442 / V / 2015 / Yanmed / RSAS

Halaman 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN
Jln. Brigjend Hasan Basri No.1 Banjarmasin 70125

Nomor
Lampiran
Perihal

: 442 / V / 2015 / Yanmed / RSAS

:: Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n DARHAM Bin (Alm) SONI

Telp.(0511) 3300741, 3300263, Fax 330074

Banjarmasin, 8 Desember 2015

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini saya, Yasmin Musfirah, Dokter jaga pada Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit H. Moch. Ansari Saleh, Banjarmasin menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
Kepala Kepolisian Daerah Kalimantan Selatan, Resort Kota Banjarmasin Sektor Banjarmasin Utara,
dengan suratnya nomor : B/43/V/2015/SPKT, tertanggal delapan Desember tahun dua ribu lima belas,
maka pada tanggal delapan Desember tahun dua ribu lima belas pukul tiga titik lima belas Waktu
Indonesia bagian Tengah bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban yang menurut tersebut: -------------------------Nama
Jenis kelamin
Umur
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Sadri Bin (Alm) BASRAN-------------------------------------------------------------------------Laki-laki----------------------------------------------------------------------------------34 Tahun--------------------------------------------------------------------------------Indonesia--------------------------------------------------------------------------------Islam--------------------------------------------------------------------------------------Wartawan-------------------------------------------------------------------------------Jalan Persada Permai Baru Rt 39 No. 29 Kec. Banjarmasin Utara Kota
Banjarmasin ----------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------------------Pada hari Senin, tanggal delapan Desember tahun dua ribu lima belas pukul tiga titik lima belas Waktu
Indonesia bagian Tengah, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dr. H. Moch. Ansari
Saleh Banjarmasin---------------------------------------------------------------------------------------------------------------I.

Korban
datang
dalam
keadaan
sadar---------------------------------------------------------------------------------1.
Tekanan
darah:
110/70
milimeter
raksa-------------------------------------------------------------------------2. Nadi:
96
kali
per
menit-----------------------------------------------------------------------------------------------3. Pernafasan:
24
kali
per
menit--------------------------------------------------------------------------------------4. Suhu
tubuh:
36,7
derajat
selsius-----------------------------------------------------------------------------------

II.

Pada korban ditemukan

1. Dahi

442 / V / 2015 / Yanmed / RSAS

Halaman 2 dari 3 halaman
Pada dahi kanan yang terletak tiga sentimeter dari sumbu tubuh dan satu sentimeter di atas
garis horizontal yang menghubungkan kedua alis terdapat luka robek berukuran panjang dua
sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter dan kedalaman nol koma dua sentimeter
dengan tepi luka tidak rapi dengan dasar luka berupa selaput pembungkus otot.-------------------2. Dada
Tidak terdapat kelainan.---------------------------------------------------------------------------------------------3. Anggota gerak atas
Pada lengan kanan yang terletak empat sentimeter dari garis tengah lengan dan lima belas
sentimeter di atas dari garis siku dan lima sentimeter di bawah dari garis bahu terdapat
sekumpulan luka memar dengan diameter tiga sentimeter------------------------------------------------Pada tangan kanan yang terletak nol koma lima sentimeter dari garis tengah tangan dan satu
sentimeter di atas dari garis pangkal jari telunjuk dan enam sentimeter di bawah dari garis
pergelangan tangan terdapat luka lecet geser dengan diameter satu sentimeter.-------------------4. Anggota gerak bawah
Tidak terdapat kelainan.----------------------------------------------------------------------------------------------

442 / V / 2015 / Yanmed / RSAS

Halaman 3 dari 3 halaman

------------------------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------------------1. Telah
diperiksa
seorang
laki-laki
berusia
34
tahun.---------------------------------------------------------------2. Terdapat luka robek yang mengakibatkan putusnya kulit dan jaringan pada dahi kanan
akibat
persentuhan
dengan
benda
tumpul
(II.1)----------------------------------------------------------------------------3. Terdapat luka lecet geser dan luka memar pada anggota gerak atas kanan akibat
persentuhan
dengan
benda
tumpul
(II.3)----------------------------------------------------------------------------------------------4. Adanya luka robek pada kepala serta luka lecet geser dan memar pada anggota gerak
atas
kanan
dapat
mengakibatkan
gangguan
dalam
hal
pekerjaan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------------------Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan
mengingat sumpah jabatan berdasarkan Lembaran Negara No.350 tahun 1937-------------------------------Dokter tersebut diatas

( dr. Yasmin Musfirah )