Anda di halaman 1dari 104

4.

SPO Pengawasan Mutu Keselamatan Pasien dan Keluarga

PROSEDUR
TETAP
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PENGAWASAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN


PASIEN
No Dokumen :
No Revisi :
Halaman
PMKP/1/3/001
1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan
2 01 2013
Direktur RSUD
PALABUHANRATU
Suatu kegiatan di dalam melakukan pengawasan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dilakukan secara observasi langsung dan melalui
analisis laporan yang diberikan oleh tim mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit.
Sebagai acuan di dalam suatu kegiatan melakukan pengawasan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan secara observasi langsung dan
melalui analisis laporan yang diberikan oleh tim mutu keselamatan pasien
dan keluarga rumah sakit.
SK Direktur no tentang Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

PROSEDUR

1. Ketua tim mutu membuat program Peningkatan mutu dan keselamatan


pasien .
2. Ketua tim mutu selalu melihat dan komitmen atas program yang sudah
disetujui.
3. Ketua tim mutu selalu mengingatkan kepada tim auditor di dalam
pengawasan mutu keselamatan pasien dan keluarga.
4. Ketua tim mutu selalu meminta hasil dari survei atau audit yang telah
dilakukan di dalam kegiatan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien .
5. Ketua tim mutu selalu melakukan analisis hasil laporan dari tim audit
sebagai bahan tindak lanjut perbaikan.
6. Ketua tim mutu membuat laporan hasil kegiatan kepada direktur.

UNIT TERKAIT

Seluruh unit dari instalasi di PPK BLUD RSUD PALABUHANRATU

5. Laporan Hasil Mutu Pelayanan


a. SPO Tentang Persiapan Audit Internal

PERSIAPAN AUDIT INTERNAL


No Dokumen :

No Revisi :

Halaman

PMKP/1/2/001
PROSEDUR

Tanggal Terbit :

TETAP

2 01 2013

1/4
Ditetapkan
Direktur RSUD

PALABUHANRATU
PENGERTIAN Suatu kegiatan di dalam menyiapkan audit internal yang akan dilakukan oleh
TUJUAN

auditor.
Sebagai acuan di dalam menyiapkan audit internal yang akan dilakukan oleh

KEBIJAKAN

auditor.
SK Direktur no... tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR

1.
2.

Ketua manajemen mutu menginformasikan tentang jadwal audit


yang sudah disepakati kepada auditee.
Ketua manajemen mutu

menyiapkan dan mendistribusikan

salinan dokumen terbaru dari manual mutu, prosedur, laporan audit


sebelumnya dan dokumen lain yang terkait termasuk memastikan bahwa tim
3.

auditor telah memiliki salinan prosedur dan standar kerja audit internal.
Ketua manajemen mutu bersama dengan Ketua Tim Auditor
melaksanakan rapat dengan tim auditor untuk pembagian tugas audit,
distribusi dokumen dan salinan format yang digunakan dalam mengaudit
serta penugasan yang sifatnya khusus, misalnya audit yang lebih

4.

komprehensif pada area yang sering terjadi ketidaksesuaian.


Masing-masing auditor menyusun rencana jadwal kerja yang
lebih rinci yang mencakup tujuan/ lingkup proses dan fungsi yang diaudit
serta prakiraan waktu yang dibutuhkan untuk masing-masing proses/ fungsi.
Ketua tim auditor memastikan bahwa seluruh rencana jadwal kerja telah
mencakup seluruh aspek hal yang akan di audit.

PERSIAPAN AUDIT INTERNAL


No Dokumen :
No Revisi :
5.

Halaman

PMKP/1/2/001
2/4
Tinjauan dokumen menetapkan kesesuaian sistem dengan kriteria
audit. Kriteria audit bervariasi bergantung kepada tujuan pelaksanaan audit
internal yaitu pemenuhan persyaratan standar yang sudah ditentukan, upaya
peningkatan/ pengembangan efisiensi sistem, tindak lanjut atas keluhan

pelanggan atau audit sebelumnya atau audit lembaga sertifikasi.


6.
Tinjauan audit lebih difokuskan pada pemenuhan prosedur dan
manual mutu terhadap persyaratan standar yang sudah ditentukan,
pemenuhan siklus PDCA dan kesesuaian dengan prosedur, Pengendalian
Dokumen dan Rekaman.
7.
Kriteria audit mencakup upaya peningkatan/ pengembangan
efisiensi sistem, tindak lanjut atas keluhan pelanggan atau audit sebelumnya
atau audit lembaga sertifikasi maka tinjauan dokumen lebih difokuskan
kepada evaluasi apakah dokumen dapat membantu personil dalam
pelaksanaan pelayanan secara lebih efisien.
8.
Tinjauan dokumen yang dilaksanakan memberikan informasi
9.

pendukung dalam menyusun daftar periksa yang lebih cermat.


Daftar Periksa terdiri dari :
a. Identifikasi topik/ masalah yang harus diinvestigasi secara jelas;
b. Tetapkan persyaratan atau acuan yang harus dipenuhi;
c. Daftar Periksa harus mengakomodasikan kebijakan atau peraturan yang
dinyatakan secara verbal atau melalui Nota Dinas oleh Direktur PPK
BLUD RSU PALABUHAN RATU
d. Alokasikan prakiraan waktu yang diperlukan untuk masing-masing/
kelompok pokok permasalahan

PERSIAPAN AUDIT INTERNAL

No Dokumen :

No Revisi :

Halaman

PMKP/1/2/001

3/ 4

ARSADA
e. Tetapkan urutan hal periksa secara sistematis sehingga memudahkan
akses terhadap rekaman/ dokumen dan alur proses/ lokasi
f. Seluruh kolom format FM.MR.02.01.01 hendaknya diisi secara
komprehensif baik pada saat investigasi timbul temuan atau tidak.
Daftar Periksa yang telah terisi merupakan rekaman fakta & observasi
yang merupakan gambaran keseluruhan hasil investigasi audit
g. Dalam hal terjadi temuan, seluruh identifikasi obyek temuan harus
dinyatakan secara jelas sebelum dikonfirmasikan kepada auditee
10.

Pada prinsipnya Daftar Periksa harus dapat menguraikan:


a.

Apa yang harus dilihat,

b.

Apa yang harus dicari,

c.

Dengan siapa harus berbicara,

d.

Apa yang harus ditanya.

11. Pada tahun pertama penerapan sistem, daftar periksa berkonsentrasi terutama
untuk menetapkan tingkat pemenuhan terhadap sasaran mutu dan
implementasi prosedur/ langkah yang diuraikan dalam dokumen.
12.

Selanjutnya Daftar Periksa lebih difokuskan kepada dokumen


atau rekaman proses yang merupakan titik kunci dari suatu rangkaian
kegiatan termasuk pendelegasian wewenang dalam hal penanggung jawab
kegiatan berhalangan dan pengaturan pelayanan di waktu padat atau pada
saat istirahat atau hal lain yang dianggap dapat meningkatkan efisiensi dan
efektivitas pelayanan.

13.

Lembar rekaman Daftar Periksa disimpan sebagai bagian dari


rekaman pelaksanaan audit internal.

PERSIAPAN AUDIT INTERNAL


No Dokumen :
No Revisi :
PMKP/1/2/001
ARSADA
UNIT
TERKAIT

Seluruh unit dari instalasi di RSUD PALABUHANRATU

Halaman
4/4

b. SPO Pelaksanaan Audit Internal


PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL
No Dokumen :
No Revisi :
Halaman

ARSADA

PMKP/1/2/002
Tanggal Terbit :

PROSEDUR

1/5
Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Suatu kegiatan di dalam pelaksanaa audit internal yang dilakukan oleh auditor
TUJUAN
Sebagai acuan di dalam pelaksanaa audit internal yang dilakukan oleh auditor
KEBIJAKAN
SK direktur no... tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PROSEDUR

1.

Ketua

Tim

Audit

bersama

dengan

ketua

Manajemen mutu Representatif mengadakan pertemuan pembukaan yang


dihadiri oleh Direktur RSKIA Kota Bandung dan perwakilan unit terkait
serta menjelaskan mengenai maksud dan tujuan audit, konfirmasi ruang
lingkup dan jadwal audit serta memastikan tersedianya personil yang
ditunjuk untuk mewakili unit yang diaudit.
2.

Rapat pembukaan dilaksanakan pada awal sesi


audit internal dan selanjutnya audit investigasi dilaksanakan di lokasi
operasional auditee.

3.

Ketua Tim Audit memimpin rapat pembukaan dan


berlangsung singkat (5-10 menit) termasuk di dalamnya mengkonfirmasi
waktu dan tempat rapat penutupan (terutama untuk audit internal yang
dilaksanakan

secara

bertahap).

Rapat

pembukaan

dilaksanakan

berdasarkan agenda rapat yang telah ditetapkan, pengisian daftar hadir


dan jika ada perubahan dari jadwal/program yang telah ditetapkan,
direkam pada format Laporan Audit Internal.
4.

Selama audit berlangsung, tim audit hendaknya


bertemu pada setiap jam istirahat untuk bertukar informasi, mengevaluasi
kemajuan audit dan semua permasalahan yang timbul saat audit.

PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL


No Dokumen :
No Revisi :
Halaman
PMKP/1/2/002
5.

2/5
Auditor harus melaksanakan audit investigasi

langsung dengan orang yang melaksanakan kegiatan yang diaudit, walaupun


personil tersebut sangat senior.
6.

Audit investigasi harus dilaksanakan berdasarkan


sampling yang mewakili tujuan, lingkup dan kegiatan yang akan diperiksa.
Banyaknya sampling bergantung kepada kecukupan bagi auditor untuk
menarik kesimpulan atas area yang diaudit.

7.

Teknik pencarian informasi dari auditee harus


menggunakan teknik wawancara yang memungkinkan auditee memberikan
informasi yang nyata dan representatif atas kegiatan yang dilakukan.

8.

Audit hendaknya berkonsentrasi memperhatikan


elemen di dalam proses yang harus dikendalikan agar memberikan output
yang disyaratkan, umumnya dapat dikategorikan pada metode, fasilitas,
orang, material dan lingkungan kerja.

9.

Informasi yang diperoleh dari auditee hendaknya


diverifikasi melalui cara berikut:
a.

Pengecekan rekaman,

b.

Menanyakan

orang

lain

dan

kegiatan

yang

membandingkan jawabannya,
c.

Pengamatan

atas

dilaksanakan,
d.

Melaksanakan sendiri sebagian dari


kegiatan,

e.

Simulasi kegiatan.

PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL


No Dokumen:
No Revisi :
Halaman

ARSADA

PMKP/1/2/002
10.

Auditor mengumpulkan dan merekam fakta selama


investigasi berlangsung pada Daftar Periksa yang merupakan alat bantu
untuk memfokuskan hal yang penting dan mengakomodasi pencatatan dari
observasi setiap masalah.
a. Catatan hendaknya sepadat mungkin dan mencakup hal berikut:
b. Nama dan posisi auditee
c. Identitas dan status revisi dokumen
d. Identitas dan nomor seri peralatan/ komponen
e. Ukuran sampling yang diperiksa
f. Lokasi
g. Waktu dan tempat kegiatan
h. Uraian kondisi sekeliling

11.

Bila audit investigasi menghasilkan temuan maka


auditor hendaknya meninjau bukti dan menentukan apa temuannya sebelum
menyajikan hasil investigasi audit secara formal.

12.

Buat konsep pernyataan ketidaksesuaian pada


kertas buram sampai diperoleh kemahiran yang cukup. Sirkulasikan kepada
tim audit jika mengharapkan komentar dari tim atau dibaca sendiri dengan
mengkondisikan sebagai Auditee. Jika kelihatannya sudah benar maka
tuangkan dalam PTKP (Permintaan Tindakan Koreksi dan Pencegahan)
sesuai format.

13.

Penanganan Tindakan Koreksi dan Pencegahan


dilaksanakan sesuai , Panduan Penanganan PTKP dan Panduan Penyusunan
dan Tindaklanjut Laporan Audit Internal.

PERSIAPAN AUDIT INTERNAL


No Dokumen :
No Revisi :
UNIT

PMKP/1/2/002
Seluruh unit dari instalasi di RSUD PALABUHANRATU

Halaman
4/4

TERKAIT

c. SPO Penanganan PTKP


PENANGANAN PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI dan
No Dokumen:

PENCEGAHAN (PTKP)
No Revisi :

PMKP/1/2/003
ARSADA
PROSEDUR

Tanggal Terbit :

Halaman
1/2

Ditetapkan

TETAP
PENGERTIAN

2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
Suatu kegiatan di dalam penanganan ketidak sesuaian dari hasil temuan yang di

TUJUAN

lakukan oleh auditor


Sebagai acuan di dalam penanganan ketidak sesuaian dari hasil temuan yang di

KEBIJAKAN
PROSEDUR

lakukan oleh auditor


SK Direktur no tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1.

Hasil temuan hendaknya Auditor menyusun konsep pernyataan


ketidaksesuaian pada kertas buram sampai diperoleh kemahiran yang cukup.
Sirkulasikan kepada tim audit jika mengharapkan komentar dari tim atau
dibaca sendiri dengan mengkondisikan sebagai Auditee. Jika sudah terlihat

benar maka tuangkan dalam PTKP sesuai format.


2.
Dalam mengisi format PTKP tetapkan sumber PTKP selanjutnya
3.

isi kolom bagian A yang merupakan identifikasi temuan audit.


Uraikan ketidaksesuaian pada kolom bagian

format

berdasarkan rekaman pada Daftar Periksa. Sumber utama informasi untuk


4.

pernyataan ketidaksesuaian adalah daftar periksa yang lengkap.


Pernyataan ketidaksesuaian harus memenuhi kriteria sebagai
berikut:
a. Persyaratan dan sifat ketidaksesuaiannya dinyatakan dengan tepat
b. Memberikan semua informasi yang diperlukan
c. Dapat dipahami oleh orang yang akan menerimanya
d. Terkait dengan proses dan bukan dengan kesalahan manusiawi
e. Padat tanpa mengorbankan ketepatan, kelengkapan dan kejelasan.

No Dokumen :

PENANGANAN PTKP
No Revisi :

Halaman

PMKP/1/2/003

2/ 2

ARSADA
5. Otorisasi pernyataan ketidaksesuaian antara auditor dan audite
6. Identifikasi akar permasalahan yang timbul dengan mengidentifikasi apakah
metode, fasilitas, orang, material atau lingkungan kerja yang perlu diperbaiki
dan cantumkan pada kolom Identifikasi Masalah pada format PTKP bagian
C sebelah kiri.
7. Sepakati target tanggal waktu penyelesaian tindakan koreksi dengan auditee
atau pemilik proses.
8. Dalam waktu yang disepakati Manajemen Representatif menunjuk auditor
untuk memverifikasi keefektifan tindakan koreksi yang telah dilakukan
sesuai panduan Penyusunan dan Tindaklanjut Laporan Audit Internal.
9. Dalam hal verifikasi tindakan koreksi terbukti efektif maka auditor mengisi
kolom D pada format PTKP dan menutup ketidaksesuaian dan permintaan
tindakan koreksi.
10. Ketua Manajemen Mutu memelihara seluruh lembar PTKP bersama dengan
Laporan Audit Internal
11. Ketua Manajemen Mutu merangkum dan memelihara rekaman seluruh
ketidaksesuaian pada forma Log Permintaan Tindakan Koreksi dan
UNIT

Pencegahan.
Sekuruh unit instalasi RSUD ARSADA JABAR

TERKAIT

d. SPO Penyusunan Tindak Lanjut Audit


PENYUSUNAN TINDAK LANJUT AUDIT

No Dokumen:

No Revisi :

Halaman

PMKP/1/2/004

ARSADA
PROSEDUR

Tanggal Terbit :

1/3

Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Suatu kegiatan dalam menyusun tindak lanjut audit yang sudah dilakukan oleh
TUJUAN

auditor.
Sebagai acuan dalam menyusun tindak lanjut audit yang sudah dilakukan oleh

KEBIJAKAN

auditor
SK direktur no tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR

1.

Ketua Tim Auditor menyusun Laporan Audit sebelum


pelaksanaan Rapat Penutupan sesuai format.

2.

Sebelum menyusun Laporan Audit Ketua Tim Auditor


melakukan koordinasi dengan tim audit untuk merangkum seluruh
informasi yang dikumpulkan selama audit investigasi berlangsung. Ketua
Tim Auditor harus merangkum seluruh bukti secara sistematis mulai dari
kebijakan secara umum sampai dengan kesimpulan evaluasi kinerja
masing-masing unit kerja.

3.

Dalam hal Audit Internal dilaksanakan untuk maksud yang


spesifik maka rangkuman informasi secara khusus menyimpulkan kinerja
suatu unit atau topik tertentu secara komprehensif sehingga Direktur
RSUD ARSADA JABAR Ketua Tim Auditor harus mencantumkan
identifikasi atas kegiatan audit internal yang dilakukan yang mencakup
nomor laporan, area kegiatan yang diaudit dan dokumen acuan yang
digunakan serta pelaksanaan tanggal audit, auditor yang terlibat dan
pengesahan laporan audit oleh Ketua Manajemen Mutu.
PENYUSUNAN TINDAK LANJUT AUDIT
No Dokumen:
No Revisi :
Halaman

4.

PMKP/1/2/004
2/ 3
Ketua Tim harus membuat gambaran secara umum atas objek
yang diaudit, tidak hanya mencakup ketidaksesuaian yang ditemukan
namun juga hal positif yang telah dilakukan atau kegiatan implementasi
yang telah efektif. Laporan Audit harus memuat pertimbangan yang
akurat dan seimbang terhadap hasil yang ditemukan selama audit.

5.

Selanjutnya Ketua Tim harus merangkum seluruh kegiatan audit


internal dan mencantumkan jumlah ketidaksesuaian yang ditemukan
selama audit termasuk secara khusus merangkum seluruh ketidaksesuaian
dan observasi yang ditemukan, identifikasi nomor PTKP, unit tempat
terjadinya ketidaksesuaian dan identifikasi masalah ketidaksesuaian
sesuai format Bagian C.

6.

Berdasarkan temuan ketidaksesuaian dan observasi yang timbul


Ketua Tim Audit mengevaluasi dan menganalisis trend temuan yang
terjadi.

7.

Laporan audit juga harus melampirkan agenda rapat pembukaan,


daftar hadir dan penyesuaian jadwal atau metode, jika ada serta
merefleksikan kenyataan & gambaran yang terjadi dalam rapat
penutupan.

8.

Secara singkat laporan audit internal hendaknya disusun


sedemikian sehingga mampu menampung semua informasi yang
diperlukan & ditulis secara lugas & mudah dimengerti.

9.

Dalam hal seluruh tanggal penyelesaian tindakan koreksi telah


disepakati maka laporan audit internal dapat disahkan oleh Ketua
Manajemen Mutu

PENYUSUNAN TINDAK LANJUT AUDIT


No Dokumen :
No Revisi :
Halaman

ARSADA
10.

PMKP/1/2/004
3/ 3
Laporan Audit terdiri atas dokumen yang digunakan selama audit
internal yang meliputi:
a. Jadwal Audit Internal
b. Agenda dan Daftar Hadir Rapat Pembukaan
c. Daftar Periksa Audit

11.

Lembar PTKP

12.

Agenda dan Daftar Hadir Rapat Penutupan

13.

Ketua Manajemen Mutu merangkum seluruh kegiatan audit


internal pada format Log Audit Internal dan memelihara dan
memperbaharui format

Log Permintaan Tindakan Koreksi dan

Pencegahan.
14.

Ketua Manajemen Mutu menindaklanjuti setiap pelaksanaan


tindakan koreksi yang telah disepakati dan memverifikasi tindakan
koreksi

UNIT

yang

telah

dilakukan

sesuai

Prosedur

Ketidaksesuaian dan Tindakan Koreksi.


Seluruh unit instalasi terkait di RSUD PALABUHANRATU

TERKAIT

6. PANDUAN KLINIK

Penanganan

PANDUAN PADA PASIEN GASTRO ENTERITIS AKUT ( GEA )


BAB I
PENGERTIAN
Gastro Enteritis Akut adalah suatu jenis peradangan yang terjadi pada saluran pencernaan,
terutama pada lambung dan usus kecil, dan mengakibatkan diare akut.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasien-pasien gastro enteritis akut di ruang anak RSUD ARSADA JABAR
BAB III
TATALAKSANA
B. Hari pertama
1.

Pasang infuse RL 35 gtt/menit ( satu jam pertama ) selanjutnya 20


gtt/menit

2.

Cefotaxime 2x350 mg / IV

3.

Metrodinazole 2x50 mg / IV

4.

Promuba 3x3/4 sdt

5.

Lacopen 3x3/4 sdt

C. Hari Kedua
1. Pasang infuse RL 35 gtt/menit ( satu jam pertama ) selanjutnya 20 gtt/menit

2. Cefotaxime 2x350 mg / IV
3. Metrodinazole 2x50 mg / IV
4. Promuba 3x3/4 sdt
5. Lacopen 3x3/4 sdt
D. Hari Ketiga
Pasien boleh pulang
E. Konseling Pasien Pulang
1. Perawat memberikan pendidikan kesehatan tentang cuci tangan ketika pasien akan pulang
2. Perawat memberikan pendidikan kesehatan tentang nutrisi
3. Perawat memberikan pendidikan kesehatan tentang penanganan diare di rumah
4. Perawat menjelaskan tentang waktu pemberian obat di rumah
5. Perawat memberitahu tentang waktu kontrol

BAB IV
DOKUMENTASI
1.

SPO tentang pemberian obat

2.

Leflet tentang cuci tangan

3.

Lefleat pemberian nutrisi di rumah

4.

Lefleat penanganan diare di rumah

1. SPO tentang Pemberian Obat

PEMBERIAN OBAT
ARSADA

PROSEDUR

No Dokumentasi :

No Revisi :

Halaman

MPO/6/2/2/001

1/3

Tanggal Terbit :

Ditetapkan

TETAP
14 03 2013
Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN Suatu kegiatan menyiapkan pasien untuk mendapatkan pengobatan yang aman
TUJUAN

dan memonitor efek dari pengobatan.


Sebagai acuan dalam menyiapkan pasien untuk mendapatkan pengobatan yang

KEBIJAKAN

aman dan memonitor efek dari pengobatan.


SK Direktur No.. tentang Manajemen dan Pemberian Obat

PROSEDUR

1. Berikan penjelasan kepada pasien untuk mengenai perbedaan karakteristik


dari pengobatan dengan tepat
2. Berikan informasi tentang nama generik dan merk dagang setiap obat
3. Berikan penjelasan tentang tujuan dan reaksi setiap obat
4. Berikan penjlasan kepada pasien tentang dosis, lokasi dan lama pemberian
setiap obat
5. Berikan penjelasan kepada pasien tentang penggunaan obat yang tepat
6. Evaluasi kemampuan pasien dalam melakukan pengobatan
7. Instruksikan pasien untuk mengikuti prosedur sebelum pengobatan dengan
tepat
8. Berikan penjelasan tentang apa yang harus dilkukan jika dosis obat hilang
9. Berikan penjelasan kepada pasien tentang kriteria memilih obat pengganti,
dosis dan waktu dengan benar
10. Berikan penjelasan kepada pasien akibat yang akan terjadi jika
menghentikan pengobatan

PEMBERIAN OBAT
No Dokumen:

No Revisi :

Halaman

MPO/6/2/2/001

2/3

ARSADA
11. Berikan penjelasan kepada pasien tentang efek sampng yang mungkin ada
dari masing-masing obat.
12. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala jika dosis berlebihan atau
kurang
13. Berikan penjelasan tentang interaksi antara obat dan makanan yang
mungkin terjadi
14. Berikan penjelasan tentang bagaimana cara meyimpan obat dengan tepat
15.
16. Berikan penjelasan tentang perawatan alat bantu yang digunakan dalam
pemberian obat
17. Berikan penjelasan tentang cara membuang jarum dan spuit dengan benar
di rumah
18. Peringatkan pasien tentang bahaya menggunakan obat kadaluarsa
19. Peringatkan kepada pasien untuk tidak memberikan obat yang diresepkan
kepada orang lain
20. Berikan informasi tentang penggantian obat
21. Berikan pengatan terhadap informasi yang diberikan anggota tim kesehatan
lain
22. Libatkan keluarga atau orang terdekat

PEMBERIAN OBAT

ARSADA

No Dokumen :

No Revisi :

Halaman

MPO/6/2/2/001

3/ 3

UNIT
TERKAIT

1.
2.
3.
4.

Instalasi Rawat Inap


Instalasi Rawat Jalan
ICU
UGD

Instalasi Farmasi

7. PANDUAN CLINICAL PATHWAY

PANDUAN CLINICAL PATHWAY


BAB I
PENGERTIAN

Clinical pathways (CP) adalah suatu konsep perencenaan perawatan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis
dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu
tertentu selama dirumah sakit.
BAB II
RUANG LINGKUP
Profesi di SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,
ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang (instalasi gizi,
farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan sebagainya).
BAB III
TATALAKSANA
A. Persiapan
1. Sarana
a. Format medical pathway
b. Rekam medik ( format assesment dan pelaksanaan asuhan 1x24jam )
2. SDM
a. Kesiapan profesi dokter di dalam mengisi format clinical pathway
b. Kesiapan profesi perawat dan bidan dalam mengisi format clinical pathway
c. Kesiapan profesi gizi dan farmasi dalam mengisi format clinical pathway
3. Cara Mengisi format clinical pathway
B. Pelaksanaan
1. Petugas ( dokter, perawat/bidan,gizi dan farmasi )berkumpul untuk mendatangi/visite ke
2.

pasien
Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri, maksud dan tujuan pelaksanaan

3.
4.

visite
Dokter melakukan assesment dan melakukan pemeriksaan fisik
Dokter, perawat/bidan, gizi dan farmasi memasukan data subyektif ke dalam kolom

5.

subyektif
Dokter, perawat/bidan, gizi dan farmasi memasukan data obyektif ke dalam kolom data

6.

obyektif
Dokter,perawat/bidan, gizi dan farmasi melakukan / menyusun perencanaan asuhan
1x24 jam

7.

Perawat/bidan melaksanakan instruksi/kolaborasi dan perawatan mandiri yang

8.

dimasukan ke dalam kolom implementasi


Petugas gizi dan farmasi melaksanakan asuhan gizi dan farmasi yang dimasukan ke

9.

dalam kolom implementasi


Setelah 24jam dokter melakukan evaluasi dan dimasukan ke dalam kolom evaluasi dan

selanjutnya dokter dan tim memasukan kembali data hasil visite selanjutnya.
C. EVALUASI
Kepala ruangan/petugas keuangan melakukan rekapitulasi jumlah tindakan yang dilakukan,
obat yang diberikan, visite dokter dan jumlah pemeriksaan diagnosis yang dilakukan dan
jumlah hari rawat.

BAB IV
DOKUMENTASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Format Medical Pathway


Cara mengisi format clinical pathway
Format assesement dan pelasksanaan asuhan 1x24 jam.
SPO tentang komunikasi
SPO pemeriksaan fisik
SPO acuan diagnostik
SPO tentang permintaan obat ke farmasi
SPO tentang konsultasi ke dokter

1. Format Clinical Pathway


CLINICAL PATHWAYS
ASOSIASI RUMAH SAKIT DAERAH JAWA BARAT
..
2013
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Diagnosis Awal: .
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
R. Rawat
Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar:
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan
.
.
.
... hari ..
.

Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1
2
3
4
5
6
7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
..
..
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
..
..
Tindakan:

Obat obatan:


..
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Perawat

Dokter
Penanggung
Jawab Pasien
(DPJP):

..
..
......
..
..

Diagnosis Akhir:
Utama

Penyerta

Komplikasi

.............................
Verifikator:

Kode ICD 10
..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM

..
..
..
..
..
..
..
..

.
.
.
.
.
.
.
.

2. Cara mengisi format Clinical Pathway


NO
1.
2.
3.
4.

PENJELASAN
Lambang atau Logo rumah sakit
Nama SMF atau departemen yang membuat
Nama Rumah sakit
Nama judul/Topik penyakit

KETERANGAN
Dapat dicantumkan juga kode rumah sakit
Dapat juga di diagnosis kerja saat masuk, contoh:
1. Observasi febris
2. Observasi kejang dsb
Ditulis oleh SMF terkait.
1.

5.

Tahun pembuatan

Bila perlu dapat ditulis nomer dan revisi, diisi oleh


SMF terkait

6.

Nama pasien: Sesuai dengan yang ditulis pada rekam medic

Diisi oleh perawat dinas

Umur: Ditulis dalam satu tahun

Untuk bayi dalam bulan dan untuk neonatus dalam


hari.
Ditulis oleh perawat bidan

8.

Berat badan ditulis dalam satuan kilogram

Untuk berat dibawah 1kg ditulis dalam satuan


kilogram.
Diisi oleh perwat dinas

9.

Tinggi badan: ditulis dalam satuan centi meter

Untuk bayi dan neonatus adalah panjang badan


dalam centi meter.
Diisi oleh perawat dinas

10.

Diisi oleh perawat dinas

11.

Nomer rekam medic: Ditulis sesuai dengan nomer rekam


medic
Diagnosis awal: Diagnosis kerja pada waktu masuk dirawat

12.

Kode ICD 10: Bila ada sesuai nomer kode diagnosis awal

Diisi oleh dokter SMF terkait

13.

Rencana rawat : Ditulis hari rawat perkiraan

Hari rawat rata-rata dapat diperoleh dari data


morbiditas rumah sakit(RL2a dan 2b) atau
kesepakatan /consensus seluruh profesi di SMF
Diisi oleh dokter SMF terkait

14.

Ruang rawat: Ditulis nama ruangan tempat pasien dirawat

Dapat ditulis nomor kamar.


Diisi oleh perawat dinas

15.

Ditulis tanggal dan jam pasien masuk di rawat inap.

Diisi oleh perawat dinas

16.

Ditulis tanggal dan jam pasien keluar rawat inap (pulang)

Diisi oleh perawat dinas

17.

Diisi oleh perawat dinas

18.
19.

Ditulis lama hari rawat dengan formula: (Tgl keluar +1) Tgl
masuk
Ditulis jenis, kelas, ruang perawatan,
Ditulis tarif kelas ruangan perawatan/hari

20.

Seluruh kolom ini diisi oleh petugas perincian biaya/kasir

Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan.

21.

Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan dari anamnesis

Diisi oleh perawat dinas.

22.

Diagnosis utama ditulis berdasarkan ICD 10

Ditulis oleh dokter SMF terkait

23.

Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan ICD 10

Ditulis oleh dokter SMF terkait

24.

Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkan ICD 10

Ditulis oleh dokter SMF terkait.

25.

Ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa

Ditulis oleh dokter SMF terkait

26.

Ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa

Ditulis oleh dokter SMF terkait

27.

Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yang dilakukan


terhadap pasien
Ditulis seluruh obat-obatan yang diberikan kepada pasien

Ditulis oleh dokter SMF terkait

28.

Diisi oleh dokter SMF terkait

Diisi oleh perawat dinas


Diisi oleh perawat dinas.

Ditulis oleh dokter SMF terkait

29.

Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepada pasien

Ditulis oleh dokter SMF terkait

30.

Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada pasien

31.

Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan oprasi, dan hasil


pemeriksaan penunjang yang menjadi indicator dalam
monitoring (follow up) pasien.
Ditulis seluruh kegiatan pendidikan, penyuluhan maupun
rencana pulang
Ditulis seluruh deviasi dari rencana: Diagnosis, asessmen
klinis, pemeriksaan penunjang, tindakan, obat, nutrisi,
mobilisasi dan pendidikan/penyuluhan/rencana pemulangan

Diisi oleh perawat dinas atau petugas rehabilitasi


medis.
Diisi oleh dokter SMF terkait.

32.
33.

Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawat dinas


Varians tersebut dianalisis dan dilakukan audit
medis maupun audit manajerial. Dilakukan oleh
dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai
kapasitas kewenangannya.

34.

Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta dan komplikasi


sesuai dengan kode diagnosis ICD 10

Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat


dinas sesuai kapasitas kewenangannya.

35.

Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan terhadap pasien


sesuai kode tindakan prosedur ICD 9 cm

Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat


dinas sesuai kapasitas kewenangannya.

36.

Ditulis nama lengkap perawat

Diisi oleh perawat dinas

37.

Ditulis nama lengkap dan atau kode dokter yang merawat

Diisi oleh dokter SMF terkait

38.

Ditulis nama petugas yang diberi kewenangan untuk


melakukan verikasi biaya

Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan untuk


melakukan verikasi biaya.

2. Format Assesment dan pelaksanaan asuhan 1x24 jam


I. BIODATA
A. Identitas Pasien
No. Rekam Medik

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

B. Penanggung Jawab
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

Hubungan dengan pasien

II. RIWAYAT PENYAKIT


A. Keluhan Utama
B. Riwayat penyakit sekarang
C. Riwayat penyakit dahulu
D. Riwayat penyakit keluarga
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM PASIEN
Penampilan
:
Kesadaran
:
Vital Sign
:
Tekanan Darah :
Respirasi
:

Nadi
Suhu

:
:

B. KEPALA
Bentuk kepala : (simetris/tidak),ada ketombe/tidak,ada kotoran pada kulit
kepala/tidak,pertumbuhan rambut merata/tidak,ada lesi/tidak,ada nyeri tekan/tidak.
C. KULIT
Warna kulit, turgor kulit cepat kembali/tidak,ada lesi/tidak,ada oedema/tidak,ada
peradangan/tidak.
D. PENGELIHATAN
Bola mata(simetris/tidak),Pergerakan bola mata normal/tidak,refleks pupil terhadap
cahaya normal/tidak,Kornea(bening/tidak),Konjungtiva(anemis/tidak),sclera ada
ikterik/tidak,ketajaman pengelihatan normal/tidak.
E. PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk(simetris/tidak),fungsi penciuman(baik/tidak),peradangan(ada/tidak),ada
polip/tidak.
F. PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun
telinga(simetris/tidak),letaknya(simetris/tidak),peradangan(ada/tidak),fungsi
pendengaran(baik/tidak),ada serumen/tidak,ada cairan/tidak.
G. MULUT
Bibir (warnanya
pucat/cyanosi/merah),kering/tidak,pecah/tidak,Gigi(bersih/tidak),gusi(ada
berdarah/tidak),tonsil(radang/tidak),Lidah(tremor/tidak,kotor/tidak),Fungsi
pengecapan(baik/tidak),Mucosa mulut(warnanya),ada stomatitis/tidak..
H. LEHER

Benjolan/massa(ada/tidak),ada kekakuan/tidak,ada nyeri tekan/tidak,pergerakan


leher(ROM):bisa bergerak fleksi/ tidak,rotasi/tidak,lateral
fleksi/tidak,hiperekstension/tidak,tenggorokan: ovula(simetris/tidak),kedudukan
trachea(normal/tidak),gangguan bicara(ada/tidak)
I. DADA/PERNAFASAN
Bentuk(simetris/tidak),bentuk dan pergerakan dinding dada (simetris/tidak),ada
bunyi/irama pernapasan seperti:teratur/tidak,ada cheynes stokes/tidak,ada irama
kussmaul/tidak,stridor/tidak,wheezing ada/tidak,ronchi/tidak,pleural frictionRub/tidak,ada nyeri tekan pada daerah dada/tidak,ada/tidak bunyi jantung
seperti:Bunyi jantung I yaitu bunyi menutupnya katup mitral dan trikuspidalis,BJ II
yaitu bunyi menutupnya katup aorta dan pulmonalis,Bising jantung/Murmur.
J. ABDOMEN
Bentuk(simetris/tidak),datar/tidak,ada nyeri tekan pada epigastrik/tidak,ada
peningkatan peristaltic usus/tidak,ada nyeri tekan pada daerah suprapubik/tidak,ada
odem/tidak
K. SISTEM REPRODUKSI
Ada radang pada genitalia eksterna/tidak,ada lesi/tidak,siklus menstruasi
teratur/tida,ada pengeluaran cairan/tidak
L. EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Ada

pembatasan

gerak/tidak,ada

odem/tidak,varises

ada/tidak,tromboplebitis

ada/tidak,nyeri/kemerahan(ada/tidak),tanda-tanda infeksi(ada/tidak),ada kelemahan


IV.

tungkai/tidak.
KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGIS,SOSIAL,SPIRITUAL
A. EKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Tidur siang ada/tidak(berapa lama),tidur malam(jam berapa)ada penurunan
aktivitas/tidak,merasa cepat lelah/tidak,suka terbangun tengah malam/susah
tidur/tidak..
B. PERSONAL HYGIENE

Bisa mandi/tidak(belapa kali),sikat gigi/tidak(berapa kali),kebersihan kuku(ukuran dan


bentuk),penampilan rapi/tidak,rambut sering keramas/tidak(berapa kali dalam 1
minggu).
C. NUTRISI
Napsu makan menurun/tidak(berapa kali sehari,porsi),suka makan makanan
tambahan/tidak(kue,buah-buahan),suka makan sayur/tidak,suka minum
susu/tidak,sering minum air putih/tidak.
D. ELIMINASI
BAB(berapa kali sehari,waktu)konsistensi feces,warna,bau(normal/tidak),BAK(berapa
kali sehari),Jenis urine,warna,bau(normal/tidak).
E. SEKSUALITAS
Status(menikah,lajang,janda),usia,sudah menaopause/belum,haid
lancar(teratur)/tidak,aktifitas seksual teratur/tidak,ada nyeri saat haid/tidak.
F. PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan keluarga baik/tidak,suka berinteraksi dengan lingkungan
sekitar/tidak,sering ikut acara-acara di lingkungan tempat tinggal/tidak.
G. SPIRITUAL
Ketaatan dalam menjalankan ibadah berkurang/tetap,menjalankan shalat
terhambat/tidak,suka baca-baca buku keagamaan.

3. SPO tentang Komunikasi


No Dokumen :

KOMUNIKASI
No Revisi :

Halaman

MKI/1/2/002
ARSADA
PROSEDUR

Tanggal Terbit :

Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Komunikasi interpersonal dalam melaksanakan setiap tindakan antara pasien,
TUJUAN
KEBIJAKAN

keluarga dan petugas kesehatan


Sebagai acuan di dalam penerapan komunikasi di RSUD ARSADA Jabar
SK Direktur no tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi

PROSEDUR

1. Memberikan salam teurapeutik :


a. Ucapan Salam disampaikan

b. Identitas Perawat disampaikan


c. Identitas pasien dan keluarga ditanyakan
2. Melakukan komunikasi :
a. Tujuan melakukan interaksi interpersonal disampaikan
b. Penjelasan yang berikan di mengerti oleh pasien atau keluarga
c. Selama komunikasi dipergunakan bahasa yang jelas, sopan dan
sistematis serta tidak mengancam
d. Pasien atau keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
e. Privasi pasien selama komunikasi dihargai
f. Sebagai pendengar diperhatikan dengan sabar dan penuh perhatian
serta empati
g. Laporan verbal dilaksanakan
3. Melakukan Terminasi :
a. Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasi
b. Akhir komunikasi di sampaikan pada klien
c. Salam perpisahan/penutupan disampaikan

No Dokumen:

KOMUNIKASI
No Revisi :

MKI/1/2/002
ARSADA
UNIT
TERKAIT

Semua unit terkait di RSUD ARSADA Jabar

Halaman

4. SPO tentang Pemeriksaan Fisik


No Dokumen :

PEMERIKSAAN FISIK
No Revisi :

AP/1/2/1/001
ARSADA
PROSEDUR

Tanggal Terbit :

Halaman
1

Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu tindakan untuk memriksa pasien secara menyeuruh dimana salah
TUJUAN

satu nya untuk menegakkan sautu diagnose medis.


Sebagai acuan di dalam memriksa pasien secara menyeuruh dimana salah satu

KEBIJAKAN

nya untuk menegakkan sautu diagnose medis.


SK Direktur no tentang Assesment Pasien

PROSEDUR

1. Persiapan Alat :

a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Termometer air raksa
d. Tinggi badan
e. Hand scoone dan Nirkehan
f. Handuk kecil
g. Timbangan berat badan
h. Senter
i. Palu refleks
j. Tempat sampah basah
k. Tempat sampah kering
2. Persiapan pasien :
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
b. Informed consent dan kontrak waktu

No Dokumen:

PEMERIKSAAN FISIK
No Revisi :

Halaman

AP/1/2/1/001
ARSADA
3. Pelaksanaan :
a. Petugas memberikan salam sebagai pendekatan therapeutik
b. Petugas melakukan anamnesa:
1) Identitas pasien
2) Riwayat penyakit sekarang ( keluhan utama )
3) Riwayat penyakit sebelumnya
4) Riwayat penyakit keluarga
c. Pemeriksaan keadaan umum ( tampak sakit : ringan/sedang/berat )
d. Pemeriksaan tanda-tanda vital ( TD, Nadi, RR, Temperatur,

UNIT
TERKAIT

Sensoring/kesadaran )
e. Pemeriksaan fisik meliputi :
1) Kepala dari mulai mata, hidung, telinga, mulut
2) Leher
3) Dada meliputi jantung dan paru-paru
4) Perut
5) Ekstremitas
Semua unit terkait di RSUD ARSADA Jabar

5. SPO tentang Permintaan Obat ke Farmasi


No :

PERMINTAAN OBAT KE FARMASI


No Revisi :
Halaman

MPO/4/1/005
ARSADA
PROSEDUR

Tanggal Terbit :

Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan untuk mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh pasien
TUJUAN

sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter.


Sebagai acuan di dalam mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh pasien

KEBIJAKAN

sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter.


SK Direktur no tentang Manajemen dan Penggunaan Obat

PROSEDUR

1. Perawat/bidan memberitahukan kepada dokter tentang stok obat yang habis


pada saat visite atau obat baru sesuai intruksi dokter
2. Dokter menuliskan resep sesuai kebutuhan pasien
3. Perawat/bidan memeberikan resep kepada keluarga pasien untuk
diserahkan ke petugas farmasi.
4. Farmasi menerima resep dari kelurga pasien
5. Petugas farmasi membuat rincian biaya seluruh obat yang ada di dalam
resep dan diserahkan kepada keluarga untuk melakukan pembayaran ke
petugas kasir.
6. Petugas farmasi menyiapkan obat yang sesuai dengan resep dokter
7. Bukti pembayaran diserahkan kembali ke petugas farmasi untuk
pengambilan obat
8. Petugas farmasi mnyerahkan seluruh obat sesuai dengan resep kepada
keluarga pasien.

UNIT
TERKAIT

Seluruh Instalasi terkait di RSUD ARSADA jabar

6. SPO tentang Konsultasi ke dokter


No Dokumentasi:

KONSULTASI KE DOKTER
No Revisi :

Halaman

MKI/5/1/001
ARSADA
PROSEDUR

Tanggal Terbit :

Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Kegiatan dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas kesehatan agar
terhindar miskkomunikasi
TUJUAN

Sebagai acuan

di dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas

KEBIJAKAN

kesehatan agar terhindar misk komunikasi


SK Direktur no tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi

PROSEDUR

1. Pengkonsul mengucapkan salam dan mengucapkan selamat sesuai dengan


waktu konsul
2. Menyebutkan nama, nama ruangan dan rumah sakit
3. Pengkonsul menyampaikan
a. Nama pasien
b. Umur
c. Diagnose
d. kesadaran
e. Tanda tanda vital
f. Keluhan pasien
g. Data obyektif sesuai dengan kasus
h. Therapy dan tindakan yang sudah diberikan

KONSULTASI KE DOKTER
No Dokumentasi :
No Revisi :

Halaman

MKI/5/1/001
ARSADA
i. Penyampaian pemberian obat terlebih dahulu di eja sesuai NATO
Phonetic Alphabet yaitu: ( a: alpha, b:bravo, c:Charlie, d:delta, e:echo,
f:foxtrot, g:golf, h:hotel, i:india, j:Juliet, k:kilo, l:lima, m:mike,
n:November, o:Oscar, p:papa, q:quebec, r:romeo, s:sierra, t:tango, u:
uniform, v:victor, w:whiskey, x:x-ray. Y:yankee,z:zulu) kemudian
dibaca seluruh nama obatnya
4. Konsulen menjawab dengan
a. Ucapan salam
UNIT
TERKAIT

b. Memberikan intruksi atau advice dengan mengucapkan diulang dua kali


Semua Unit terkait RSUD ARSADA Jabar

7. SPO Diagnostik
No Dokumentasi:

DIAGNOSTIK
No Revisi :

Halaman

APK/1/1/2/1/001
ARSADA
PROSEDUR

Tanggal Terbit :

Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta
TUJUAN

pemeriksaan dengan menggunakan penunjang diagnostic


Sebagai acuan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta pemeriksaan

KEBIJAKAN

dengan menggunakan penunjang diagnostic


SK Direktur no tentang Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan

PROSEDUR

1. Dokter membuat surat rujukan untuk pemeriksaan diagnostik sesuai


dengan indikasi atau tanda dan gejala dari pasien tersebut
2. Petugas membawa pasien atau pasien datang sendiri ke tempat diagnostik
3. Petugas diagnostik meneima dan melaksanakn tindakan sesuai dengan
instruksi medis
4. Petugas diagnostik mnyampaikan hasil diagnostik kepada pasien atau
langsung kepada dokter yang mengirim
5. Dokter menganalisa dan menegakan diagnostik terhadap pasien yang
bersangkutan
6. Dokter mengkomunikasikan dengan tim kesehatan lainnya dalam rangka

UNIT

perencanaan pelayanan terhadap pasien tersebut


Semua instalasi rawat inap dan rawat jalan.

TERKAIT

8. PANDUAN PROTOKOL THERAPY

PANDUAN PROTOKOL THERAPY


BAB I
PENGERTIAN
Suatu kegiatan yang dilakukan oleh bagian farmasi dengan komite medic dan
perawat/bidan diruangan sehubungan dengan stok obat di farmasi tidak tersedia atau tidak sesuai
dengan formularium obat yang sudah ditentukan.
BAB II
RUANG LINGKUP
Rawat inap, rawat jalan dan IGD
BAB III
TATALAKSANA
A. Bagian Farmasi
1. Menganalisis obat di dalam resep yang sudah diberikan oleh dokter
2. Mengecek penyimpanan obat yang tersedia di apotek atau di gudang
3. Stok tidak tersedia/tidak terdapat dalam formularium obat farmasi mengajukan
penggantian obat tersebut dengan menulis di dalam format protocol therapy
B. Komite Medik
1. Komite medic menganalisa obat yang diminta untuk diganti dari farmasi
2. Komite medic melihat formuarium obat yang tersedia di farmasi
3. Komite medic mengganti obat sesuai dengan formularium yang ada di farmasi
4. Komite medic memberitahu atas penggantian obat kepada dokter yang meresepkan
C. Perawat/Bidan
1. Perawat/bidan menerima penggantian obat untuk diberikan kepada pasien
2. Bila pasien mengetahui atas resep yang diberikan ke farmasi karena ketidaksesuaian obat
perawat/bidan menjelaskan tentang pergantian tersebut
3. Perawat/bidan melaksanakan pergantian obat dan mengawasinya
4. Perawat/bidan melakukan evaluasi atas pergantian obat yang sudah diberikan dan
melaporkan kepada dokter tentang pergantian obat
D. Dokter pemberi resep
1. Dokter mendapatkan informasi tentang penggantian obat
2. Dokter melakukan evaluasi atas obat yang diganti
3. Dokter membuat laporan kepada komite medic atas penggantian obat tersebut melipti
reaki obat, indikasi dan kotraindkasi obat
BAB IV
DOKUMENTASI
1. SPO protocol therapy
2. SPO pemberian obat di ruangan
3. Formulir protocol therapy

1. SPO Protokol Therapy

No :

PANDUAN PROTOKOL THERAPY


No Revisi :
Halaman

MPO/2/3/001
ARSADA
PROSEDUR

Tanggal Terbit :

1/2

Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam permintaan rekomendasi kepada komite medik
dikarenakan tidak tersedianya obat di dalam formularium yang sudah di
TUJUAN

tetapkan.
Sebagai acuan di dalam permintaan rekkomendasi kepada komite medik
dikarenakan tidak tersedianya obat di dalam formularium yang sudah di

KEBIJAKAN

tetapkan.
SK direktur no... tentang Manajemen dan Penggunaan Obat

PROSEDUR

b.

Dokter membuat resep untuk pemberian therapy kepada pasien

dikirimkan kepada farmasi.


c.
Farmasi menerima resep dan di dilakukan pengecekan terhadap
ketersediaan obat tersebut.
d.
Bila tidak tersedia di dalam formularium yang sudah di tentukan, maka
farmasi minta rekomendasi ke komite medik untuk penggantian dengan
menggunakan formulir protokol therapy
e.
Komite medik melakukan rekomendasi berdasarkan standar therapy
f.
Farmasi memberikan obat sesuai rekomendasi dari komite medik
UNIT

Instalasi farmasi

TERKAIT

2. Format Protokol Therapy

PEMERINTAHAN JAWA BARAT


Rumah Sakit Umum Daerah ARSADA Jawa Barat
PEMAKAIAN OBAT DILUAR MANLAK JAMKESMAS
Nama

No. Medrec

Diagnosa Khusus

Alasan

Latar Belakang Therapy

Dokter yang merawat

Menyetujui,
Kasie. Pelayanan dan Penunjang Medik

........................................

......................................................
Mengtehaui,
Direktur RSUD ARSADA Jawa Barat

......................................
3. SPO Pemberian obat di ruangan
MEMBERIKAN OBAT INJEKSI INTRACUTAN
No. Dokumen :
MPO/6/1/4/001

No. Revisi
0

Halaman
1/3

ARSADA
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

Ditetapkan :
Direktur RSUD ARSADA Jabar

Intracutan adalah tehnik memberikan obat ke dalam kulit pasien


Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam tehnik
memberikan obat ke dalam kulit pasien
Surat keputusan Direktur no tentang Manajemen dan
Penggunaan Obat
1. Persiapan Alat :
a. Spuit 1ml dengan jarum ukuran 25 atau 27
b. Kapas alcohol dalam tempatnya
c. Bak instrument kecil
d. Obat yang akan diberikan ( antibiotik / Tuberkulin )
e. Sarung tangan disposable
f. Pulpen/pensil kulit
g. Kartu rekam medis
h. Buku rekam medis

i. Bengkok
2. Persiapan Pasien :
a. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
b. Informed consent, kontrak waktu
c. Pasang sampiran
1. Jaga privasi pasien
2. Pilih lokasi injeksi yang tepat,inspeksi adanya inflamasi atau
edema pada area penyuntikan,jika memungkinkan,pilihlah
lokasi penyuntikan tiga atau empat kali dibawah antecubital.

Pelaksanaan
MEMBERIKAN OBAT INJEKSI INTRACUTAN

No. Dokumen
MPO/6/1/4/001

No. Revisi
0

Halaman
2/3

ARSADA

3. Dan satu telapak tangan dibawah pergelangan tangan.jika lengan


bawah tidak dapat digunakan sebagai lokasi injeksi,gunakan
punggung lengan.
4. Tempatkan klien pada posisi senyaman mungkin,rentangkan dan
beri alas pada siku dan lengan bawah (jika lokasi injeksi pada
lengan).
5. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan steril
6. Bersihkan area penyuntikan dengan kapas alcohol,pembersihan
dimulai dari tengah area penyuntikan dengan pola
sirkuler(melingkar) keluar area penyuntikan sekitar 5 cm( 2
Inchi).biarkan mengering.
7. Tahan kapas alcohol menggunakan jari tengah dan manis dengan
tangan non dominan
8. Buka tutup jarum
9. Tahan spuit diantara jari jempol dan telunjuk dengan tangan
dominan dengan ujung jarum berada pada bagian bawah
10. Dengan tangan non dominan,regangkan kulit pada area
penyuntikan dengan jari telunjuk dan jempol
11. Masukan jarum dengan kemiringan 5-15 derajat.dengan
kedalaman kira-kira 3 mm (1/8 inchi) dibawah permukaan kulit.
12. Masukan obat secara perlahan,dalam keadaan normal akan
terasa adanya tahanan,jika tidak,dapat berarti jarum masuk

UNIT TERKAIT

terlalu dalam dan ulangi prosedur tindakan.


13. Ketika selesai melakukan tindakan injeksi, pastikan muncul
benjolan berukuran 6mm (1/4 inchi) pada permukaan kulit
14. Cabut jarum sembari mengusapkan kapas alcohol pada area
penyuntikan
15. Jangan mengusap-usap area penyuntikan
16. Posisikan kembali klien ke posisi yang nyaman
17. Buang jarum pada tempat pembuangan jarum yang tersedia
18. Lingkari area penyuntikan dengan menggunakan pulpen ataupun
penanda yang disediakan.
Semua unit perawatan di RSUD ARSADA Jabar

PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA VENA LEWAT SELANG


INFUS
No. Dokumen
MPO/6/1/4/002

ARSADA

Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN
PROSEDUR
1. Persiapan Alat

2. Persiapan Pasien
3. Pelaksanaan

No. Revisi
0

Halaman
1/2

Ditetapkan :
Direktur RSUD ARSADA Jabar

Memasukan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena


dengan melalui saluran infuse.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam Memasukan cairan
atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena dengan melalui
saluran infuse.
Surat keputusan Direktur no tentang Manajemen dan Penggunaan
Obat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Obat yang akan diberikan


Spuit atau disposibel spuit steril
Desinfektan : Alcohol 70%
Kapas alcohol atau kassa swap
Perlak dan pengalas
Bengkok
Jam tangan yang ada detik
Alat pelindung diri : sarung tangan
Alat tulis, form dokumentasi atau buku catatan injeksi

1. Memberi penjelasan kepada pasien tentang tindakan yang akan


dilakukan
2. Atur posisi pasien senyaman mungkin
1. Perawat mencuci tangan
2. Memakai sarung tangan bersih
3. Menyiapkan obat sesuai dengan prinsip 6 benar
4. Mengatur posisi pasien untk penyuntikan
5. Memasang perlak dan pengalasnya pada area dibawah yang
terpasang infus
6. Mengecek kelancaran tetesan infuse sebelum obat dimasukkan.
7. Memastikan tidak ada udara pada spuit disposibel yang berisi obat*
8. Mematikan atau mengklame infuse*
9. Melakukan disinfektan pada area karet saluran infuse set pada
saluran infuse
10. Menusukkan jarum ke bagian karet saluran infuse dengan hati-hati
degan kemiringan jarum 15-45 derajat

PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA VENA LEWAT SELANG


INFUS

ARSADA

UNIT TERKAIT

No. Dokumen
MPO/6/1/4/002

No. Revisi
0

Halaman
2/2

11. Melakukan aspirasi atau menghisap spuit disposable untuk


memastikan bahwa obat masuk ke saluran vena dengan baik. Jika saat
aspirasi terlihat darah keluar ke selang infuse maka obat siap untuk
dimasukkan*
12. Memasukkan obat secara perlahan dengan mendorong pegangan
disposable spuit sampai obat habis
13. Mencabut jarum dari bagian karet saluran infuse dengan mendidih
kapas pada lokasi tusukan jarum tadi
14. Membuka klem cairan infuse dan mengobservasi kelancaran tetesan
aliran infuse dan menghitung tetesan infue sesuai dengan instruksi
dokter
15. Membuang disposable spuit ke bengkok
16. Membereskan pasien dan mengembalikan alat alat ke tempat semula
17. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
18. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan meliputijenis obat,
cara pemberian, dosis obat , hari/tanggal/jam dan tandatangan
Semua unit perawatan RSUD ARSADA Jabar

PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA VENA


No. Dokumen
MPO/6/1/4/003

No. Revisi
0

Halaman
1/2

ARSADA
Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
1. Persiapan Alat

2. Persiapan Pasien

3. Pelaksanaan

Ditetapkan :
Direktur RSUD ARSADA Jabar

Pemberian obat injeksi intra vena adalah suatu tindakan memasukan


cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memasukan cairan
atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena.
Surat keputusan Direktur notentang Manajemen dan Penggunaan
Obat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Bak injeksi
Spuit dengan jarum no.22-25
Kapas alkohol
Obat dari ampul atau vial
Sarung tangan bersih
Catatan pengobatan
Tourniquet
Bengkok
Perlak

1. Memberi penjelasan kepada pasien tentang tindakan yang akan


dilakukan
2. Atur posisi pasien senyaman mungkin
1.
2.
3.
4.
5.

Cuci tangan
Ambil obat sesuai dosis
Pakai sarung tangan
Posisikan pasien nyaman dan rileks
Tentukan vena yang akan ditusuk (vena brachialis, vena basilika
dan vena chefalika), syarat vena: tidak bercabang, bukan bekas
tusukan, kulit tidak berbulu.
PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA VENA
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

MPO/6/1/4/003

2/2

ARSADA

UNIT TERKAIT

6. Pasang perlak di bawah area yang akan disuntik


7. Bila vena sudah ditemukan ( misal vena basilika) atur lengan lurus
dan pasang tourniquet sampai vena benar-benar dapat dilihat dan
diraba
8. Siapkan spuit yang sudah berisi obat, bila masih terdapat udara dalam
spuit, maka udara harus dikeluarkan
9. Tusukkan jarum ke dalam vena dengan posisi jarum sejajar dengan
vena dengan sudut 15-30
10. Lakukan aspirasi dengan cara menarik plunger spuit. Bila darah sudah
terhisap lepaskan tourniquet dan dorong obat pelan-pelan ke dalam
vena
11. Setelah obat masuk vena, segera tarik spuit, usap dengan kapas
alkohol dengan sedikit menekan
12. Kembalikan pasien pada posisi yang nyaman.
13. Tutup dan buang spuit, ampul/vial ditempat yang telah tersedia
(sampah medis untuk benda tajam)
14. Observasi respon pasien terhadap penyuntikan
15. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
16. Dokumentasikan prosedur (5T+1W: Tepat obat, tepat dosis, tepat
pasien, tepat waktu, tepat cara pemberian dan waspada)
17. Observasi efek samping obat (kemerahan, nyeri dan panas)
Semua unit perawatan dan rawat jalan di RSUD ARSADA Jabar

PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA MUSCULAR


No. Dokumen
MPO/6/1/4/004

No. Revisi
0

Halaman
1/3

ARSADA

Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
1. Persiapan Alat

Ditetapkan :
Direktur RSUD ARSADA Jabar

Pemberian obat injeksi intra muscular adalah suatu tindakan


memasukan cairan atau obat ke dalam jaringan otot.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memasukan cairan
atau obat ke dalam jaringan otot.
Surat keputusan Direktur notentang Manajemen dan Penggunaan
Obat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Spuit dengan jarum no.22-25


Jarum ukuran diameter 20-30
Kapas alkohol
Obat dari ampul atau vial (0.5 mL)
Sarung tangan bersih
Catatan pengobatan
Bak injeksi
Bengkok
Perlak dan pengalas

2. Persiapan Pasien

1. Memberi penjelasan kepada pasien tentang tindakan yang akan


dilakukan
2. Atur posisi pasien senyaman mungkin

3. Pelaksanaan

1.
2.
3.
4.

Cuci tangan
Ambil obat sesuai dosis
Pakai sarung tangan
Area penyuntikan: tidak ada lesi, tidak terdapat infeksi, tidak
terdapat penonjolan tulang, tidak terdapat saraf dan pembuluh
darah
PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA MUSCULAR

No. Dokumen
MPO/6/1/4/004

No. Revisi
0

Halaman
2/3

ARSADA

5. Posisikan pasien nyaman dan rileks disesuaikan dengan area


penyuntikan yang akan digunakan:
a. Ventro gluteal: posisi tengkurap atau miring dengan lutut fleksi
b. Vastus lateralis: posisi flat, supine dengan lutut sedikit fleksi
c. Dorso gluteal: posisi prone dengan lutut fleksi
d. Deltoid: posisi duduk atau berbaring dengan lengan fleksi, rileks
atau diletakkan diatas abdomen
6. Pasang perlak di bawah area yang akan disuntik
7. Lakukan Z-track dengan tangan tidak dominan
8. Bersihkan tempat penyuntikan dengan kapas alkohol dengan
mengusap secara sirkular arah keluar sekitar 5 cm
9. Letakkan kapas alkohol pada tangan non dominan.
10. Buka tutup spuit dan pegang spuit pada tangan dominan (antara ibu
jari dan telunjuk)
11. Injeksikan jarum dengan sudut 90 (vastus latralis jarum masuk
dengan kedalaman 1,5-2,5 cm; ventro gluteal jarum masuk dengan
kedalaman: 1,25- 2,5 cm; dorso gluteal jarum masuk dengan
kedalaman: 1,25-3,75 cm; deltoid jarum masuk dengan kedalaman:
1,25-2,5 cm)
12. Setelah jarum masuk ke dalam otot, pindahkan tangan non dominan
kebawah spuit (untuk memfiksasi agar posisi jarum tidak bergerak)
dan tangan dominan pindah ke bagian pengokang spuit untuk siap
mengaspirasi.
13. Aspirasi spuit untuk memastikan jarum tidak menusuk pembuluh
darah, jika tidak terdapat darah injeksikan obat tersebut dengan
kecepatan 10 detik/mL.
14. Jika terdapat darah segera cabut spuit dan ganti pada posisi
penyuntikan lainnya
15. Tarik spuit, usap dengan kapas alkohol dengan sedikit menekan

PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA MUSCULAR


No. Dokumen
MPO/6/1/4/004

No. Revisi
0

ARSADA

16. Kembalikan pasien pada posisi yang nyaman.

Halaman
3/3

UNIT TERKAIT

17. Tutup dan buang spuit, ampul/vial ditempat yang telah tersedia
(sampah medis untuk benda tajam)
18. Observasi respon pasien terhadap penyuntikan
19. Lepas sarung tangan masukkan kedalam larutan klorin dan cuci
tangan
20. Dokumentasikan prosedur (5T+1W: Tepat obat, tepat dosis, tepat
pasien, tepat waktu, tepat cara pemberian dan waspada)
21. Observasi efek samping obat (kemerahan, nyeri dan panas)
Semua unit perawatan dan rawat jalan di RSUD ARSADA Jabar

PEMBERIAN OBAT INJEKSI SUBCUTAN


No. Dokumen
MPO/6/1/4/005

No. Revisi
0

Halaman
1/2

ARSADA

Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN
PROSEDUR
1. Persiapan Alat

Ditetapkan :
Direktur RSUD ARSADA Jabar

Injeksi sub kutan adalah suatu cara memberikan obat melalui suntikan
dibawah kulit yang dapat dilakukan pada daerah lengan bagian atas
sebalah luar atau sepertiga bagian tengah dari bahu, paha sebelah kuar,
daerah dada dan sekitar umbilicus.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memberikan obat
melalui suntikan dibawah kulit yang dapat dilakukan pada daerah lengan
bagian atas sebalah luar atau sepertiga bagian tengah dari bahu, paha
sebelah kuar, daerah dada dan sekitar umbilicus.
Surat keputusan Direktur notentang Manajemen dan Penggunaan Obat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Spuit dengan jarum no.22-25


Jarum ukuran diameter 20-30
Kapas alkohol
Obat dari ampul atau vial (0.5 mL)
Sarung tangan bersih
Catatan pengobatan
Bak injeksi
Bengkok
Perlak dan pengalas

1. Memberi penjelasan kepada pasien tentang tindakan yang akan


dilakukan
2. Persiapan Pasien
2. Atur posisi pasien senyaman mungkin

PEMBERIAN OBAT INJEKSI SUBCUTAN


No. Dokumen
MPO/6/1/4/005
ARSADA

3. Pelaksanaan

1. Cuci tangan

No. Revisi
0

Halaman
2/ 2

2. Bebaskan daerah yang akan disuntik atau bebaskan suntikan dari


pakaian
3. Apa bila menggunakan pakaian, buka pakaian dan singsingkan
pakaian tersebut
4. Ambil obat dalam tempatnya sesuai dengan dosis yang akan
diberikan. Setelah itu tempatkan pada bak injeksi

UNIT TERKAIT

5. Disinfeksikan area penyuntikan dengan kapas alcohol


6. Renggangkan dengan tangan kiri (daerah yang akan dilakukan
suntikan subkutan)
7. Lakuakn penusukan dengan lobang jarum menghadap keatas dengan
sudut 45 atau 90 dari permukaan kulit sesuai dengan ketebalan lemak
pasien
8. Lakukan aspirasi, bila tidak ada darah, suntikan secara perlahan-lahan
obat hingga habis
9. Tarik spuit dan tahan dengan kapas alkohol dan sepuit yang sudah
dipakai masukan kedalam bengkok.
10. Cuci tangan
11. Catat hasil pemberian, tanggal, waktu pemberian, dan jenia serta dosis
dalam catatan asuhan keperawatan
Semua unit perawatan dan rawat jalan RSUD ARSADA Jabar

PEMBERIAN OBAT ORAL


No. Dokumen
MPO/6/1/4/006

No. Revisi
0

Halaman
1/2

ARSADA

PROSEDUR

Tanggal Terbit

Ditetapkan :

TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
1. Persiapan Alat

2. Persiapan Pasien

3. Pelaksanaan

Direktur RSUD ARSADA Jabar


Pemberian obat oral adalah memberikan obat dalam bentuk tablet,
kapsul, syrup melalui mulut.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memberikan obat
melalui oral dalam bentuk tablet, kapsul, syrup melalui mulut
Surat keputusan Direktur notentang Manajemen dan Penggunaan
Obat
1. Obat yang diperlukan : campuran, tablet, kapsul, powder atau
cairan
2. Penumbuk obat ( bila perlu ) jika pasien tidak bisa menelan obat
3. Gelas obat
4. Baki
5. Tissue
6. Formulir catatan pengobatan rawat inap
7. Sedotan air bila perlu
8. Kantong plastic alat kotor
1. Jelaskan tentang prosedur dan tindakan yang akan dilakukan
2. Kontrak waktu
1. Mengecek semua obat yang diperlukan sudah tersedia di lemari
obat sebelum memberikan pada pasien
2. Mengecek kembali nama pasien, obat yang diperlukan, dosis obat,
cara pemberian dan waktu pemberian obat
3. Mengecek pasien sebelum obat akan diberikan dengan
menanyakan nama dan melihat kembali identitas pasien
4. Berikan obat dengan satu gelas air
5. Anjurkan pasien untuk meminum obat sesuai dengan cara yang
telah ditentukan seperti ditelan, dikunyah atau diletakkan di bawah
lidah

PEMBERIAN OBAT ORAL


No. Dokumen
MPO/6/1/4/006

No. Revisi
0

Halaman
1/2

ARSADA

6. Jangan meninggalkan pasien sebelum selesai minum obat untuk


memastikan bahwa pasien sudah minum obat yang telah
ditentukan

UNIT TERKAIT

7. Buat dokumentasi dengan menandatangani pada kolom 6B cara


memberikan obat
8. Mencatat obat-obat yang ditolak oleh pasien lalu laporkan ke
dokter
9. Rapikan kembali lemari obat dan peralatannya kemudian dikunci
10. Observasi catat dan laporkan bila terjadi reaksi obat serta catat
pada formulir catatan perkembangan pasien
Semua unit perawatan di RSUD ARSADA Jabar

9. PANDUAN MANAJEMEN RISIKO


BAB I
PENGERTIAN

Menurut The Joint Commision on Accreditation of Helathcare Organization, Manajemen


Resiko adalah aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh rumah sakit untuk
melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan resiko terjadinya cedera atau kerugian pada

pasien, personil, pengunjung dan institusi rumah sakit. Sedangkan menurut American Society for
Healthcare Risk Management, Manajemen Resiko merupakan kegiatan untuk meminimalkan
potensi bahaya kepada pasien, serta menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien, karyawan
dan pengunjung. Manajemen Resiko juga ada yang memberi pengertian merupakan kerangka
kerja untuk identifikasi sistematis, penilaian, mengelola, pengobatan dan pemantauan risiko
dengan tujuan untuk mencegah atau meminimalkan kemungkinan reccurance risiko dan
konsekuensi yang terkait (Liverpool Womens National Health System Foundation Trust).
Proses manajemen risiko adalah proses yang dilakukan untuk mengelola risiko yang
melekat pada setiap proses pelayanan di setiap bagian dan level dalam rumah sakit sehingga
mampu memberikan jaminan tercapainya tujuan dan mengurangi ketidakpastian yang melekat
pada suatu proses pelayanan yang pada akhirnya akan menciptakan kesempatan atau opportunity
secara lebih sistematis.

BAB II
RUANG LINGKUP
Standar K3RS mencakup prinsip, program dan kebijakan pelaksanaan K3RS, standar
pelayanan K3RS, standar sarana, prasarana dan peralatan K3RS, pengelolaan barang berbahaya,
standar sumber daya manusia K3RS, pembinaan, pengawasan, pencatatan dan pelaporan.

BAB III
TATA LAKSANA

Secara sistematik dilakukan pengendalian potensi bahaya serta risiko dalam proses produksi
melalui aktivitas :
1. Identifikasi bahaya
Langkah pertama manajemen risiko kesehatan di tempat kerja adalah identifikasi atau
pengenalan bahaya kesehatan. Pada tahap ini dilakukan identifikasi faktor risiko kesehatan

yang dapat tergolong fisik, kimia, biologi, ergonomik, dan psikologi yang terpajan pada
pekerja. Untuk dapat menemukan faktor risiko ini diperlukan pengamatan terhadap proses
dan simpul kegiatan produksi, bahan baku yang digunakan, bahan atau barang yang
dihasilkan termasuk hasil samping proses produksi, serta limbah yang terbentuk proses
produksi. Pada kasus terkait dengan bahan kimia, maka diperlukan: pemilikan material safety
data sheets (MSDS) untuk setiap bahan kimia yang digunakan, pengelompokan bahan kimia
menurut jenis bahan aktif yang terkandung, mengidentifikasi bahan pelarut yang digunakan,
dan bahan inert yang menyertai, termasuk efek toksiknya. Ketika ditemukan dua atau lebih
faktor risiko secara simultan, sangat mungkin berinteraksi dan menjadi lebih berbahaya atau
mungkin juga menjadi kurang berbahaya. Sebagai contoh, lingkungan kerja yang bising dan
secara bersamaan terdapat pajanan toluen, maka ketulian akibat bising akan lebih mudah
terjadi.
a. RS mengidentifikasi risiko keselamatan pasien dan karyawan
b. Menyusun pengkajian/analisis tentang bahaya fisik, biologis, kimia, dan psikologis
2. Penilaian pajanan
Proses penilaian pajanan merupakan bentuk evaluasi kualitatif dan kuantitatif terhadap pola
pajanan kelompok pekerja yang bekerja di tempat dan pekerjaan tertentu dengan jenis
pajanan risiko kesehatan yang sama. Kelompok itu dikenal juga dengan similar exposure
group (kelompok pekerja dengan pajanan yang sama). Penilaian pajanan harus memenuhi
tingkat akurasi yang adekuat dengan tidak hanya mengukur konsentrasi atau intensitas
pajanan, tetapi juga faktor lain.
Pengukuran dan pemantauan konsentrasi dan intensitas secara kuantitatif saja tidak cukup,
karena pengaruhnya terhadap kesehatan dipengaruhi oleh faktor lain itu. Faktor tersebut perlu
dipertimbangkan untuk menilai potensial faktor risiko (bahaya/hazards) yang dapat menjadi
nyata dalam situasi tertentu.
Risiko adalah probabilitas suatu bahaya menjadi nyata, yang ditentukan oleh frekuensi dan
durasi pajanan, aktivitas kerja, serta upaya yang telah dilakukan untuk pencegahan dan
pengendalian tingkat pajanan. Termasuk yang perlu diperhatikan juga adalah perilaku
bekerja, higiene perorangan, serta kebiasaan selama bekerja yang dapat meningkatkan risiko
gangguan kesehatan.
a. RS menyususn pemaparan tentang pajanan kualitatif
1) Kondisi RS
2) Kondisi setiap ruangan

3) Kegiatan yang sudah dilakukan di dalam risiko pajanan dan hasil evalasi kegiatan
pajanan
b. Rs menyusun pajanan kuantitatif
1) Indicator yang ditetapkan
2) Hasil dari penanganan pajanan (hasil pencapaian indicator)
3. Karakterisasi risiko
Tujuan langkah karakterisasi risiko adalah mengevaluasi besaran (magnitude) risiko
kesehatan pada pekerja. Dalam hal ini adalah perpaduan keparahan gangguan kesehatan yang
mungkin timbul termasuk daya toksisitas bila ada efek toksik, dengan kemungkinan
gangguan kesehatan atau efek toksik dapat terjadi sebagai konsekuensi pajanan bahaya
potensial.Karakterisasi risiko dimulai dengan mengintegrasikan informasi tentang bahaya
yang teridentifikasi (efek gangguan/toksisitas spesifik) dengan perkiraan atau pengukuran
intensitas/konsentrasi pajanan bahaya dan status kesehatan pekerja.
Terdiri dari :
a. Karakteristik risiko SDM
1) Tingkat kesehatan SDM
2) System waktu kerja SDM
3) APD SDM
b. Karakteristik risiko pasien
1) Kegawat daruratan
a) Gawat darurat
b) Gawat tidak darurat
2) Usia
3) Jenis penyakit
4) Sosial budaya
c. Karakteristik risiko gedung
1) Ketinggian gedung
2) Interior gedung
3) Konstrutur gedung
d. Karakteristik risiko alat-alat kesehatan
1) System pemeliharaan
2) Human error
3) Kalibrasi
4) Tingkat beban alat
5) Usia alkes
4. Penilaian risiko
Rincian langkah umum yang biasanya dilaksanakan dalam penilaian risiko meliputi :
a. Menentukan personil penilai
Penilai risiko dapat berasal dari intern perusahaan atau dibantu oleh petugas lain diluar
perusahaan yang berkompeten baik dalam pengetahuan, kewenangan maupun

kemampuan lainnya yang berkaitan. Tergantung dari kebutuhan, pada tempat kerja yang
luas, personil penilai dapat merupakan suatu tim yang terdiri dari beberapa orang.
b. Menentukan obyek/bagian yang akan dinilai
Obyek atau bagian yang akan dinilai dapat dibedakan menurut bagian / departemen, jenis
pekerjaan, proses produksi dan sebagainya. Penentuan obyek ini sangat membantu dalam
sistematika kerja penilai.
c. Kunjungan / Inspeksi tempat kerja
Kegiatan ini dapat dimulai melalui suatu walk through survey / Inspection yang bersifat
umum sampai kepada inspeksi yang lebih detail. Dalam kegiatan ini prinsip utamanya
adalah melihat, mendengar dan mencatat semua keadaan di tempat kerja baik mengenai
bagian kegiatan, proses, bahan, jumlah pekerja, kondisi lingkungan, cara kerja, teknologi
pengendalian, alat pelindung diri dan hal lain yang terkait.
d. Identifikasi potensi bahaya
Berbagai cara dapat dilakukan guna mengidentifikasi potensi bahaya di tempat kerja,
misalnya melalui :
- inspeksi / survei tempat kerja rutin
- informasi mengenai data keelakaan kerja dan penyakit, absensi
- laporan dari Panitia Pengawas Kesehatan dan Keselamatan Kerja (P2K3), supervisor
atau keluhan pekerja
- lembar data keselamatan bahan (material safety data sheet)
Selanjutnya diperlukan analisis dan penilaian terhadap potensi bahaya tersebut untuk
memprediksi langkah atau tindakan selanjutnya terutama pada kemungkinan potensi
bahaya tersebut menjadi suatu risiko.
e. Mencari informasi / data potensi bahaya
Upaya ini dapat dilakukan misalnya melalui kepustakaan, mempelajari MSDS, petunjuk
teknis, standar, pengalaman atau informasi lain yang relevan.
f. Analisis Risiko
Dalam kegiatan ini, semua jenis resiko, akibat yang bisa terjadi, tingkat keparahan,
frekuensi kejadian, cara pencegahannya, atau rencana tindakan untuk mengatasi risiko
tersebut dibahas secara rinci dan dicatat selengkap mungkin. Ketidaksempurnaan dapat
juga terjadi, namun melalui upaya sitematik, perbaikan senantiasa akan diperoleh.
g. Evaluasi risiko
Memprediksi tingkat risiko melalui evaluasi yang akurat merupakan langkah yang sangat
menentukan dalam rangkaian penilaian risiko. Kualifikasi dan kuantifikasi risiko,

dikembangkan dalam proses tersebut. Konsultasi dan nasehat dari para ahli seringkali
dibutuhkan pada tahap analisis dan evaluasi risiko.
h. Menentukan langkah pengendalian
Apabila dari hasil evaluasi menunjukan adanya risiko membahayakan bagi kelangsungan
kerja maupun kesehatan dan keselamatan pekerja perlu ditentukan langkah pengendalian
yang dipilih.
- Memilih teknologi pengendalian seperti eliminasi, substitusi, isolasi, engineering
-

control, pengendalian administratif, pelindung peralatan/mesin atau pelindung diri.


Menyusun program pelatihan guna meningkatka pengetahuan dan pemahaman

berkaitan dengan risiko.


Menentukan upaya monitoring terhadap lingkungan / tempat kerja.
Menentukan perlu atau tidaknya survailans kesehatan kerja melalui pengujian

kesehatan berkala, pemantauan biomedik, audiometri dan lain-lain.


Menyelenggarakan prosedur tanggap darurat / emergensi dan pertolongan pertama

sesuai dengan kebutuhan.


i. Menyusun pencatatan / pelaporan
Seluruh kegiatan yang dilakukan dalam penilaian risiko harus dicatat dan disusun sebagai
bahan pelaporan secara tertulis. Format yang digunakan dapatdisusun sesuai dengan
kondisi yang ada.
j. Mengkaji ulang penelitian
Pengkajian ulang perlu senantiasa dilakukan dalam periode tertentu atau bila terdapat
perubahan dalam proses produksi, kemajuan teknologi, pengembangan informasi terbaru
dan sebagainya, guna perbaikan berkelanjutan penilaian risiko tersebut.
5. Pengendalian risiko untuk mencegah atau mengurangi kerugian
Pengendalian risiko ditujukan untuk mencegah terjadinya pajanan bahaya kesehatan, atau
menurunkan tingkat pajanan sampai pada tingkat yang dapat diterima (acceptable level).
Pengendalian dapat dilakukan dengan berbagai cara, tergantung keadaan pada saat tersebut.
Hirarki yang disarankan dalam pengendalian secara umum adalah; pengendalian secara
teknis, pengendalian secara administratif, dan yang terakhir adalah penggunaan alat
pelindung diri (personal protective equipment).
Pada kasus pajanan kimia maka hirarki yang disarankan adalah: substitusi bahan yang
berbahaya dengan yang tidak atau kurang berbahaya, pengendalian teknik seperti
penyempurnaan ventilasi, perbaikan prosedur kerja dengan tujuan menurunkan pajanan, dan
penggunaan alat pelindung diri.
6. Pemantauan dan peninjauan ulang

BAB IV
DOKUMENTASI

1.
2.
3.
4.

Format identifikasi
Format penilaian
Susunan kepanitiaan bencana
SPO tentang pemantauan dan peninjauan ulang

1. Format Identifikasi
PENGKAJIAN IDENTIFIKASI BAHAYA POTENSIAL
RS ARSADA JAWA BARAT

No
1.

2.

3.

Faktor Risiko
Bahaya Fisik

Bahaya Kimia

Bahaya Biologis

Kejadian
Radiasi Pengion

Ada

Tidak ada

Radiasi Non Pengion

Ada

Tidak ada

Suhu

Panas

Dingin

Kebisingan

Ada

Tidak ada

Getaran

Ada

Tidak ada

Pencahayaan

Cukup

Tidak cukup

Ethilene Oxide

Ada

Tidak ada

Formaldehyde

Ada

Tidak ada

Glutaraidehyde

Ada

Tidak ada

Ether

Ada

Tidak ada

Halothane

Ada

Tidak ada

Etrane

Ada

Tidak ada

Mercury

Ada

Tidak ada

Chlorine

Ada

Tidak ada

Alkazam

Ada

Tidak ada

Detergent

Ada

Tidak ada

Hepatitis B

Ada

Tidak ada

Hepatitis C

Ada

Tidak ada

Influenza

Ada

Tidak ada

HIV

Ada

Tidak ada

S. Saphrophyticus

Ada

Tidak ada

Bacillus sp

Ada

Tidak ada

Porionibacterium sp

Ada

Tidak ada

H. Influenzae

Ada

Tidak ada

S. Pneumoniae

Ada

Tidak ada

Normal

4.

Bahaya

N. Menginitidis

Ada

Tidak ada

B. Streptococcus

Ada

Tidak ada

Pseudomonas

Ada

Tidak ada

Candida

Ada

Tidak ada

S. Scabies

Ada

Tidak ada

Posisi kerja statis

Ada

Tidak ada

Angkat-angkut pasien

Ada

Tidak ada

Membungkuk

Ada

Tidak ada

Menarik

Ada

Tidak ada

Mendorong

Ada

Tidak ada

Kerja shift

Ada

Tidak ada

Stress beban kerja

Ada

Tidak ada

Hubungan kerja

Ada

Tidak ada

Post Traumatik

Ada

Tidak ada

Terjepit

Ada

Tidak ada

Terpotong

Ada

Tidak ada

Terpotong

Ada

Tidak ada

Tergulung

Ada

Tidak ada

Tersayat

Ada

Tidak ada

Tertusuk benda tajam

Ada

Tidak ada

Sengatan listrik

Ada

Tidak ada

Hubungan arus

Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Ergonomi

5.

Bahaya
Psikososial

7.

8.

Bahaya Mekanik

Bahaya Listrik

pendek
Kebakaran

9.

Kecelakaan

Petir

Ada

Tidak ada

Listrik statis

Ada

Tidak ada

Kecelakaan benda

Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Limbah non medis

Ada

Tidak ada

Limbah infeksius

Ada

Tidak ada

tajam

10. Limbah RS

Limbah medis (jarum,


ampul, vial, plabot)

(darah, nanah, droplet,


liur, sputum)

KESIMPULAN

............................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Bandung, 14 Maret 2013

Panitia K3RS Arsada

2. Format Penilaian
STANDAR TEKNIS SARANA
N

Sarana

Indikator

Presentasi

o
1.

2.

Lokasi

Bangunan

Mudah dijangkau

Ya

Tidak

Pencemaran

Ada

Tidak

Banjir

Ada

Tidak

Dekat rel kereta api

Ya

Tidak

Dekat bongkar muat barang

Ya

Tidak

Dekat tempat bermain anak

Ya

Tidak

Dekat pabrik industry

Ya

Tidak

Dekat limbah pabrik

Ya

Tidak

Ruang perawatan bayi min : 2m2/TT

Ya

Tidak

Ruang isolasi bayi min : 3,5 m2/TT

Ya

Tidak

Ruang perawatan dewasa/anak : 4,5 m2/TT

Ya

Tidak

Ruang isolasi dewasa/anak : 6 m2/TT

Ya

Tidak

Ruang periksa : 3x3 m2

Ya

Tidak

Ruang tindakan : 3x4 m2

Ya

Tidak

Ruang tunggu : 6x6 m2

Ya

Tidak

Ruang utilitas : 3x3 m2

Ya

Tidak

Rasio TT:KM = 10:1

Ya

Tidak

3.

4.

Lantai

Dinding

Bebas serangga dan tikus

Ya

Tidak

Kadar debu max 150 g/m3/24 jam

Ya

Tidak

Berbau

Ya

Tidak

Pencahayaan 100-200 lux

Ya

Tidak

Suhu ruang AC 26-27oC

Ya

Tidak

Suhu ruang ruang tanpa AC : sirkulasi baik

Ya

Tidak

Kelembaban ruang AC 40-50%

Ya

Tidak

Kelembaban ruang tanpa AC ambient

Ya

Tidak

Kebisingan <45 dBA

Ya

Tidak

Bahan kuat

Ya

Tidak

Kedap air

Ya

Tidak

Rata

Ya

Tidak

Licin

Ya

Tidak

Mudah dibersihkan

Ya

Tidak

Warna terang

Ya

Tidak

Kemiringan lantai cukup

Ya

Tidak

Genangan air

Ya

Tidak

Ruang operasi : berpori/berlubang

Ya

Tidak

Mudah terbakar

Ya

Tidak

Bahan vinyl anti elektrostatik

Ya

Tidak

Warna terang

Ya

Tidak

Rata

Ya

Tidak

Cat luntur

Ya

Tidak

Cat mengandung logam berat

Ya

Tidak

Sudut membentuk konus (tidak membentuk siku)

Ya

Tidak

5.

Pintu /

Bahan kuat

Ya

Tidak

Kedap air

Ya

Tidak

Radiologi : dilapisi PB minimal 2 mm

Ya

Tidak

Radiologi : dilapisi kaca anti radiasi

Ya

Tidak

Lab : dinding dari porcelain 1,5m dari lantai

Ya

Tidak

Pintu tinggi min : 270 cm

Ya

Tidak

Pintu lebar min : 120 cm

Ya

Tidak

Pintu dapat dibuka dari luar

Ya

Tidak

Pintu darurat : menggunakan pegangan panc handle

Ya

Tidak

Pintu darurat : penutup otomatis

Ya

Tidak

Pintu darurat : membuka kearah evakuasi

Ya

Tidak

Pintu darurat : bahan tahan api min 2 jam

Ya

Tidak

Ambang bawah jendela min 1 m dari lantai

Ya

Tidak

OK : pintu terdiri dari 2 daun

Ya

Tidak

OK : pintu dapat menutup sendiri

Ya

Tidak

Radiologi : terdiri dari 2 daun pintu dilapisi PB min:

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Radiologi : terpasang jendela kaca anti radiasi

Ya

Tidak

Rangka kuat

Ya

Tidak

Anti rayap

Ya

Tidak

Berwarna terang

Ya

Tidak

Mudah dibersihkan

Ya

Tidak

Berbahan asbes

Ya

Tidak

Langit-langit tinggi min : 2,8 m dari lantai

Ya

Tidak

jendela

2 mm
Radiologi : terdapat lampu merah tanda bahaya
radiasi

6.

Plavon

Langit-langit menggunakan cat anti jamur

Ya

Tidak

OK : disediakan gantungan lampu bedah dengan

Ya

Tidak

Terdapat sirkulasi udara

Ya

Tidak

Luas minimal 15% dari luas lantai

Ya

Tidak

OK : menggunakan ventilasi kombinasi antara fan,

Ya

Tidak

AC dilengkapi dengan filter bakteri

Ya

Tidak

Kuat

Ya

Tidak

Bocor

Ya

Tidak

Menjadi sarang serangga, tikus/binatang lain

Ya

Tidak

Tinggi > 10 m menggunakan penangkal petir

Ya

Tidak

Kualitas

Baik

Tidak

Mudah dibersihkan

Ya

Tidak

Cacat

Ya

Tidak

Kualitas

Baik

Tidak

Mudah dibersihkan

Ya

Tidak

Cacat

Ya

Tidak

Ditempel di dinding

Ya

Tidak

Kuat

Ya

Tidak

Fungsi

Ya

Tidak

Ya

Tidak

profil baja double INP 20 yang dipasang sebelum


pemasangan langit-langit
7.

Ventilasi

exhauster dan AC dengan tekanan positif

8.

9.

Atap

Sanitasi

Bahan Closet:

Bahan Urinoar:

Pemasangan Urinoar:

Bahan Wastafel :
Kualitas

Mudah dibersihkan

Ya

Tidak

Cacat

Ya

Tidak

Rata

Ya

Tidak

Tegak lurus dengan dinding

Ya

Tidak

Kuat

Ya

Tidak

Tidak bau

Ya

Tidak

Dilengkapi disinfektan

Ya

Tidak

Dilengkapi tissue

Ya

Tidak

Kualitas

Ya

Tidak

Mudah dibersihkan

Ya

Tidak

Cacat

Ya

Tidak

Berujung lancip

Ya

Tidak

Terdapat sarang nyamuk

Ya

Tidak

Rasio Pekerja:toilet = 20:1

Ya

Tidak

Air lancar dan jumlah cukup

Ya

Tidak

Kapasitas reservoir 250-500 L/TT

Ya

Tidak

PAM / sumur artesis

Ya

Tidak

Pemeriksaan air bersih secara berkala

Ya

Tidak

Dapat digunakan sebagai sumber air dalam

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Pipa tidak bersilangan dengan pipa air kotor

Ya

Tidak

Instalasi pemipaan tidak berdekatan dengan instalasi

Ya

Tidak

Pemasangan wastafel :

Bahan Bak mandi:

10 Air bersih
.

penanggulangan kebakaran
11 Pemipaan
.

System menggunakan kode warna (biru untuk air


bersih, merah untuk kebakaran)

listrik
12 Saluran
.

Bahan kuat

Ya

Tidak

Kedap air

Ya

Tidak

Kualitas baik

Ya

Tidak

Kemiringan cukup

Ya

Tidak

Saluran air hujan tertutup

Ya

Tidak

Saluran air hujan dilengkapi bak control dalam jarak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Berfungsi baik

Ya

Tidak

Kemiringan rata-rata 10-15O

Ya

Tidak

Dilengkapi pegangan rambatan

Ya

Tidak

Kuat

Ya

Tidak

Ketinggian 80 cm

Ya

Tidak

Jalur 1 arah utuk evakuasi, lebar min : 140 cm

Ya

Tidak

Koridor 2 arah, lebar min : 240 cm

Ya

Tidak

Area awal dan akhir bebas dan datar

Ya

Tidak

Mudah untuk berputar

Ya

Tidak

Tidak licin

Ya

Tidak

Dilengkapi lampu penerangan darurat

Ya

Tidak

Jalan searah, lebar min : 120 cm

Ya

Tidak

Jalan 2 arah, lebar min : 160 cm

Ya

Tidak

(drainage)

tertentu
Bak control dilengkapi penutup di tiap sudut
pertemuan

13 Jalur
.

melandai /
lereng

14 Tangga
.

Lebar injakan min : 28 cm

Ya

Tidak

Tinggi injakan max : 21 cm

Ya

Tidak

Tidak berbentuk bulat / spiral

Ya

Tidak

Kemiringan injakan < 90O

Ya

Tidak

Dilengkapi pegangan, ketinggian 60-80 cm dari lantai Ya

Tidak

Tangga di luar bangunan terdapat penutup, tidak kena

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Tidak ada sambungan / gundukan permukaan

Ya

Tidak

Kemiringan 7o

Ya

Tidak

Tiap jarak 9 m ada border

Ya

Tidak

Drainase searah jalur

Ya

Tidak

Untuk jalur searah ukuran min : 120 cm

Ya

Tidak

Untuk jalur dua arah ukuran min : 160 cm

Ya

Tidak

Tepi jalur pasang pengaman

Ya

Tidak

Tertata dengan baik

Ya

Tidak

Untuk penyandang cacat disedikan ramp trotoar

Ya

Tidak

Parkir basement dilengkapi dengan exhauster

Ya

Tidak

Dilengkapi penunjuk arah

Ya

Tidak

Tempat sampah

Ya

Tidak

Alat pemadam kebakaran

Ya

Tidak

Akses jalan lancar dengan rambu-rambu yang jelas

Ya

Tidak

Saluran pembuangan yang melewati jalan tertutup

Ya

Tidak

air hujan
15 Jalur pejalan
.

kaki

16 Area parkir

Tersedia jalur kursi roda, permukaan keras / stabil,


kuat, tidak licin

17 Pemandangan
.

: jalan, taman

dan tidak bau

Tanaman tertata baik dan tidak menutupi rambu-

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Tersedia area untuk berkumpul (public corner)

Ya

Tidak

Pintu gerbang masuk dan keluar berbeda

Ya

Tidak

Pintu gerbang dilengkapi gardu jaga

Ya

Tidak

Papan nama RS rapih, kuat, jelas, mudah dibaca,

Ya

Tidak

Ya

Tidak

rambu
Jalan dalam area RS pada kedua tepi dilengkapi
kansten

dipampang di depan RS
Taman tertata rapi, terpelihara, indah, sejuk, nyaman

KESIMPULAN

............................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Bandung, 14 Maret 2013

Panitia K3RS Arsada

STANDAR TEKNIS PRASARANA


No
1.

Prasarana

Indikator

Presentasi

Penyediaan

Daya listrik min : 1000 KVA

Ya

Tidak

listrik

Memiliki system jaringan listrik sendiri

Ya

Tidak

Kapasitas dan instalasi listrik memenuhi standar

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

PUIL
OK, ICU, ICCU menggunakan system catur daya
cadangan otomatis 2 lapis (generator dan UPS)
Ruang UPS min : 2x3 m2 dan diberi pendingin
ruangan
Kapasitas generator min : 40% dari daya terpasang
dan dilengkapi AMF dan ATS system
Grounding system harus terpisah antara grounding
panel gedung dan panel alat
Nilai grounding peralatan tidak < 0,2 Ohm
2.

Instalasi
penangkal
petir

3.

Pencegahan

Tersedia APAR

Ya

Tidak

dan

Hydrant terpasang

Ya

Tidak

Tersedia dan tercukupi air untuk pemadam

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Tersedia koneksi Siamese

Ya

Tidak

Tersedia pompa hidran dengan generator cadangan

Ya

Tidak

Tersedia instalasi alarm kebakaran otomatis

Ya

Tidak

Tersedia saluran telepon internal dan eksternal

Ya

Tidak

penaggulangan
kebakaran

kebakaran
Alat penyemprot air jumlahnya memenuhi
kebutuhan luas area

4.

System

komunikasi
Saluran telepon berfungsi baik

Ya

Tidak

Tersedia saluran telepon khusus untuk keadaan

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Tersedia peralatan pemantau keamanan / CCTV

Ya

Tidak

Tersedinya gas medis dengan system sentral / tabung

Ya

Tidak

Terpasang sentra gas medis dengan system jaringan

Ya

Tidak

Fungsi baik

Ya

Tidak

Sentra gas dilengkapi dengan alarm

Ya

Tidak

Tersedia pengisap (suction pump) pada jaringan

Ya

Tidak

Kapasitas sentral gas medis sesuai dengan kebutuhan Ya

Tidak

Kelengkapan berupa O2, NO2, gas tekan dan vakum

Ya

Tidak

Tersedianya instalasi pengolahan air limbah (IPAL)

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

darurat (untuk UGD, sentral telepon, posko tanggap


darurat)
Instalasi kabel terpasang rapi, aman, berfungsi
dengan baik
Tersedia komunikasi lain (HT, paging system dan
alarm)
Tersedia system panggilan perawat (nurse call) dan
berfungsi dengan baik
Tersedia system tata suara pusat (central sound
system)

5.

Gas medis

dan outlet

sentral gas medis

6.

Limbah cair

dengan perijinannya
7.

Limbah padat

Tersedianya container penampungan limbah sesuai


criteria limbah
Tersedia incinerator, terpelihara, berfungsi dengan

baik
Tersedia tempat pembungan limbah padat sementra,

Ya

Tidak

tertutup, berfungsi dengan baik

KESIMPULAN

............................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Bandung, 14 Maret 2013

Panitia K3RS Arsada


STANDAR PERALATAN RUMAH SAKIT
No

Indikator

Presentasi

1.

Memiliki perijinan

Ya

Tidak

2.

Diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh balai pengujian fasilitas

Ya

Tidak

kesehatan dan institusi pengujian fasilitas kesehatan dan berwenang


3.

Tersertifikasi badan atau lembaga terkait

Ya

Tidak

4.

Peralatan yang menggunakan sinar pengion memenuhi ketentuan dan

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

diawasi oleh lembaga yang berwenang


5.

Penggunaan peralatan medis dan non medis di RS dilakukan sesuai


dengan indikasi medis pasien

6.

Pengoperasian dan pemeliharaan peralatan RS dilkukan oleh etugas

yang mempunyai kompetensi di bidangnya


7.

Pemeliharaan peralatan didokumentasi dan dievaluasi secara berkala

Ya

Tidak

dan berkesinambungan

KESIMPULAN

............................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Bandung, 14 Maret 2013
Panitia K3RS Arsada
Formulir Laporan Rekapitulasi Semester (6 bulan) Kesehatan Keja
FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI SEMESTER (6 BULAN)
PELAYANAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Nama Rumah Sakit

Alamat / Lokasi

Kabupaten / Kota

Provinsi

Tahun

Periode Bulan

No

Uraian

1.

SDM Rumah Sakit

2.

SDM Rumah Sakit yang:


a. Berpendidikan formal Kesehatan dan Keselamatan
Kerja
b. Sudah dilatih tentang Kesehatan dan Keselamatan
Kerja
c. Sudah dilatih tentang Diagnosis PAK

3.

Kasus kebakaran/peledakan akibat bahan kimia, dll

4.

Pelatihan internal K3 yang dilaksanakan

5.

Pemantauan keselamatan kerja

6.

Promosi kesehatan dan keselamatan kerja bagi SDM RS,

Jumlah

Keterangan

pasien dan pengunjung/pengantar pasien


7.

Pemantauan kesehatan lingkungan kerja dan


pengendalian bahaya di tempat kerja (setiap unit kerja di
RS)

8.

Pamantauan APD (jenis, jumlah, kondisi dan


penggunaannya)

9.

Pembinaan dan pengawasan terhadap kantin dan


pengelolaan makanan di RS

Keterangan :

Dilaporkan 6 bulan sekali


- Periode Januari Juni dilaporkan pada bulan Juli
- Periode Juli Desember dilaporkan pada Januari
Baris ke-4 pada kolom jumlah diisi beberapa kali diadakan pada kolom keterangan diisi

jenis pelatihan dll, serta informasi lain yang diperlukan


Baris ke-5 pada kolom jumlah diisi beberapa kali diadakan pada kolom keterangan diisi

tempat pemantauan dll, serta informasi lain yang diperlukan.


Baris ke-6 pada kolom jumlah diisi beberapa kali diadakan pada kolom keterangan diisi

sasarannya siapa dll, serta informasi lain yang diperlukan.


Baris ke-7 pada kolom jumlah diisi beberapa kali diadakan pada kolom keterangan diisi

tempat pemantauan dll, serta informasi lain yang diperlukan.


Baris ke-8 pada kolom jumlah diisi beberapa kali diadakan pada kolom keterangan diisi

tempat pemantauannya, serta informasi lain yang diperlukan.


Baris ke-9 pada kolom jumlah diisi beberapa kali diadakan pada kolom keterangan diisi
bentuk pembinaannya, pengawasannya dimana dll, serta informasi lain yang diperlukan.

Mengetahui
Direktur ...................................
..

......,
Pengelola Program K3RS

NIP ....

NIP ...

Formulir Laporan Bulanan Kesehatan SDM Rumah Sakit dan Pekerja Luar Rumah Sakit
FORMULIR LAPORAN BULANAN
KESEHATAN SDM-RS DAN PEKERJA LUAR RS

Nama Rumah

Sakit

Alamat / Lokasi

Tahun

Kabupaten /

Kota

Bulan Pelaporan

Provinsi

No

Uraian

1.

SDM-RS dan pekerja luar RS yang sakit yang dilayani :

Jumlah

Keterangan

a. SDM-RS
b. Pekerja luar RS
2.

Kasus penyakit umum pada :


a. SDM-RS
b. Pekerja luar RS

3.

5 (lima) jenis penyakit yang terbanyak pada :


a. SDM-RS

b. Pekerja Luar RS

4.

Kasus diduga penyakit akibat kerja pada :


a. SDM-RS
b. Pekerja luar RS

5.

Kasus penyakit akibat kerja pada:


a. SDM-RS
b. Pekerja luar RS

6.

Kasus kecelakaan akibat kerja pada :


a. SDM-RS
b. Pekerja luar RS

7.

Kasus kejadian nyaris celaka (near miss) dan celaka

8.

Angka absensi SDM-RS (orang)

9.

Pemeriksaan kesehatan SDM-RS :*


a. Pemeriksaan awal
b. Pemeriksaan berkala
c. Pemeriksaan khusus

10. Cakupan pemeriksaan kesehatan (MCU) SDM-RS (%)

Keterangan :
SDM-RS : Sumber Daya Manusia Rumah Sakit
Pelaporan dari Rumah Sakit yang bersangkutan
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan
* = diisi jika ada, pada kolom keterangan agar diisi hasil pemeriksaan : tidak ada kelainan
atau ada kelainan.
Selanjutnya jika ada yang menderita penyakit akibat kerja atau diduga menderita
penyakit akibat kerja supaya disebutkan jumlahnya dan jenisnya penyakit akibat kerja

tersebut.
Baris 10 (sepuluh), agar diisi dalam bentuk prosentase yakti jumlah SDM-RS yang
diperiksa dibagi dengan jumlah seluhun SDM-RS, dan dikali 100%.

Mengetahui
Direktur ...................................
..

......,
Pengelola Program K3RS

NIP .

NIP

3. Susunan Kepanitiaan Bencana

KETUA
SEKRETARIS

KOORDINATOR
I

KOORDINATOR
II

KOORDINATOR
III

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

4. SPO tentang Pemantauan dan Peninjauan Ulang


PEMANTAUAN DAN PENINJAUAN ULANG
No :
No Revisi :
Halaman
1
ARSADA
PROSEDUR

Tanggal Terbit :

Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam memantau dan meninjau ulang hasil kajian dan
evaluasi yang dilakukan oleh panitia K3RS.
TUJUAN

Sebagai acuan

di dalam memantau dan meninjau ulang hasil kajian dan

KEBIJAKAN

evaluasi yang dilakukan oleh panitia K3RS


SK Direktur no tentang

PROSEDUR

1. Tim K3RS melakukan pengecekan ulang atas hasil kajian yang sudah
dilakukan dengan cara :
a. Lakukan pengecekan per point
b. Bila ada yang kurang data dilengkapi

c. Bila data dinyatakan lengkap tanda tangani lembaran kajian tersebut


2. Tim K3RS menyerahkan kajian tersebut kepada sekretaris K3RS
3. Tim K3RS menyampaikan kepada ketua K3RS untuk dilakukan
pembahasan
4. Tim K3RS membahas hasil kajian dan mencari solusi pemecahan masalah
5. Tim K3RS melaporkan kepada direktur tentang solusi pemecahan masalah
UNIT

terhadap manajemen resiko yang terjadi di rumah sakit


Tim K3RS ARSADA Jabar

TERKAIT

11. PANDUAN IT SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT


BAB I
PENGERTIAN
Suatu kegiatan di dalam system manajemen rumah sakit di mulai dari memasukan data
pasien, data dokter/paramedic yang mlakukan tindakan pelayanan, pembiayaan dari setiap
masing-masing tindakan, renumerasi, system laporan rumah sakit, analisis laporan rumah sakit.
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang rekam medic, rawat inap, rawat jalan, IGD, keuangan, administrasi manajemen
rumah sakit.
BAB III
TATALAKSANA
A. Data Pasien
1. Data pasien dimasukan sesuai dengan software yang tersedia di bagian halaman awal di
rekam medic
2. Isi sesuai dengan software yang ada dengan menanyakan kepada pasien di dalam poses
pendaftaran

3. Bila pasien lama yang telah memiliki kartu pasien elektronik maka kartu dimasukan ke
dalam perangkat computer
4. Data pasien tersebut merupakan riwayat pengobatan di rumah sakit yang dimiliki oleh
rumah sakit tersebut.
B. Tindakan dokter dan paramedic
1. Pelaksana pengisi SIM RS mengisi setiap tindakan yang dilakukan oleh
dokter/perawat/bidan/petugas penunjang medic dan profesi lainnya di dalam tim
pelayanan rumah sakit
2. Pelaksana pengisi SIM RS memasukan data sesuai dengan format yang ada di software
tersebut tentang tindakan yang diberikan petugas kepada pasien

C. Pembiayaan tindakan
1. Petugas SIM RS menghitung tindakan-tindakan yang sudah diberikan kepada pasien
2. Bila pasien pulang rekapan diberikan kepada pasien untuk pembayaran di kasir
3. Petugas kasir kroscheck data pasien tersebut dalam software dan bila cocok serta dibayar
oleh pasien dikeluarkan kwitansi sesuai dengan pembayaran pasien tersebut.
D. Renumerasi
1. Petugas SIM RS yang membidangi renumerasi mlakukan rekapitulasi data atas tindakantindakan yang dilakukan baik oleh dokter, perawat, bidan maupun petugas penunjang
lainnya
2. Petugas mengkroscheck scoring data tiap-tiap pegawai bila terdapat kenaikan scoring
atau pengurangan scoring diakibatkan tidak masuk kerja
3. Petugas memasukn data jumlah uang yang tersedia dan pembagian esuai dengan scoring
dari masing-masing pegawai
4. Petugas menyerahkan data tersebut kepada tim jasa
E. Sistem laporan rumah sakit
1. Data laporan rumah sakit terdiri dari:
a. Jumlah pasien

b. BOR
c. TOI
d. Jumlah angka kematian pasien
e. Julah angka kelahiran pasien
f. Jenis penyakit
2. Petugas membuat laporan kepada direktur melalui manajemen rumah sakit
F. Analisis laporan rumah sakit
1. Manajemen rumah sakit melakukan analisis terhadap laporan tersebut
2. Manajemen membuat perencanaan tindak lanjut atas hasil laporan tersebut
3. Manajemen melakukan evaluasi atas tindakan yang sudah dilakukan
BAB IV
DOKUMENTASI

1. SPO pendaftaran
2. SPO data pasien
3. SPO memasukan ID card pasien
4. SPO pengisian tindakan dalam software
5. SPO mengituhng pembiayaan tindakan
6. SPO pengisian renumerasi
7. SPO pembuatan laporan SIM RS
8. SPO analisis laporan rumah sakit

1. SPO Pendaftaran

PENDAFTARAN PASIEN BARU


No.Dokumen
ARSADA
PROSEDUR

PMKP/4/1/1/001
Tanggal Terbit :

No Revisi

Halaman
1
Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Menerima pasien yang baru masuk rumah sakit untuk dirawat atau dilakukan
tindakan sesuai yang berlaku sehingga pasien segera memperoleh pelayanan
TUJUAN

kesehatan sesuai dengan kebutuhan.


Sebagai acuan di dalam menerima pasien baru untuk dirawat atau dilakukan
tindakan sehingga segera memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan

KEBIJAKAN
PROSEDUR

kebutuhan.
SK Direktur no tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Pasien dan keluarganya diterima dengan ramah.
2. Bila pasien dapat berdiri, ukur berat badan sebelum penderita dibaringkan.
3. Selanjutnya lakukan pengkajian data melalui anamnese dan pemeriksaan
fisik.
4. Laporan pasien pada penanggung jawab ruangan.

5. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tata tertib yang berlaku di
Rumah Sakit serta orientasi keadaan ruangan/fasilitas yang ada.
6. Mencatat data dari hasil pengkajian pada catatan medik dan catatan
perawatan pasien.
7. Memberitahukan prosedur perawatan/tindakan yang segera dilakukan.
Unit rawat inap dan rawat jalan, pendaftaran RSUD ARSADA Jabar

UNIT
TERKAIT

2. SPO Data Pasien

DATA PASIEN
No :
ARSADA
PROSEDUR

PMKP/4/1/1/002
Tanggal Terbit :

No Revisi :

Halaman
1
Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam mengecek data pasien baru dan lama di SIMTUJUAN

RS.
Sebagai acuan di dalam mengecek data pasien baru dan lama di SIM-RS

KEBIJAKAN

SK Direktur no tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR

1. Pasien baru
a. Buka / klik password
b. Buka / klik menu data pasien baru
c. Buka / klik tulis huruf awal nama pasien yang dimaksud
d. Arahkan kursor ke nama yang dimaksud lalu tekan ENTER
2. Pasien Lama
a. Buka / klik password

b. Buka / klik menu data pasien baru


c. Buka / klik tulis huruf awal nama pasien yang dimaksud
d. Arahkan kursor ke nama yang dimaksud lalu tekan ENTER
UNIT

Rekam Medic

TERKAIT

3. SPO Memasukan ID Card Pasien

MEMASUKAN ID CARD PASIEN


No :
ARSADA
PROSEDUR

PMKP/4/1/1/003
Tanggal Terbit :

No Revisi :

Halaman
1
Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam memasukan ID Card pasien ke dalam
TUJUAN

computer SIM-RS.
Sebagai acuan di dalam memasukan ID Card pasien ke dalam computer SIM-

KEBIJAKAN

RS.
SK Direktur no tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Petugas pendaftaran mengucapkan salam dan memperkenalkan diri


Petugas menanyakan ID Card pada pasien tersebut
Petugas menyiapkan komputer SIM-RS ( SIM-RS siap pakai )
Petugas memasukan ID Card ke dalam SIM-RS
Petugas membuka ID Card tersebut
Setelah ID Card terbaca oleh SIM-RS dan data sudah diperoleh ID Card

dilepas kembali dari SIM-RS


7. Petugas menyerahkan kembali ID Card ke pasien tersebut.
8. Petugas mengarahkan pada pelayanan yang dituju oleh pasien tersebut.
UNIT

Rekam Medic

TERKAIT

4. SPO pengisian tindakan dalam software

PENGISIAN TINDAKAN DALAM SOFTWARE

ARSADA
PROSEDUR

No :
PMKP/4/1/1/004
Tanggal Terbit :

No Revisi :

Halaman
1
Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam pengisian software data tindakan yang sudah
TUJUAN

dilakukan oleh petugas dokter, perawat, bidan, dan petugas penunjang medic.
Sebagai acuan di dalam pengisian software data tindakan yang sudah

KEBIJAKAN

dilakukan oleh petugas dokter, perawat, bidan, dan petugas penunjang medic.
SK Direktur no tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR

1. Petugas setelah melakukan tindakan langsung mengisikan data tindakan :


a. Ketik password
b. Buka menu tentang tindakan pasien
c. Klik nama pasien dan nomor medrec
d. Klik ENTER nama pasien yang dimaksud
e. Masukkan data tindakan yang sudah dilakukan sesuai dengan profesi
yang melakukannya.
2. Petugas melakukan SAVE bila data sudah masuk
3. Petugas merapihkan kembali komputer / SIM RS di ruangan.

UNIT
TERKAIT

Rekam Medic

5. SPO Mengitung Pembiayaan Tindakan

MENGHITUNG PEMBIAYAAN TINDAKAN


No :
ARSADA
PROSEDUR

No Revisi :

Halaman

PMKP/4/1/1/005
Tanggal Terbit :

1
Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam menghitung pembiayaan tindakan yang
dilakukan oleh bagian keuangan untuk penagihan kepada pasien/keluarga
TUJUAN

pasien.
Sebagai acuan di dalam menghitung pembiayaan tindakan yang dilakukan

KEBIJAKAN

oleh bagian keuangan untuk penagihan kepada pasien/keluarga pasien.


SK Direktur no tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR

1. Petugas keuangan memasukan password


2. Petugas membuka MENU tentang tindakan yang sudah dilakukan kepada
pasien tersebut
3. Blok tindakan yang sudah dilakukan
4. Klik ENTER memasukan rumus penjumlahan
5. Setelah diperoleh hasil penjumlahan petugas print data tersebut dan
diserahkan kepada pasien jumlah uang yang harus dibayar
6. Setelah dibayar oleh pasien petugas keuangan membubuhkan stempel tanda
lunas dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak

UNIT
TERKAIT

Rekam Medic

6. SPO Pengisian Renumerasi

PENGISIAN RENUMERASI
No :
ARSADA
PROSEDUR

No Revisi :

Halaman

PMKP/4/1/1/006
Tanggal Terbit :

1
Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam mengisi renumerasi / pembagian jasa bagi
TUJUAN

karyawan dan karyawati di rumah sakit.


Sebagai acuan di dalam mengisi renumerasi / pembagian jasa bagi karyawan

KEBIJAKAN

dan karyawati di rumah sakit.


SK Direktur no tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR

1. Petugas memasukan password


2. Petugas membuka MENU tentang renumerasi
3. Petugas melihat data tindakan yang dilakukan oleh masing-masing
petugas sesuai dengan profesinya.
4. Petugas mengecek nama-nama

yang

pada

bulan

tersebut

mempengaruhi skoring penilaian ( tidak masuk, kenaikan pangkat, cuti


dst )
5. Bila sudah sesuai data di print sesuai dengan namanya masing-masing
6. Data renumerasi diberikan kepada tim jasa/bank yang sudah ditunjuk
( MOU )
UNIT
TERKAIT

Rekam Medic

7. SPO Pembuatan Laporan SIM RS

PEMBUATAN LAPORAN SIM-RS


No :
ARSADA
PROSEDUR

No Revisi :

Halaman

PMKP/4/1/1/007
Tanggal Terbit :

1
Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam membuat laporan dengan menggunakan SIMTUJUAN

RS untuk dikirimkan kepada direktur, dinas kesehatan, dan kemenkes.


Sebagai acuan di dalam membuat laporan dengan menggunakan SIM-RS

KEBIJAKAN

untuk dikirimkan kepada direktur, dinas kesehatan, dan kemenkes


SK Direktur no tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR

1. Petugas membuka password


2. Petugas membuka MENU tentang laporan
3. Petugas mengisi data berdasarkan dari file data pasien, tindakan yang
dilakukan kepada pasien
4. Petugas mengisi data laporan yang dibutuhkan di dalam file laporan
tersebut
5. Petugas setelah mengisi laporan dikirim lewat email / internet ke dinas
kesehatan kabupaten kota dan provinsi serta kemenkes.
6. Petugas print laporan untuk diberikan kepada direktur.

UNIT

Rekam Medic

TERKAIT

8. SPO Analisis Laporan Rumah Sakit

ANALISIS LAPORAN RUMAH SAKIT


No :
ARSADA
PROSEDUR

No Revisi :

PMKP/4/1/1/008
Tanggal Terbit :

Halaman
1
Ditetapkan

TETAP
2 01 2013
Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam melakukan analisis laporan yang diberikan
TUJUAN

dari rekam medic / SIM RS untuk ditindak lanjuti strategi penanganan.


Sebagai acuan di dalam melakukan analisis laporan yang diberikan dari

KEBIJAKAN

rekam medic / SIM RS untuk ditindak lanjuti strategi penanganan.


SK Direktur no tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR

1. Direktur menerima laporan dari rekam medik /SIM-RS


2. Direktur membuat disposisi untuk membahas laporan yang diberikan dari
3.
4.
5.
6.
7.

UNIT

rekam medik
Sekretariat membuat jadwal untuk pembahasan atas laporan tersebut
Direktur memimpin pembahasan atas laporan tersebut
Direktur melemparkan issue laporan dan mendiskusikannya
Setelah diperoleh kesepakatan untuk tindak lanjut penanganan atas laporan
Notulen mencatat semua hasil diskusi dan diserahkan kepada SPI / arsip.

Rekam Medic

TERKAIT

12. PANDUAN PENGAWASAN DENGAN INDOKATOR YANG SUDAH DITETAPKAN


PANDUAN
PENGAWASAN DENGAN INDOKATOR YANG SUDAH DITETAPKAN

BAB I
PENGERTIAN
Suatu kegiatan didalam melakukan pengawasan terhadap tindakan yang sudah dilakukan
berdasarkan acuan dari SPO protap yang sudah ditetapkan oleh direktur.
BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan ini mencakup tata cara melakukan evaluasi melalui observasi dengan
menggunakan daftar tilik yang sesuai dengan prosedur yang sudah ditetapkan. Berlaku untuk
semua instalasi RS ARSADA JABAR.
BAB III
PENATALAKSANAAN
A. Persiapan
1. Lakukan pertemuan dengan tim mutu supervisi
2. Membagi tugas ruangan yang akan dilakukan survey / audit
3. Siapkan format observasi / daftar tilik sesuai dengan prosedur yang akan dilakukan
observasi.
B. Pelaksanaan
1. Surveyor / auditor meminta ijin kepada instalasi / unit yang akan dilakukan
pengawasan atau observasi
2. Surveyor melakukan observasi non partisipasi atas tindakan yang dilakukan oleh
audite
3. Surveyor mengisi memberikan ceklist sesuai dengan instrument tahapan tahapan
atas tindakan yang dilakukan oleh audite
4. Auditor Audite menyampaikan hasil dari survey atau observasi dengan memberitahu
kepada kepala instalasi / unit yang terkait
5. Auditor meminta persetujuan dari audite / kepala instalasi atau unit terkait. lainnya
C. Pencatatan dan Pelaporan
1. Hasil kegiatan dimasukan Masukan kedalam format pelaporan
2. Surveyor melaporan kepada pihak ketua tim managemen mutu tentang hasil dari
kegiatan pengawasan yang sudah dilaksanakan
3. Setelah dilakukan proses analisa ketua tim mutu memberikan laporan kepada kepala
rumah sakit
D. Tindak Lanjut

1. Surveyor melakukan penutupan close pemecahan masalah bila masalah / temuan


tersebut sudah diperbaiki/ diselesaikan
2. Bila belum dilakukan pemecahan masalah, pihak ketua tim managemen mutu
melaporkan kepada direktur RSUD ARSADA Jabar.
BAB IV
DOKUMENTASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Daftar tilik SPO ( sama dengan SPO yang berlaku )


SPO Pertemuan / rapat
SPO komunikasi
Format pelaporan
Surat pelaporan kepada direktur RS ARSADA JABAR
Petunjuk tehnis pengisian format pelaporan

2. SPO Pertemuan / Rapat


PERTEMUAN / RAPAT

ARSADA

PROSEDUR
TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN

No. Dokumen:

No. Revisi

Halaman

MKI/1/2/001
TanggalTerbit

1/1

Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR

2 01 - 2013
Rapat adalah Suatu pertemuan yang telah dijadwalkan oleh
panitia dengan melibatkan calon peserta dari perwakilan unit
kerja untuk membahas suatu masalah/ kegiatan
Sebagaiacuanpenerapanlangkah-langkahdidalam pertemuan
yang telah dijadwalkan oleh panitia dengan melibatkan calon
peserta dari perwakilan unit kerja untuk membahas suatu

KEBIJAKAN

masalah/ kegiatan
Sk/Dir/no.....tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien

PROSEDUR

1. Panitia pertemuan/ sekertaris membuat undangan dengan


mencantumkan hari, tanggal, waktu, tempat dan acara
2. Panitia/sekertaris
mengirimkan
undangan kepada
seluruh peserta pertemuan paling lambat 1 hari sebelum
pertemuan dilaksanakan
3. Panitia / sekertaris membuat daftar hadir dan notulen
pertemuan
4. Hasil pertemuan ditulis dalam lembar notulen pertemuan
5. Di akhir pertemuan ditentukan jadwal pertemuan
selanjutnya untuk mengetahui hasil dari pertemuan
pertama.
6. Dalam notulen rapat dicantumkan tindak lanjut pertemuan

UNIT TERKAIT

Semua unit pelayanan

3. SPO Komunikasi
KOMUNIKASI TERAPEUTIK
No. Dokumen
MKI/1/2/002
ARSADA

TanggalTerbit
PROSEDUR
TETAP

No. Revisi

Halaman

1/2

Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR

2 01 - 2013

PENGERTIAN Komunikasi terapeutik adalah suatu komunikasi interpersonal dalam melaksanakan


setiap tindakan antarapasien ,keluarga dan petugas kesehatan
TUJUAN
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah didalam komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan setiap tindakan antara pasien , keluarga dan petugas kesehatan
KEBIJAKAN
Sk/Dir/no.....tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR

UNIT
TERKAIT

1. Memberikan salam teurapeutik :


a. Ucapan salam disampaikan
b. Identitas petugas disampaikan
c. Identitas pasien dan keluarga ditanyakan
2. Melakukan komunikasi :
a. Tujuan melakukan interaksi interpersonal disampaikan
b. Penjelasan yang berikan di mengerti oleh pasien atau keluarga
c. Selama komunikasi dipergunakan bahasa yang jelas, sopan dan sistematis
serta tidak mengancam
d. Pasien atau keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
e. Privasi pasien selama komunikasi dihargai
f. Sebagai pendengar diperhatikan dengan sabar dan penuh perhatian serta
empati
g. Laporan verbal dilaksanakan
3. Melakukan Terminasi :
a. Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasi
b. Akhir komunikasi di sampaikan pada klien
c. Salam perpisahan/penutupan disampaikan
Semua unit pelayanan RSUD ARSADA Jabar

Lampiran Daftar Hadir Rapat


NO

NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN

Palabuhan Ratu,

2015

Direktur RSUD PALABUHANRATU


Dr. H. Asep Rustandi

Lampiran Notulen Rapat


NOTULEN RAPAT

Hari/tanggal

Acara

Jumlah Peserta

Isi Rapat

Tindak lanjut

Notulen Rapat
(.................................)
4. Format Pelaporan
2
AUDIT FINDING
1

REPORT

Company
Name
Estabilishm
ent. No.

Audit Team

Dat
e

Leader
Process/

Location

Finding
No.

Standard/Cl
ause

AUDIT TEAM LEADER TO INDICATE CATEGORY OF FINDING AND ACTION


REQUIRED
Major
9

Document Evidance of

Minor
10

Comm
ent for

Mandatory Action Not Required (not appilicable for non-

Re-visit

12

Action 11
Major Non Comformity-Client to supply correction and corrective
action evidence to auditor in maximum 3 monhts if initial audit

Action
14

conformities) 13

AUDIT FINDING DETAIL (Evidence + Requirement + Finding)

15
Audit Team
Leader
Signature

16

Client
Signature

17

Agreed
response
date

18

ACTION TO BE COMPLETED BY CLIENT TO ADDRESS AUDIT FINDING


CORRECTION (Fix now)

19

ROOT CAUSE ANALYSIS (How/why did this happen)

20

CORRECTIVE ACTION (To prevent recurrence)

21

Client Signature

22

Date completed

23

ACCEPTANCE & VERIFICATION OF CORRECTION & CORRECTIVE ACTIONS BY

THE AUDITOR

25

ACCEPTEP

26

FURTHER

24

SUBMISSIO
N
REQUESTE
D

27

VERIFY
NEXT
AUDIT

Audit Team Leader Verification (Non Conformity


closed)
Audit Team Leader
Signature

28

Date

29

VERIFICATION OF AUDIT FINDING ACTION BY MUTU CERTIFICATION (Head


office use only)
Reviewed and
approved by

30

Date

(Signature)

5. Petunjuk tehnis pengisiin Format Pelaporan


1. Kolom untuk logo Rumah sakit
2. Nama rumah sakit
3. Nomor keselamatan mutu
4. Nama ketua tim
5. Tanggal dilaksanakannya audit
6. Nomor temuan
7. Lokasi yang di audit
8. Standar penetapan mutu yang digunakan oleh Rumah Sakit
9. Chek list mayor jika penemuan mayor
10. Chec list minor jika penemuan minor
11. Dokumin diisi jika ada penemuan dalam audit
12. Di chek list jika dilakukan audit ulang
13. Di chek list bila dimandatkan untuk tidak direpisi
14. Di check list jika ada kritis dalam pelaksanaan audit
15. Di isi dengan data yang terinci dari hasil audit

31

16. Di isi nama leader tim


17. Tempat audit
18. Tanggal disetujuinya audit
19. Di isi bila temuan hasil audit sudah diperbaiki
20. Di isi tentang akar masalah dari temuan
21. Di isi rencana tentang perbaikan
22. Tempat yang di audit
23. Di isi tanggal bila data sudah lengkap
24. Data di isi berupa koreksi yang dilakukan oleh auditor setelah melihat hasil audit
sebelumnya
25. Di chek list jika diterima
26. Di chek list jika lebih baik
27. Di isi jika oleh tim audit di verifikasi ulang
28. Tempat audit
29. Tanggal setelah dilakukan verifikasi audit
30. Di isi setelah dilakukan clos audit
31. Di isi tanggal setelah dilakukannya clos audit