RESPONSI

Stroke

(Cerebral Infarction, Intracerebral

Hemorrhage, Subarachnoid Hemorrhage,
Hipertensi Ensefalopati)
Pembimbing:
dr. H. Usman Gumanti Rangkuti,Sp.S
Oleh
Ari Setyo Rini / 092011101042
Fitrahtulijal Rezya / 092011101051
SMF.Ilmu Penyakit Saraf
RSUD dr. Soebandi

DEFINISI
Suatu gangguan neurologi akut
yang disebabkan gangguan
peredaran darah ke otak secara
mendadak (beberapa detik) atau
cepat (beberapa jam), dengan
gejala-gejala dan tanda-tanda
sesuai dengan daerah fokal otak
yang terganggu.

STROKE (WHO)
Tanda-tanda klinik yang berkembang secara
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal
atau global tanpa penyebab lain kecuali
penyebab vaskular.
Berlangsung 24 jam atau lebih atau
menyebabkan kematian

ANATOMI
a.cerebri ant
a.comunican ant
a.carotis interna
a.cerebri media
a.comuninan post
a.cerebri post
a.inf.ant.cerebeli
a.basilaris
a.vertebralis
a.inf.post.cerebeli
a.spinalis ant

ANATOMI
Darah mengalir ke otak
melalui:
Dua arteri karotis 80 %
bagian depan, atas, lateral
dari hemisfer
Dua arteri vertebralis
untuk serebelum, batang
otak, bagian belakang dan
bagian bawah hemisfer
otak

Kerusakan Otak
Dua proses saling berkaitan
1. Perubahan hemodinamik suplai
darah turun kegagalan fungsi otak
2. perubahan kimia pd sel oleh karena
iskemia nekrosis neuron, glia,
struktur penunjang otak.

Etiologi Stroke

Faktor Resiko Stroke

Hipertensi
Diabetes Melitus
Penyakit Jantung
Gangguan Aliran Darah Otak Sepintas
Hiperkolesterolemi/ Peningkatan LDL
Merokok
Hyperuricemia
Alkoholisme
Infeksi (TBC, Malaria, Lues,Leptospirosis, & Infestasi cacing)
Genetic
Obesitas
Pil kontrasepsi estrogen tinggi

Patofisiologi Stroke
ISKEMIA / PERDARAHAN SEREBRI
NEURON OTAK MATI

RADIKAL
BEBAS

ROMBAK LEMAK
DI MEMBRAN SEL

MEMBRAN SEL
BOCOR

MENGHASILKAN
GLUTAMAT

GLUTAMAT MENEMPEL PADA

MEMBRAN SEL SEKITAR DAERAH
PRIMER YANG TERSERANG
MERUSAK MEMBRAN SEL NEURON,
MEMBUKA KANAL KALSIUM

TERJADI INFLUKS KALSIUM

KEMATIAN NEURON SEKITAR

Klasifikasi Stroke
Berdasarkan kelainan patologis

a. Stroke hemoragik
1) Perdarahan intra serebral [PIS]
2) Perdarahan ekstra serebral
(subarakhnoid) [PSA]
b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark
otak, penyumbatan)
1) Stroke Trombotik
2) Stroke Embolik

Gajah Mada Score

Penderita Stroke Akut
Tiga positif atau 2 dari ketiganya:
Penurunan kesadaran
Nyeri kepala
Reflek Babinsky

Penurunan Kesadaran (+)

Nyeri Kepala (-)
Reflek Babinsky (-)
Penurunan Kesadaran (-)
Nyeri Kepala (+)
Reflek Babinsky (-)

Stroke Perdarahan

Stroke Perdarahan

Stroke Perdarahan

Gajah Mada Skore

Penurunan Kesadaran (-)
Nyeri Kepala (-)
Reflek Babinsky (+)

Stroke Iskemik Akut

Atau Stroke Infark

Penurunan Kesadaran (-)

Nyeri Kepala (-)
Reflek Babinsky (-)

Stroke Iskemik Akut

Atau Stroke Infark

Ketepatan tinggi

Skor Stroke Siriraj

(2.5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 D) - (3 x A) - 12
S = Kesadaran
: 0 = Komposmentis
1 = Somnolen
2 = Sopor/koma
M = Muntah
: 0 = Tidak ada
1 = Ada
N = Nyeri Kepala
: 0 = Tidak ada
1 = Ada
D = Diastolik
A = Ateroma
: 0 = Tidak ada
1 = Salah satu atau lebih
DM, angina, penyakit pembuluh darah
Skor SSS > 1 : Perdarahan supratentorial
Skor SSS < -1
: Infark serebri
Skor SSS -1 s/d 1 : meragukan
Ketepatan 90,3%

Djoenaidi Skore

Djoenaidi Skore
Bila skor > 20 termasuk stroke
hemoragik,
Skor < 20 termasuk stroke nonhemoragik.
Ketepatan diagnostik seluruhnya
87.5%

STROKE ISKEMIK

Stroke Iskemik
Stroke iskemik karena tersumbatnya
arteri otak
Stroke iskemik :
Stroke trombotik oklusi di tempat arteri
serebral yang bertrombus (20%)
Stroke embolik penyumbatan oleh suatu
embolus yang dapat bersumber pada arteri
serebral, karotis interna, vertebro-basilar,
arkus aorta ascendens ataupun katup serta
endokardium jantung (80%)

Diagnosis
Anamnesis
1. Bagaimana permulaaan : mendadak / beberapa
jam
2. Kapan permulaaan serangan: baru bangun /
aktivitas
3. Perjalanan penyakit: tambah buruk / berkurang
4. Berapa kali serangan: pertama kali / pernah
terjadi
5. Adakah nyeri kepala selama serangan
6. Adakah Mual + Muntah
7. Adakah Kejang
8. Adakah Penurunan Intelek
9. Adakah Penurunan Kesadaran
10. Apakah Dapat Berbicara dan Menulis

Diagnosis

Fisik Diagnostik
Hemiparesis dengan tanda tanda UMN (lesi serebrum)
Tonus otot pada sisi lumpuh meninggi
Refleks tendon meningkat pada sisi lumpuh
Refleks patoligik positif pada sisi lumpuh
Lesi di Serebelum
Refleks tendon menurun pada sisi gerakan tangkas
yang terganggu
Tonus otot menurun pada sisi dengan gerakan
tangkas yang terganggu
Refleks patologik tidak dapat dibangkitkan
Pemeriksaan motorik
Pemeriksaan ketangkasan gerakan
Penilaian tenaga otot
Penilaian tonus otot
Penilaian refleks tendon

Diagnosis Klinis

Sindroma Oklusi Arteri serebri media

Bersifat embolisasi
Hemiparalsis dan hemihipestesia kontralateral
Hemianopia homonim kontralateral dengan deviation conjugee ke
arah lesi
Afasia jika hemisferium dominan yang terkena
Hanya salah satu cabang arteri serebri media sindroma arteri
serebri media tak lengkap
Afasia motorik dengan hemiparesis dimana lengan dan muka
bagian bawah lebih lumpuh
Afasia sensorik dengan hemihipestesia lebih jelas daripada
hemiparesis
Sindroma oklusi arteri serebri anterior
Bersifat embolisasi
Paralisis kaki dan tungkai kontralateral dengan hipestesia
kontralateral
Refleks memegang tangan pada sisi kontralateral
Hilangnya semangat hidup (abulia)
Hilangnya pengendalian gerakan untuk melangkahkan kedua

Diagnosis Klinis
Sindroma oklusi arteri karotis interna
Kemungkinannya :
Stenosis yang menimbulkan insufisiensi vaskular
Sumber embolisasi yang menimbulkan oklusi di arteri serebral

Buta sisi yang sementara dan sering timbul berulang (buta fugax)
embolisasi yang bersumber pada a.karotis interna
Oklusi dinding a. Karotis interna pada orifisium a. Oftalmika
tekanan intra arteri pada arteri2 retinal rendah buta mutlak pada
sisi ipsilateral dengan hemiparesis kontralateral

Sindroma oklusi arteri serebri posterior

Bersifat trombotik dan emboli
Hemianopia homonim kontralateral (biasanya kwadran atas)
Daya ingat sangat terganggu
Aleksia
Hemiparesis kontralateral yang ringan
Hemihipestesia ringan
Parese N.III ipsilateral
Ataksia kontralateral

Diagnosis Klinis

Sindroma oklusi arteri vertebro-basilaris

Bersifat alternans gangguan saraf otak ipsilateral dan
hemihipestesi serta kelumpuhan kontralateral
Sindroma batang otak yng sering dijumpai:
Sindroma wallenberg
Karena penyumbatan a. Serebeli posterior inferior
Vertigo
Hemihipestesia fasialis ipsilateral dengan hemihipestesia
alternans
Gangguan serebelar ipsilateral
Paresis N. IX dan N. X ipsilateral
Sindroma horner ipsilateral
Sindroma Foville dan sindroma raymon-cestan
Karena penyumbatan arteria serebeli anterior inferior
Hemiparesis kontralateral
Hemihipestesia ipsilateral dengan simdroma horner
ipsilateral

Diagnosis Klinis

Sindroma infark serebelum

Vertigo
Mual
Muntah
Nistagmus
Ataksia tiba tiba
Gejala kompresi otak:
Penurunan kesadaran
Gangguan N. V, N. VI dan N. VII

Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan
MRI
Lumbal Pungsi

DD STROKE HEMORAGIK
DAN ISKEMIK
GEJALA

HEMORAGIK

ISKEMIK

Sangat Akut

Subakut

Aktiv

Bangun pagi

Peringatan Sebelumnya

++

Nyeri Kepala

++

Muntah

++

Kejang

++

++
+++ (dari hari
1)

+/-

Permulaan
Waktu serangan

Kesadaran Menurun
Bradikardi

+ (hari ke 4)

DD STROKE HEMORAGIK DAN

INFARK
GEJALA

HEMORAGIK

ISKEMIK

Perdarahan Retina

++

Papil Edema

Kaku Kuduk,
Kernig, Brudzinki

++

Ptosis

++

Lokasi

Subkortikal

Kortikal /
Subkortikal

PERBEDAAN ANTARA LETAK KORTIKAL DAN SUBKORTIKAL

GEJALA / TANDA

KORTIKAL

SUBKORTIKAL

Afasia

++

Astereogenesis

++

2 Point Discrimination
Terganggu

++

Graphestesia Terganggu

++

Extinction Phenomenon

++

Loss Of Body Image

++

Kelumpuhan Lengan dan

Tungkai Tidak sama

++

Dystonic Posture

++

Gangguan Sensibilitas

++

Kedua Mata Melihat

Hidung

++

Konservatif

Penatalaksanaan

Breath
Bebaskan & bersihkan airway, sedot lendir dlm mulut
Bila mengalami penurunan kesadaran atau disfungsi bulbar dengan gangguan
pernafasan ventilasi
Hipoksia O2; non hipoksia tidak perlu O2
Bila gagal napas psg ETT atau LMA (laryngeal Mask Airway) pasien hipoksia (pO2 <60
mmHg atau pCO2 >50 mmHg), atau syok, atau pada pasien yang beresiko aspirasi
Thorax foto apabila perlu
Monitor pernapasan: ritme, frekuensi, gerak napas

Blood
Berikan cairan kristaloid (RL/NaCl) atau koloid intravena
Dianjurkan pemasangan CVC (central Venous Cateter) dengan tujuan disamping dapat
memantau kecukupan cairan, juga dapat sebagai sarana untuk memasukkan cairan dan
nutrisi. Usahakan CVC 5 12 mmHG
Bila TD < 120mmHg, dan cairan sudah mencukupi dapat dberikan obat obat
vasopresor secara titrasi seperti dopamin dosis sedang/tinggi, norepinefrin atau
epinefrin dengan target tekanan darah sistolik berkisar 140 mmHg
Ambil darah vena untuk lab, indikasi pemeriksaan gula darah, elektrolit, drh rutin
Pertahankan & monitor tensi
EKG cito bila diperlukan, pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam setelah
awitan serangan stroke iskemik
Bila ada penyakit jantung kongestif segera atasi konsul kardiologi

Penatalaksanaan
Brain
Pengendalian peninggian TIK
Pemantauan ketat terhadap penderita resiko edema
perhatikan perburukan gejala dan tanda neurologis pada
hari hari pertama setelah serangan stroke
Monitor tekanan intrakranial haris dipasang dengan GCS
<9 dan penderita yang mengalami penurunan
kesadaran karena >>TIK
Penatalaksanaan >> TIK:
Tinggikan posisi kepala 200 300
hindari pemberian cairan glukosa atau cairan
hipotonik
Hindari hipertermia
Jaga normovolemia

 Osmoterapi atas indikasi:

Manitol 0,25 0,50 gr/kgBB, selama >20 menit,
diulangi setiap 4-6 jam dengan target < 310
mOsm/L
Kalau perlu berikan furosemide dengan dosis
inisial 1 mg/kgBB iv
Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2 35 40
mmHg)
Kortikosteroid tidak direkomendasikan, dapat
diberikan kalau diyakini tidak ada kontraindikasi
Hidrosefalus akut drainage ventrikular
Tindakan bedah dekompresif oada keadaan iskemik
serebelar yang menimbulkan efek massa tindakan
penyelamat nyawa, hasil baik
Pengendalian kejang
Kejang diazepam bolus lambat iv 5 20 mg, diikuti
phenitoin loading dose 15 20 mg/kg bolus dengan

Penatalaksanaan
Bladder
Pasang kateter tetap & urine tampung 24 jam
Ambil contoh urine untuk lab
Perhatikan balans cairan dan elektrolit
Bowel
Nutrisi enteral paling lambat 48 jam, oral kalau
yankin fungsi menelan baik
NGT ggg menelan, kesadaran menurun
Keadaan akut kebutuhan kalori 25 30 kkal/kg/hari,
komposisi:
Karbohidrat 30 40% dari total kalori
Lemak 20-35 % (pada ggg nafas 35 55%)
Protein 20-30% (stress > 1.4-2.0 g/kgBB/hari; ggg fx ginjal
<0.8 g/kgBB/hari)

NGT > 6 mgg pertimbangkan gastrotomi

Tirah baring

 PENGOBATAN SPESIFIK
Pengobatan Stroke Iskemik
III.
NEUROPROTECTIVE:
- Citicoline

TROMBUS

- Piracetam
- Nimodipin

IV. FC.
SISTEMIK

- Glutamat
antagonis
I. RAPID REVASCULARIZATIONII. KOLATERAL
- Pentoxifilin
1. ANTI TROMBUS
- Trombolitik

- Tensi

- AntiKoagulan

- Kontrol
Gula

- Anti Platelet

- Kontrol
Lipid
- Rehab.

2. OPERASI
- Arterectomi

PRINSIP TERAPI STROKE INFARK

ANTI TROMBUS
Trombolitik: r-TPA (recombinant-tissue plasminogen
activator)
< 3 jam setelah onset stroke risiko perdarahan otak
Anti Koagulan
Antikoagulan (heparin, LMWH atau heparinod) parenteral
>> komplikasi perdarahan
Antikoagulan dini tidak << resiko stroke ulang dini, tidak <<
perburukan neurologis
Antikoagulan rutin stroke iskemik akut tidak
direkomendasikan
anti koagulan dalam 24 jam thd px yg dapat rt-Pa iv tidak
direkomendasikan
Antikoagulan tidak diberikan sampai ada hasil px imaging
memastikan tidak ada perdarahan intrakranial
Heparin, LMHW setelah stroke iskemik tidak direkomendasikan
LMWH Fraxiparin 1-2x, 0,4mg/sc 7- 10 hari
Warfarin 10 mg/hari 2-4 bulan

 Anti Platelet
Aspirin: 160-325 gr/hari
Aspirin dosis awal 325 mg dalam 24-48
jam setelah onset stroke dianjurkan untuk
setiap stroke iskemik akut
Ticlopidine (Ticlid): 250 gr/tab
Clopidogrel
Pletaal 50 gr/tab
Depyridamol 50 gr/tab

Aspirin dengan clopidogrel pada pasien yang terdeteksi

mikroemboli lebih baik dalam menurunkan kejadian
mikroemboli berulang dibanding aspirin saja

STROKE HEMORAGIK

DEFINISI
Stroke hemoragik adalah stroke yang
terjadi apabila lesi vaskular
intraserebrum mengalami ruptur
sehingga terjadi perdarahan ke
dalam ruang subaraknoid atau
langsung ke dalam jaringan otak.

ETIOLOGI

Perdarahan intraserebral primer (hipertensif)

Ruptur kantung aneurisma
Ruptur malformasi arteri dan vena
Kelainan perdarahan seperti ITP, gangguan
fungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau
anti koagulan, hipofibrinogenemia, dan
hemofilia.
Perdarahan primer atau sekunder dari tumor
otak.
Penyakit inflamasi pada arteri dan vena

FAKTOR RESIKO

Umur
Hipertensi
Seks
Riwayat keluarga
Diabetes mellitus
Penyakit jantung
Merokok
Hiperlipidemia
Kontrasepsi oral
Diet
Infeksi

PATOGENESIS
Intracerebral Hemorrhage (PIS)

Penyebab utamanya hipertensi => terjadi

jika tekanan darah meningkat dengan
signifikan=> pembuluh arteri robek
=>perdarahan pada jaringan
otak=>membentuk suatu massa=>jaringan
otak terdesak, bergeser, atau tertekan
(displacement of brain tissue)=>fungsi otak
terganggu
Semakin besar hemoragi yg terjadi=>semakin
besar displacement jaringan otak yang terjadi
Pasien dengan stroke hemoragik sebagian

Subarachnoid Hemorrhage (PSA)

Perdarahan subaraknoid dianggap stroke
hanya jika terjadi secara spontan
Sebuah perdarahan spontan biasanya hasil
dari pecahnya aneurisma mendadak di
sebuah arteri otak, yaitu pada bagian yang
menonjol di daerah yang lemah dari
dinding arteri itu.
Pecahnya koneksi abnormal antara arteri
dan vena (malformasi arteri) di dalam atau
di sekitar otak

GEJALA KLINIS
Perdarahan intraserebral ditemukan 80% di hemisfer otak
dan sisanya di batang otak dan serebelum.
Gejala klinis :
Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama
sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh
gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah
yaitu nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori,
bingung, perdarahan retina, dan epistaksis.
Penurunan kesadaran yang berat sampai koma
disertai hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai
kejang.
Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil
unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang
dan deserebrasi
Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial
(TTIK), misalnya papiledema.

 Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana

terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul
secara primer
Gejala klinis :
Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti
meledak berlangsung dalam 1 2 detik sampai 1 menit.
Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah
terangsang, gelisah dan kejang.
Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar
dalam beberapa menit sampai beberapa jam.
Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen
Perdarahan retina
Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi,
hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan
meningkat, atau gangguan pernafasan.

GRADING
Perdarahan intraserebral, terdapat
pembagian berdasarkan Luessenhop et
al. menentukan prognosis pada PIS.
Perdarahan subaraknoid, terdapat
pembagian berdasarkan Hunt & Hess
Grading of Sub-Arachnoid Hemorrhage
menentukan prognosis pada PAS.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah lengkap

CT non kontras
MRI otak
elektrokardiogram (EKG)

TATA LAKSANA
Penatalaksanaan di Ruang Gawat
Darurat
1. Evaluasi cepat dan diagnosis masalah B1
B5
2. Terapi umum (suportif)
pemeriksaan awal fisik umum
pengendalian peninggian TIK
pengendalian kejang
pengendalian suhu tubuh
pemeriksaan penunjang

PIS
1. Terapi hemostatik
- Pemberian eptacog alfa (recombinan activated
factor VII [rF VIIa] dianjurkan pada pasien
hemofilia yang resisten thd pengobatan faktor VII
replacement dan bermaanfaat untuk
penderitadengan fungsi koagulasi normal
- pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah highlysignificant, tapi tidak ada perbedaan bila pemberian
> 3 jam
2. Reversal of Anticoagulation
3. Tindakan pembedahan

4. Terapi Simptomatis
Kejang diazepam IV 2mg (sampai
kejang berhenti) atau fenitoin 1015mg/kgBB
Hipoalbuminia inf albumin
Pada CT scan terdapat edema luas
manitol
Monitoring dan koreksi komplikasi

PSA
Ca bloker nimodipine
Kejang diazepam IV 2mg (sampai
kejang berhenti) atau fenitoin 1015mg/kgBB
Analgesik
Monitoring dan koreksi komplikasi :
hidrocepalus, inbalans elektrolit,
hipotensi,dll
Pembedahan

PROGNOSIS
Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi
adalah komplikasi yang paling ditakutkan
pada perdarahan intraserebral (PIS)
Prognosis bervariasi bergantung:
Lokasi serta ukuran dari perdarahan.
Skala Koma Glasgow
Volume perdarahan
Adanya darah dalam ventrikel bisa
meningkatkan resiko kematian dua kali lipat.

HIPERTENSI ENSEFALOPATI

PENDAHULUAN
Ensefalopati
merupakan
istilah
umum
yang
menggambarkan kerusakan atau disfungsi otak yang
dapat disebabkan oleh infeksi, trauma, gangguan
metabolik, dan penyakit sistem organ lainnya
Hipertensi merupakan salah satu kondisi medis yang
ditandai oleh peningkatan tekanan sistolik dan atau
tekanan diastolik.
Klasifikasi Hipertensi menurut JNC 7
Kategori

Sistolik (mmHg)

Diastolik (mmHg)

Normal

< 120

<80

Pre- Hipertensi

120- 139

80- 89

Hipertensi stage 1

140- 159

90- 99

Hipertensi stage 2

160

100

Hipertensi
Emergensi

Hipertensi Urgensi

TD Diastolik > 120 mmHg disertai

dengan satu atau lebih kondisi
akut.

Pendarahan
intrakranial
/
subarakhnoid.
Hipertensi ensefalopati.
Aorta diseksi akut.
Oedema paru akut.
Eklampsi.
Feokhromositoma.
Funduskopi KW III atau IV.
Insufisiensi ginjal akut.
Infark miokard akut, angina
unstable.
Sindroma kelebihan Katekholamin
yang lain.

Hipertensi berat dengan TD

Diastolik > 120 mmHg, tetapi
dengan minimal atau tanpa
kerusakan organ sasaran dan
tidak dijumpai pada tabel I.
KW I atau II pada funduskopi.
Hipertensi post operasi.
Hipertensi tak terkontrol /
tanpa diobati pada perioperatif.

Otak

Organ
sasaran
hipertensi

DEFINISI
Ensefalopati hipertensi adalah sindrom
klinik akut reversibelyang dicetuskan oleh
kenaikan tekanan darah secara mendadak
sehingga melampaui batas autoregulasi
otak.
dapat

Epidemiologi

PATOFISIOLOGI
Reaksi Autoregulasi
yang Berlebihan

Kegagalan
Autoregulasi

Diagnosis

DIAGNOSIS

Gambaran CT Scan (kanan) dan MRI (kiri) kepala pada wanita 55

tahun dengan Ensefalopati Hipertensi dan kejang menunjukkan
adanya lesi white matter yang terkonsentrasi pada bagian
posterior otak

Encephalitis
Stroke
Kondisi
Perdarahan
Stroke
Lesi
Hipertensi

TERAPI

TERAPI
Labetolol

TERAPI
Nifedipine

TERIMA
KASIH

Semoga Bermanfaat