSF removal may be therapetic in some cases

Pseudotumor cerebri
Generalized seizure

post ictal

+OCB increase risk of MS

optic neuritis

pr, gl,cell cts

mild pr(50 to 200 mg/dL), nl gl, mild CSF WBC (mononuc) CSF WBC with time

Poliomyelitis
Spinal cord tumor

pr, gl,cell cts, cyt

may be pr, nl gl, WBC (mononuc), + cyt

pr, gl,cell cts

pr(90 to 150 mg/dL), nl gl, nl cell cts

Froin's syndrome

care must taken not to induce tetany. Normal cell cts differentiate
from meningitis

Tetanus

Barnet R nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

105

DOMAIN

Motor neuron

DISORDER

USEFUL CSF STUDIES

EXPECTED RESULT

COMMENT

pr, cell cts

mild pr and cell cts

non diagnostic

pr, cell cts

pr, nl cell cts

pr peak between 1 and3 wks.


Cell cts > 5mshould promt
search for another cause

pr, cell cts

mild pr (50-60 mg/dL), nl cell


cts

ALS

GBS

brachial
plexopathy

not routine performed

myopathy or
myositis

pr,gl,cell cts

mildly pr, nl gl, cell cts ussualy ussualy secondary to


<100 / mm
varicella-zooster

pr,cell cts, abs

mildly pr, midly WBC (8-20 Anti-Yo in ovarian, uterine, or


cell/mm3) +anti -YO or anti Hu breast CA, anti-Hu seen in
ab
lung CA

pr, gl,cell cts

pr (50 to 400 mg /dL), nl cell


cts, gl

cerebellitis

paraneoplastic
cerebelar ds

Neuropathy

Diabetic

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

106

107