Yayasan Darul Amal

Jln. Lintas Bengkulu Padang Km. 197 Desa Tunggang Kec. Pondok Suguh Mukomuko 38366
Terakreditasi : B
SK. BAP No : 109/BAP-SM/KP/XII/2013
NSM :
312.17.03.09.002

BERITA ACARA PELAKSANAAN

UJIAN SEKOLAH (US)
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Pada hari ini ...................................... tanggal ................................. bulan Maret tahun Dua Ribu
Enam Belas,
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah

(US) dari pukul .................. sampai dengan pukul

.............
Pada Sekolah/Madrasah

: .............................................................................

Ruang

: .............................................................................

Jumlah Peserta seharusnya

: .............................................................................

Jumlah Peserta yang tidak hadir

: .............................................................................

Jumlah Peserta yang hadir

: .............................................................................

b. Telah dibuka Sampul Ujian Sekolah

(US) Mata Pelajaran .................................................*)

dengan Nomor Kode ...................................**) di Ruang Ujian Sekolah (US) dengan disaksikan
oleh peserta, yang berisi lembar soal sebanyak .............. eksemplar, lembar jawaban
sebanyak .............. eksemplar, blanko daftar hadir sebanyak .............. eksemplar dan blanko
berita acara sebanyak .............. eksemplar.
Setelah dibuka Sampul Ujian Sekolah (US) tersebut dalam keadaan baik.
Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah (US) ***)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan dengan sesungguhnya.
Yang Membuat Berita Acara
Pengawas I

Pengawas II

Tanda Tangan

: ..........................................

Tanda Tangan

: ..........................................

Nama

: ..........................................

Nama

: ..........................................

NIP

: ..........................................

NIP

: ..........................................

Keterangan :
*)
: Diisi dengan mata ujian pada waktu itu
**)
: Diisi sesuai dengan kode/nomor soal yang tercantum pada sampul soal
***)
: Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima,
2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran),
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian.