Guidelines in management of obstructing cancer of left colon:

consensus conference of the world society of emergency

surgery (WSES) and peritonium and surgery sosiety

 Mayoritas kasus obsruksi akut kolon

adalah kedua dari kolorektal cancer.
Lebih dari 20% pasien dengan cancer
kolon dengan gejala obstruksi akut.
Pembedahan emergensi untuk akut
obstruksi colon berhubungan dengan
mortalitas dan morbiditas dan
dengan tingginya pembuatan stoma
(baik yang sementara maupun
permanen).

 Sedangkan obstruksi kolon kanan

selalu dilakukan sekali reseksi
dengan primary anastomosis untuk
semua pasien namun paling lemah.
Kontrovesi berlanjut pada alur
menejemen obsruksi akut kanker
kolon kiri

 Memang beberapa pilihan untuk Obstruksi kanker kolon kiri

OLCC tersedia (Gambar 1):
1) Loop colostomy (C)
2) Reseksi primer dengan kolostomi Hartman Prosedur (HP)
3) Reseksi primer dan anastomosis (PRA):
a. Total/subtotal kolektomi (TC)
b. Kolektomi segmental (SC)
i. Dengan irigasi kolon intra-operatif (ICI)
ii. Dengan dekompresi manual (MD)
4) Endoskopik kolonic stenting dengan diri-memperluas
stent logam (SEMS):
a. Keringanan
b. Jembatan untuk operasi

 Gambar 1. Data yang tersedia dari

literatur yang dianalisis dan dinilai
sesuai dengan tingkat bukti
divalidasi oleh American College of
Chest Physicians
persentasi untuk menampilkan
diskusi tentang pengolahan
pengolahan yang optimal dari OLCC.

Hasil
Loop colostomi (C) prosedur
dibandingkan hartmanns prosedur (HP)
Tahap pertama, obstruksi dikelola
dengan kolostomi.
Tahap kedua berlangsung beberapa
minggu kemudian ketika tumor direseksi
dan kolostomi ditutup (Prosedur dua
tahap) atau, alternatif kolostomi dapat
ditutup pada tahap ketiga.

 Studi Colon Rectal Tumor, oleh Kromborg et al

pada tahun 1995, membandingkan kolostomi
darurat dengan tiga tahap prosedur (58 pasien)
dibandingkan HP (63 pasien) untuk Obstruksi
kanker kolon kiri. Para penulis menunjukkan
tidak ada perbedaan dalam hal kematian (8/58
vs 8/63 pasien) dan angka kesakitan, angka
kekambuhan, dan kelangsungan hidup kanker
tertentu. Lamanya perawatan dirumah sakit
lebih pendek pada grup reseksi.

 Sebelumnya Fielding dkk. pada tahun 1979

mempublikasikan prospective nonrandomised study (PNRS) yang
menunjukkan angka kematian yang sama
untuk kedua kelompok.
Secara teori, beberapa manfaat mungkin
dikaitkan dengan pembuatan loop
colostomy adalah menyediakan dekompresi
kolon, meminimalkan trauma bedah,
mengurangi risiko kontaminasi dari usus,
memperhitungkan stadium dan multidisiplin
evaluasi periode pengobatan definitif.

 Literatur kami menunjukkan bahwa C tidak

menyediakan manfaat jangka pendek atau
jangka panjang dari pada HP meskipun
beberapa operasi yang digabungkan dengan
keseluruhan rumah sakit yang ada 49 hari
pada kelompok C bandingkan 35 hari pada
kelompok HP (p = 0,01); akhirnya pendekatan
bertahap menunjukkan kecenderungan yang
tidak signifikan untuk mengarah pasien
kekumulatif morbiditas lebih tinggi sebagai
hasil dari operasi berulang

 Pada tahun 2004 Meyer dan kawan2 melalui

penelitian acak non prospektif multicenter
dibandingkan dalam emergency scenario, 213
pasien yang menjalani HP hingga 340 pasien yang
menjalani PRA untuk OLCC. Angka kematian dalam
kasus paliatif untuk HP dan PRA masing-masing
adalah 33% vs 39% dan pada kasus penyembuhan
HP dan PRA masing-masing 7,5% vs 9,2%, dimana
keduanya tanpa perbedaan statistik, juga tingkat
morbiditas tidak signifikan
berbeda antara kedua kelompok; akhirnya HP
adalah yang paling sering pilihan bedah

 Akhirnya antara calon studi non randomized dan

retrospektifve tingkat dari kebocoran nastomosis
pada pasien dengan OLCC diobati dengan PRA
berkisar dari 2,2% sampai 12%.
Villar dan kawan2 pada tahun 2005 menerbitkan
penelitianprospective non randomized
membandingkan antara HP di 20 pasien untuk
PRA dan 35 pasien dibagi menjadi ICI / SC atau
TC, dilaporkan 5 tahun kelangsungan hidup secara
keseluruhan 38% dan 41-45% untuk HP dan PRA

 Tidak dilakukan anastomosis membuat HP secara teknis

operasi lebih mudah dan jelas menghilangkan risiko
kebocoran usus dalam hal ini seperti yang terjadi pada
obstruksi tingkat tinggi:, dengan demikian HP masih
tetapmenjadi pilihan cocok dengan yang kurang
berpengalaman dan nonspesialis ahli bedah.
Kelemahan utama HP jelas membutuhkan operasi besar
kedua untuk membalikkan kolostomi, yang akan juga
beresiko kebocoran dari anastomosis sama seperti PRA.
Selanjutnya, itu merupakan hal mengecewakan dalam
pengamatan bahwa stoma dapat kembali hanya 20%
pada pasien dengan usus kanker

 kerugian terkait dengan peningkatan

menghadapi tantangan teknis dan potensi
risiko yang lebih tinggi dari anastomosis
kebocoran terjadi dalam pengaturan darurat.
Meskipun PRA muncul, setidaknya dalam teori,
lebih
menarik dari HP di OLCC, beberapa parameter
(pasien
dan ahli bedah terkait) harus diambil dalam
pertimbangan
sebelum memilih prosedur bedah

 Stratifikasi risiko adalah di dasar

seleksi pasien.
Asosiasi Coloproctology Raya dan
Irlandia (ACPGBI) studi obstruksi usus
besar
disebabkan oleh kanker kolorektal
mengidentifikasi empat penting
prediktor hasil - usia, ASA grade,
operasi
urgensi, dan tahap Dukes '[5].

 hampir semua pasien dengan rightsided

obstruksi diperlakukan oleh satu tahap reseksi dan
anastomosis, sedangkan pasien dengan OLCC
yang hati-hati
dipilih sesuai dengan risiko.
Mengingat pertimbangan-pertimbangan ini HP bisa
sesuai untuk pasien dianggap berisiko tinggi
Pengalaman dan subspesialisasi bedah tampaknya
menjadi faktor utama dalam pilihan anastomosis
atau akhir
kolostomi.

 HP menawarkan tidak ada manfaat

kelangsungan hidup secara
keseluruhan
dibandingkan dengan segmental
reseksi kolon dengan primer
anastomosis di OLCC (Grade
rekomendasi 2C +);
HP harus dipertimbangkan pada
pasien dengan bedah tinggi
risiko (Grade rekomendasi 2C)

 studi SCOTIA
(Subtotal kolektomi versus di Tabel Irigasi dan
Anastomosis) pada tahun 1995, bahwa dibandingkan TC
(47 pasien)
vs SC (44 pasien) dan ICI. Tidak ada perbedaan di
mortalitas, morbiditas secara keseluruhan dan tingkat
komplikasi tunggal
(superfisial dan infeksi situs bedah yang mendalam,
anastomotic
kebocoran). Dalam hal hasil, pasien jangka panjang
menjalani TC yang tercatat memiliki statistik lebih tinggi
jumlah buang air besar setiap hari dibandingkan dengan
ICI / SC.

 Indikasi mutlak untuk STC di OLCC adalah usus

yang tepat Iskemia, Cairan serosa cecal atau
Perforasi, dan tumor ganas proksimal (3 sampai
10% dari kasus) dengan onkologi radikal satu
tahap reseksi dengan keuntungan untuk
mengobati proksimal tumor, mencegah kanker
metachronous, serta untuk menghindari
pembuatan stoma. Tetapi kelemahan utama
adalah reseksi usus yang sehat,
sehingga hasil fungsional berkurang kebanyak
pasien mengeluh diare setelahnya

 TC untuk OLCC (tanpa perforasi cecal

atau bukti sinkron kanker kolon kanan)
seharusnya tidak lagi suka SC dengan ICI, sejak
dua prosedur yang berhubungan dengan kematian yang
sama /
morbiditas, sedangkan TC dikaitkan dengan tingkat yang
lebih tinggi
gangguan fungsi usus (Grade rekomendasi 1A).
Reseksi primer dan anastomosis (PRA): Segmental
kolektomi (SC) dengan irigasi kolon intraoperatif (ICI) vs
Kolektomi segmental (SC) dengan dekompresi manual (MD)
Lim dkk pada tahun 2005 yang diterbitkan hanya RCT
membandingkan
ICI (24 pasien) dengan MD (25 pasien) di OLCC.

 menyimpulkan bahwa MD adalah prosedur pendek

dan sederhana
dari ICI, dan menawarkan hasil yang sama dalam hal
kematian,
morbiditas atau tingkat kebocoran anastomosis
Rata-rata, ICI meningkatkan durasi operasi oleh
satu jam, meskipun saat ini dapat meningkatkan
dengan meningkatnya
pengalaman. Untuk mengatasi masalah ICI, berbagai
Studi menyarankan reseksi segmental dan
anastomosis primer
dengan MD saja, sebagai alternatif yang aman

 Hasilnya secara terpisah diperiksa di

Cochrane sebuah
review sistematis dari 9 RCT [15] dan di
metaanalisis sebuah
dari 7 RCT [33]. Kedua studi menyimpulkan
bahwa tidak ada
bukti yang meyakinkan bahwa persiapan
usus mekanik
dikaitkan dengan tingkat penurunan
kebocoran anastomosis
setelah operasi elektif kolorektal.

 Rekomendasi: selama reseksi segmental dan primer

anastomosis untuk OLCC (tanpa perforasi cecal
atau bukti sinkron kanker kolon kanan), baik
MD atau ICI dapat dilakukan sebagai dua teknik
yang
dikaitkan dengan kematian / angka kesakitan yang
sama. Satu-satunya
perbedaan yang signifikan adalah bahwa MD adalah
lebih pendek dan sederhana
prosedur. tergantung dari pengalaman / preferensi
ahli bedah
(Grade rekomendasi 1A).

 Endoskopi kolon Stent (SEM)

Stent kolon diperkenalkan pada tahun 1990
dan memiliki
telah digunakan untuk paliatif atau sebagai
jembatan untuk operasi:
Berikut rilis obstruksi dengan endoskopi
stent pasien benar dipentaskan dan
ditawarkan multidisiplin
pengobatan dan akhirnya elektif atau
semielective
operasi

 Paliatif: stent kolon endoskopi (SEM)

vs kolostomi (C)
Ada tiga RCT membandingkan kolostomi vs SEM
untuk paliatif obstruksi kolon ganas [36-38].
Xinopulos et al pada tahun 2004 secara acak 30
pasien. Di
penempatan kelompok SEM dari stent dicapai
di 93,3% (14/15 pt); tidak ada kematian. Di 57%
(14/08) dari pasien di mana stent yang berhasil
ditempatkan, obstruksi kolon secara permanen
dirilis

 Fiori et al pada tahun 2004 secara

acak 22 pasien baik C
atau SEM: kematian adalah 0% pada
kedua kelompok, morbiditas
mirip. Kelompok SEM memiliki waktu
yang lebih singkat untuk lisan
asupan, pemulihan fungsi usus, dan
tinggal di rumah sakit.

 , beberapa studi menunjukkan bahwa primer

reseksi tumor dengan maksud paliatif, akan memperpanjang
kelangsungan hidup pada pasien dengan stadium IV kanker
kolorektal
[47,48]. Namun kekuatan studi retrospektif
miskin karena desain studi, ada adjuvant seragam
terapi antara kelompok-kelompok, dan bias untuk
membandingkan
pasien kanker stadium IV dioperasi dengan dioperasi
pasien kanker stadium IV.
Di sisi lain, beberapa perbandingan, retrospektif
Studi tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam jangka
kelangsungan hidup secara keseluruhan setelah 3 dan 5 tahun
dari tindak lanjut,
antara operasi darurat dan penempatan stent

 Rekomendasi: dalam fasilitas dengan

kemampuan untuk stent
penempatan, SEM harus lebih suka
kolostomi untuk
paliatif dari OLCC sejak penempatan
stent dikaitkan
dengan mortalitas tingkat yang sama
/ morbiditas dan rumah sakit lebih
pendek
tinggal (Grade rekomendasi 2B).

 Cheung et al. baru-baru ini menerbitkan sebuah RCT membandingkan

Pendekatan endolaparoscopic (24 pts) vs konvensional
operasi terbuka (24 pts). Pada pasien yang diacak
untuk kelompok endolaparoscopic, penempatan SEM untuk
dekompresi usus dicoba dalam 24-30 jam
dari masuk dan elektif laparoskopi dibantu
kolektomi dilakukan dalam waktu dua minggu setelah
Penempatan SEM. Pasien yang diacak ke
kelompok operasi terbuka menjalani HP darurat atau TC
dengan ICI pada hari yang sama masuk. Selama 3 tahun
periode, 50 pasien yang terdaftar dan 48 yang tersedia
untuk analisis akhir (24 pada kelompok operasi terbuka dan
24 pada kelompok endolaparoscopic). Secara keseluruhan, hanya 6 of11
pasien menjalani HP memiliki pembalikan berikutnya; PRA adalah
dilakukan di 13 pasien semua kecuali dua tanpa menutupi
stoma; dua pasien mengalami kebocoran anastomosis (2 keluar
dari 11, 18,8%) membutuhkan akhir kolostomi dan salah satu dari ini
memiliki pembalikan berikutnya; sehingga operasi 1-tahap dilakukan

 berhasil dalam 38% dan 75% dihindari permanen

kolostomi. Colon dekompresi oleh SEM adalah
dicapai dalam 83% pasien sedangkan 17% memiliki HP Pada
saat operasi direncanakan, 67% pasien dalam
Kelompok endolaparoscopic memiliki sukses operasi 1 tahap
dilakukan dan 4 pasien yang tersisa memiliki
mengalihkan ileostomy (33%); akhirnya di endolaparoscopic yang
kelompok tidak ada yang diberi stoma permanen.
Selanjutnya, pasien diacak untuk endolaparoscopic yang
kelompok dibandingkan dengan operasi darurat telah secara signifikan
sukses operasi 1-tahap yang lebih besar (16 vs.9;
p = 0,04), kurang kehilangan darah kumulatif (50 ml vs 200;
p = 0,01), infeksi luka kurang (2 vs 8; p = 0,04),
mengurangi kejadian anastomosis kebocoran (0 vs.2; p = 0,045),
dan lebih besar panen getah bening-node (23 vs.11; p = 0,05).
Cheung dan koleganya menunjukkan bahwa usus dekompresi
menyediakan waktu untuk resusitasi, pementasan yang memadai,
persiapan usus dan lebih aman, minimal invasif elektif
reseksi. Memang, tingkat anastomosis primer
dua kali operasi muncul sebagai berikut, dan stoma
tingkat dan komplikasi pasca operasi secara signifikan
dikurangi [52].

 Studi observasional yang membandingkan SEM diikuti oleh

Operasi direncanakan dengan operasi darurat (HP, atau PRA).
Martinez-Santos dalam studi non-acak prospektif
membandingkan 43 pasien pada kelompok SEM dengan 29
pasien dalam kelompok operasi darurat melaporkan 95% teknis
Tingkat keberhasilan SEM; Namun hanya 26 pasien di
kelompok SEM menjalani operasi bedah lanjut: di
saat operasi direncanakan untuk SEM perbandingan
Tingkat rata-rata antara SEM vs operasi darurat
menunjukkan: anastomosis primer adalah 84,6% vs 41,4% dengan p
= 0,0025; morbiditas adalah 40% vs.62% p = 0.054; ICU tinggal
adalah 0,3 vs.2,9 hari p = 0,015; intervensi ulang adalah 0% vs
17% p = 0,014; kematian adalah 9% vs 24% namun tanpa
mencapai signifikansi statistik [53]. Namun
Penelitian ini agak membingungkan karena mencakup juga
populasi besar SEM paliatif (14) dan dua
Populasi dalam SEM yang kadang-kadang dicampur dan kemudian dibandingkan
kelompok operasi darurat. Hasil serupa
dilaporkan juga dalam studi retrospektif kurang kuat [50,54].
Tinley pada tahun 2007 melakukan meta-analisis dari nonrandomised
studi yang membandingkan SEM dan terbuka
operasi untuk ganas obstruksi usus besar: SEM
dicoba di 244 dari 451 pasien (54,1%) dengan
tingkat keberhasilan 92,6%; kematian terjadi di 14 (5,7%) di
SEM dan di 25 (12,1%; p = 0,03) dalam operasi darurat. Metaanalisis ini namun ini cenderung
dirugikan oleh
heterogenitas penelitian, karena kedua pasien stented
untuk paliatif atau sebagai jembatan untuk operasi yang disertakan

 Akhirnya tidak ada studi yang tersedia membandingkan

kelangsungan hidup, SEM dibandingkan pilihan bedah lainnya.
Efektivitas biaya SEM merupakan parameter penting
sebagai stent sangat mahal. Diperkirakan bahwa
biaya mereka diimbangi oleh lebih pendek tinggal di rumah
sakit dan
tarif yang lebih rendah dari pembentukan kolostomi. Analisis
dua keputusan
Studi dari Amerika Serikat dan Kanada dihitung
costeffectiveness yang
dua strategi bersaing - stent kolon reseksi primer dibandingkan
darurat untuk OLCC [58,59]
Kedua menyimpulkan bahwa stent kolon diikuti oleh elektif
operasi lebih efektif dan biaya efisien dibandingkan darurat
operasi. Sebuah studi retrospektif kecil dari Inggris

 pada tahun 1998 menunjukkan bahwa stenting paliatif

dibandingkan dengan bedah
dekompresi memungkinkan menyimpan rata-rata 1769,
sedangkan stenting sebagai jembatan untuk elektif reseksi vs
HP darurat diikuti oleh pembalikan elektif menyelamatkan
berarti dari 685 [60]. Sebuah RCT dari Yunani
membandingkan
SEM dan kolostomi untuk paliatif pasien dengan
dioperasi ganas obstruksi kolon parsial menunjukkan
perbedaan yang sangat kecil dalam biaya, dengan kelompok
stent
menjadi 6,9% (132 euro) lebih mahal per pasien [36].
Studi lain dari Swiss melaporkan SEM menjadi
19,7% lebih murah daripada operasi [61].

 Tak satu pun dari

Studi dimasukkan biaya tersembunyi dari tas stoma
digunakan di masyarakat. Meskipun stent tampaknya biaya
efektif, hasilnya sulit untuk membandingkan karena biaya
perhitungan bervariasi dalam berbagai perawatan kesehatan sistem,
biaya
berbeda untuk paliatif dan menjembatani operasi, dan biaya
stent cenderung menurun dari waktu ke waktu.
Rekomendasi: SEM harus digunakan sebagai jembatan untuk
operasi elektif di rumah sakit pusat rujukan dengan spesifik
keahlian dan pada pasien tertentu terutama sebagai penggunaannya
tampaknya terkait dengan tingkat kematian yang lebih rendah,
rumah sakit lebih pendek
tinggal, dan tingkat pembentukan colostomy rendah (Grade
rekomendasi 1B).

 Kesimpulan
Konferensi konsensus ini bertujuan untuk menganalisis tersedia
bukti ilmiah tentang modalitas pengobatan untuk
OLCC dan bagaimana hal ini diimplementasikan dalam praktek klinis.
Tujuan dari penulis adalah untuk menawarkan praktis dan ilmiah
Saran didukung untuk mengelola OLCC.
Panitia membuat setiap usaha untuk mengumpulkan dan
mengklasifikasikan
bukti ilmiah terbaik yang tersedia di pengobatan
OLCC (Tabel 2). Selanjutnya, diskusi panel audit dan
memainkan peran penting dalam deklarasi pernyataan.
Semua peserta konferensi sepakat bahwa konsensus
kekuatan sastra relatif miskin dan yang ada
RCT sering tidak cukup kuat dalam desain dengan demikian,
antara 6 modalitas pengobatan yang mungkin, hanya 2 mencapai
Grade A.

 Untuk membantu dalam pengambilan keputusan penulis ingin

menyarankan ahli bedah untuk mempertimbangkan 3 poin kunci lanjut
mendekati OLCC: stratifikasi pasien sesuai dengan
aturan ACPGBI; lingkungan klinis; keterampilan ahli bedah.
Target seperti biasa adalah untuk menawarkan pilihan terbaik untuk
pasien; mulai dari sudut pandang ini juga sejarah
pilihan bedah masih bisa memainkan peran yang valid. Dipentaskan
prosedur, dengan preferensi untuk dua tahap, harus
dilindungi ketika terapi multimodality diharapkan atau
kasus "dramatis" skenario.
PRA dengan dekompresi pengguna adalah pilihan yang aman dan
tampaknya dikaitkan dengan hasil terbaik. HP kekuatan
masih memiliki peran pada pasien berisiko tinggi untuk anastomotic
dehiscence. TC adalah pilihan yang menarik dalam kasus sinkron
polip atau kanker dan / atau yang akan datang atau aktual
perforasi usus yang tepat. SEM merupakan berharga
Pilihan kedua untuk paliatif dan sebagai jembatan untuk elektif
operasi. Keahlian klinis dan teknis jelas tinggi

 Tabel 2 Bukti digunakan untuk Konsensus Konferensi

ini
adalah wajib untuk aman dan berhasil mengobati
kolon
obstruksi oleh stent: karena rutinitas pertimbangan ini
digunakan dalam praktek masih terbatas.
Namun kami sangat mendukung aplikasi bijaksana
prosedur dan mendorong peningkatan penggunaan
stent
setelah pelatihan yang memadai di rumah sakit
rujukan dengan tujuan
dari pengujian lebih lanjut modalitas ini.