RESUME PASIEN BARU DIVISI PSIKOSOMATIK

dr. Anandhara Indriani K

No Rekam Medis : 4068448

Tanggal

: 19/8/2015

IDENTITAS
Nama
: Tn. Masnur
Pendidikan
: S2
Umur
: 52 Thn
Pekerjaan
: PNS
Jenis kelamin
: Pria
Kewarganegaraan
: WNI
Status perkawinan
: Menikah
Suku
: Sumatra
Alamat
: Pekanbaru
Agama
: Islam
ANAMNESIS UMUM
Keluhan Utama :
Pasien dikonsulkan dari divisi Hepatologi
direncanakan pemberian interferon

dengan

Hepatitis

Riwayat penyakit sekarang

:
Pasien 52 tahun dikonsulkan dengan pertimbangan pemberian
intrferon. Pasien diketahui telah mengidap Hepatitis C sejak 3 bulan
terakhir. Saat itu keluhannya lemas diseluruh tubuh dan sulit tidur.
Diperiksakan lab lengkap dan ditemukan hasil fungsi hati yang
meningkat. Pasien kemudian dirujuk ke RSCM untuk mendapatkan
terapi Hepatitis C. Saat pemeriksaan pasien mengaku tidak sedih dan
tidak ada masalah yang mengganggu. Pasien adalah seorang pegawai
negeri sipil yang mengendalikan proyek pembangunan terminal di
pekanbaru. Saat ini proyek pekerjaan tersebut berhenti dan pasien
tersangkut masalah hukum karena didapatkan kerugian negara selama
penyelidikan. Saat ini pasien tidak bekerja. Pasien mengatakan sudah
menerima kondisi saat ini, dan menyerahkan semuanya kepada pihak
yang berwajib. Pasien tidak lagi mempermasalahkan pekerjaannya dan
akan menerima semua putusan dari pengadilan. Namun pasien
mengakui terkadang pasien menjadi cemas dan sulit tidur bila
membaca tentang perkembangan kasus proyeknya dari Internet.
Pasien tidak pernah berniat untuk bunuh diri. Saat ini pasien hanya
ingin sembuh karena anak masih berumur 3 tahun.
Menurut istri pasien, pasien cenderung sulit tidur. Sulit jatuh dalam
keadaan tidur, mudah sekali terbangun dan tidak dapat kembali tidur
bila terbangun di malam hari. Pasien terlihat murung, cenderung tidak
banyak bicara dan mudah tersinggung. Pasien mudah marah terutama
bila seseorang berbicara tentang kondisi pekerjaannya sehingga
pasien cenderung menutup diri. Istri pasien juga melarang pasien
1

bertemu dengan orang lain selain keluarga inti karena takut terjadi halhal yang tidak diiginkan. Pasien sudah menikah 2 kali. Hubungan
dengan istri yang pertama kurang baik. Pasien tidak memiliki anak dari
istri pertama. Pasien menikah dengan istri kedua 3 tahun yang lalu dan
memiliki anak usia 3 tahun
Sepuluh tahun yang lalu pasien pernah dibawa ke Rumah Sakit Jiwa
dan dirawat selama 10 hari. Pasien sendiri tidak mengetahui alasan
pasien dibawa ke RSJ pasien hanya ingat terbangun di sebuah ruangan
dalam kondisi terikat di tempat tidur. Pasieen diberikan obat saat
pulang, berhenti minum setelah habis, tidak pernah kontrol kembali ke
dr psikiatri. Pasien hanya ingat satu hari sebelumnya bertengkar
dengan istri hingga pasien pergi dari rumah dan menginap di kantor. Di
kantor pasien sempat beradu mulut dengan teman sekerja sebelum
dibawa ke RSJ. Istri pasien tidak mengetahui detail kejadian tersebut.
Pasien hobi membaca koran dan menonton TV, namun hobi itu tdak
pernah pasien lakukan lagi karena bila melihat perkembangan kasus
pekerjaannya pasien merasa sedih, cemas dan tidak dapat tidur. Saat
ini hubungan dengan istri kedua cukup baik. Istri tinggal di pekanbaru,
dan akan dibawa ke Jakarta bila pengobatan hepatitis C akan dimulai.
Tidak ada masalah finansial dalam pembiayaan pengobatan. Pasien
mengakui sedikit khawatir dengan kondisinya saat ini yang akan
menjalani pengobatan selama 24 minggu. Khawatir bahwa infeksi
hepatitis C tidak dapat disembuhkan atau relaps.
ANAMNESIS PSIKOSOMATIK
Ketidakseimbangan vegetatif (masih mungkin pasien dalam
kondisi denial)
Kepala
: Sakit kepala (-), pusing (-) hilang timbul,
pingsan (-)
Mata, telinga, hidung
: Tidak ada keluhan
Rasa dan selera makan : Baik, tidak terganggu
Saluran napas dan paru
: Sesak napas (-), batuk (-), asma (-)
Jantung
: Nyeri dada (-), debar-debar (-)
Saluran cerna atas bawah
: Nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-),
BAB setiap hari
Saluran kemih - alat kelamin : Tidak ada nyeri saat BAK,sering BAK
Anggota gerak
: Bengkak (-), lemah (-), kesemutan (-),
gemetar (-)
Persendian otot dan tulang : Nyeri persendian (-), pegal-pegal (-)
Kulit (gatal, keringat dsb)
: Tidak ada gatal, atau banyak
berkeringat
Status Psikis, perilaku dan kebiasaan :
2

Ingatan / memori (pelupa, konsentrasi dsb)

: Cepat lupa hal-hal
kecil, sulit konsentrasi
Keadaan tubuh (segar, letih, udah lelah dsb)
: Mudah lelah (+)
Gangguan/pola tidur (mimpi dsb)
: Sulit tidur,
mempertahankan tidur, dan tidak dapat tidur kembali. Hanya tdiur 2-3
jam per hari
Kebiasaan makan dan minum
: Nafsu makan dan minum
baik
Berat badan (berkurang, bertambah dsb) : Berat badan stabil
Ketagihan (rokok, alkohol, obat-obat terlarang dsb): Riw merokok (-),
Alkohol (-)
Perasaan/mood
: Mudah tersinggung (+)
Pikiran (kacau, obsesi dsb)
: Konsentrasi menurun
Perasaan takut, risau (anxiety) dsb
: Ada perasaan takut
Kompulsi
: (-)
Watak tabiat-sifat (introvert, pemarah dsb)
: (-)
ANAMNESIS KELUARGA :
Pasien tinggal bersama istri dan1 orang anak, hubungan keluarha baik
ANAMNESIS MASA LAMPAU :
Kelahiran : Tidak ada masalah
Masa anak : Tidak ada masalah, teman banyak
Masa sekolah
: Hubungan dengan teman baik, tidak ada masalah
Riwayat penyakit dahulu (Penyakit yang pernah diderita) :
HT (-), DM (-), Stroke (-), sakit jantung (-), sakit paru (-) , sakit kuning
(-), alergi (-)
ANAMNESIS SOSIO-BUDAYA DAN SPIRITUAL
Sosio-budaya
Pekerjaan
: PNS
Perkawinan dan keluarga
: Menikah (pernikahan kedua)
Hubungan interpersonal
: Tidak baik, pasien mudah tersinggung
sehingga istri mencegah pasien bertemu dengan orang lain
Sosial ekonomi
: Baik
Seksual
: Tidak ada masalah
Spiritual (ketaatan beragama)
Sholat teratur, 5 kali sehari, tetapi tidak rutin pengajian
Lain-lain:
Hal yang menyenangkan (hiburan, hobi dll)
Os memiliki hobi menonton TV dan membaca koran, tidak dapat
melakukan hobinya karena sedih bila melihat berita
3

Hal yang menyusahkan

Pasien menyangkal adanya hal yang menyusahkan
BDI : 14 (masih mungkin denial)
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran (kompos mentis, apatis dsb) : CM
Munculan (appearance)
: Pakaian bersih, rapih, usia sesuai
penampilan
Ujar (Speech)
: intonasi baik
Thinking (cara berpikir, delusi, halusinasi): delusi (-), halusinasi (-)
Kecerdasan (intelligence)
: baik
Orientasi
: baik
Timbangan (judgment)
: baik
Nadi : 88 x/menit, FP : 16 x/menit, Suhu : afebris, TD 120/70 mgHg
Kepala :
Mata : Konjungtiva pucat (-) , sklera ikterik (-)
Hidung
: Sekret -/Telinga
: Serumen -/Mulut : Oral trush (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O
Kelenjar getah bening : tidak teraba
Toraks : simetris saat statis dan dinamis
Jantung
: BJ I-II N, murmur (-) , gallop (-)
Paru
: Sonor, vesikuler, rh -/-, wh -/Abdomen : buncit, lemas, nyeri tekan (-), shifting dullnes (-), bising
usus (+)
Hati/Limfa : tidak teraba
Ginjal
: ballotement (-)
Kelamin
: tidak diperiksa
Anggota gerak
:
Atas/Bawah : akral hangat, edema (-)
Refleks fisiologi: dbn, patologis: (-)
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG :
Tidak ada
RESUME :
Pasien laki-laki usia 52 tahun dengan hepatitis C. Pasien menyangkal
ada hal yang menyusahkan saat ini. Namun pada alloanamnesis
dengan istri pasien terlihat sedih, murung dan tidak banyak bicara.
Pasien mudah tersinggung selama interkasi dengan orang lain hingga
dilarang oleh istri bertemu dengan orang lain. Pasien mempunyai
4

masalah pekerjaan yang saat ini masih dalam proses peradilan. Pasien
pernah dirawat
di RSJ, tidak tahu alasannya kenapa namun
kemungkinan besar karena gaduh gelisah atau psikotik akut.
MASALAH (DIAGNOSIS) DAN PENGKAJIAN:
Axis I, Masalah
: Depresi sedang
Pengkajian
: Sulit tidur, terlihat murung, mudah
tersinggung
Axis II,
Masalah
: (-)
Axis III, Masalah
: Hepatitis C
Axis IV, Masalah
: Pekerjaan terjerat masalah hukum, hubungan
dengan istri pertama yang kurang baik, khawatir penyakit tidak dapat
disembuhkan
Axis V,
Masalah
: Penyesuaian buruk (tilikan buruk)
Pengkajian
: Tidak dapat menjalankan hobi, tidak dapat
bertemu dengan orang lain
RENCANA PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG :
TERAPI :
Farmakoterapi
: Flouxetine 1 x 20 mg po, Alprazolam 1 x 0.5
mg po
Psikoterapi
:
o Ventilasi (os dibiarkan menceritakan keluhannya)
o Reassurance
Hepatitis C dapat disembuhkan dengan komplains
pengobatan yang baik
Serahkan semua perkara pekerjaan kepada pihak
yang berwajib
o Edukasi:
Edukasi sleep hygine meliputi: dilarang tidur siang,
tidak minum kopi setelah jam 12 siang, tidur dengan
lampu dimatikan, olahraga 4 jam sebelum tidur, tidur
selama kurang lebih 8 jam, hilangkan rasa cemas
atau takut sbeelum tidur
Teknik relaksasi
Psikoterapi suportif