Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 12 KOTABUMI

Jalan Perumnas Puri Intan Tulung Mili Kelurahan Kotabumi Ilir Kec. Kotabumi Kota
Kab. Lampung Utara Kode Pos : 34517
Perihal

: Permohonan Mutasi
Alih Tugas

Kepada
Yth. Bupati Lampung Utara
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kabupaten Lampung Utara
DiKotabumi

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: NOVI TRI MAULIDA, S.Pd
NIP
: 198511302009032004
Tempat/Tgl. Lahir
: Kotabumi, 30 Nopember 1985
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: S1 Pendidikan Fisika
Pangkat/ Golongan
: Penata Muda Tk. I / IIIb
Masa Kerja
: 05 Tahun 08 Bulan
Satuan Tugas
: Fungsional Guru
Unit Kerja
: SMP Negeri 12 Kotabumi
Kabupaten Lampung Utara
Alamat Rumah
: Komplek Krakatau Steel Jalan Baja V no.27 Cilegon, Banten 42435
Dengan ini mengajukan permohonan Mutasi Alih Tugas dari SMP Negeri 12 Kotabumi Kabupaten
Lampung Utara ke SMP Negeri 3 Kramatwatu Kabupaten Serang dengan alasan mengikuti suami yang bekerja
di Kabupaten Serang dan memenuhi kebutuhan formasi guru PNS bidang studi IPA di sekolah tujuan.
Berikut saya lampirkan :
1.
Fotokopi KARPEG
2.
Surat Rekomendasi Sekolah Asal
3.
Surat Rekomendasi Sekolah Tujuan
4.
Fotokopi SK CPNS
5.
Fotokopi SK PNS
6.
Fotokopi SK Terakhir
7.
Fotokopi DP3 2 tahun terakhir
8.
Fotokopi NUPTK
9.
Fotokopi Ijazah
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan saya untuk dapat
dikabulkan dan dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kotabumi, 13 Nopember 2014


Mengetahui,
Kepala SMPN 12 Kotabumi

Pemohon,

ELZA VERLI, S.Pd., M.M


NIP. 19640716 198602 2 002

NOVI TRI MAULIDA, S.Pd


NIP. 19851130 200903 2 004

Perihal

: Permohonan Mutasi
Alih Tugas

Kepada
Yth. Bupati Lampung Utara
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kabupaten Lampung Utara
DiKotabumi

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: NOVI TRI MAULIDA, S.Pd
NIP
: 198511302009032004
Tempat/Tgl. Lahir
: Kotabumi, 30 Nopember 1985
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: S1 Pendidikan Fisika
Pangkat/ Golongan
: Penata Muda Tk. I / IIIb
Masa Kerja
: 05 Tahun 08 Bulan
Satuan Tugas
: Fungsional Guru
Unit Kerja
: SMP Negeri 12 Kotabumi
Kabupaten Lampung Utara
Alamat Rumah
: Komplek Krakatau Steel Jalan Baja V no.27 Cilegon, Banten 42435
Dengan ini mengajukan permohonan Mutasi Alih Tugas dari SMP Negeri 12 Kotabumi Kabupaten
Lampung Utara ke SMP Negeri 3 Kramatwatu Kabupaten Serang dengan alasan mengikuti suami yang bekerja
di Kabupaten Cilegon dan memenuhi kebutuhan formasi guru PNS bidang studi IPA di sekolah tujuan.
Berikut saya lampirkan :
1.
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin Dan Atau Sedang Dalam Proses
Pengadilan
2.
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Pendidikan Dan Atau Tugas Belajar
3.
Fotokopi Surat Nikah
4.
Surat Keterangan Kerja Suami
5.
Fotokopi KARPEG
6.
Surat Rekomendasi Dari Kepala Dinas Pendidikan Lampung Utara
7.
Surat Rekomendasi Sekolah Asal
8.
Surat Rekomendasi Sekolah Tujuan
9.
Fotokopi SK CPNS
10.
Fotokopi SK PNS
11.
Fotokopi SK Terakhir
12.
Fotokopi DP3 2 tahun terakhir
13.
Fotokopi NUPTK
14.
Fotokopi Ijazah dan Akta Mengajar
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan saya untuk dapat
dikabulkan dan dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kotabumi, 13 Nopember 2014


Pemohon,

NOVI TRI MAULIDA, S.Pd


NIP. 19851130 200903 2 004

Perihal

: Permohonan Mutasi
Alih Tugas

Kepada
Yth. Bupati Serang
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kabupaten Serang
DiSerang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: NOVI TRI MAULIDA, S.Pd
NIP
: 198511302009032004
Tempat/Tgl. Lahir
: Kotabumi, 30 Nopember 1985
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: S1 Pendidikan Fisika
Pangkat/ Golongan
: Penata / IIIc
Masa Kerja
: 06 Tahun 10 Bulan
Satuan Tugas
: Fungsional Guru
Unit Kerja
: SMP Negeri 12 Kotabumi
Kabupaten Lampung Utara
Alamat Rumah
: Komplek Krakatau Steel Jalan Semang Raya No.66 Cilegon, Banten 42435
Dengan ini mengajukan permohonan Mutasi Alih Tugas dari SMP Negeri 12 Kotabumi Kabupaten
Lampung Utara ke SMPN 3 Kramatwatu Kabupaten Serang.
Adapun alasan saya pindah dikarenakan untuk:
1.
Mengikuti suami yang bekerja di Kota Cilegon.
2.
Mendekati tempat tinggal karena jarak yang berjauhan antara tempat bekerja saya di Pemerintah
Kabupaten Lampung Utara dengan tempat tinggal saya di Kota Cilegon.
3.
Demi kemudahan dan kelancaran dalam mengurus keluarga serta bekerja dengan baik karena bertempat
tinggal di Kota Cilegon.
4.
Untuk menambah wawasan, meningkatkan karir dan penyegaran dalam melaksanakan tugas.
Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Fotokopi Surat Persetujuan Pindah Tugas dari BKD Propinsi Lampung atas nama Gubernur Lampung
No: 824/25/II.10/2016
Fotokopi Surat Persetujuan Alih Tugas dari Bupati Lampung Utara No: 824.3/101/V/31-LU/2015
tanggal 30 Desember 2015
Fotokopi Surat Rekomendasi Mutasi/Alih Tugas dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lampung
Utara No: 800/195-M/11-LU/2015 tanggal 31 Desember 2015
Fotokopi Surat Rekomendasi dari Kepala SMPN 3 Kramatwatu Kabupaten Serang No:
422/142.SMPN3.Kr.watu tanggal 02 November 2015
Fotokopi Surat Keterangan dari Kepala SMPN 12 Kotabumi No: 420/084/13.3/11-LU/12/XI/2015
tanggal 23 November 2015
Fotokopi SK CPNS, SK PNS, dan SK Terakhir
Fotokopi KARPEG
Fotokopi Ijazah dan Akta Mengajar
Fotokopi DP3 2 tahun terakhir
Fotokopi Surat Keterangan Kerja Suami
Fotokopi Surat Nikah
Fotokopi KTP Cilegon
Fotokopi KK Cilegon

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan saya untuk dapat
dikabulkan dan dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Serang, 14 Januari 2016


Pemohon,

NOVI TRI MAULIDA, S.Pd


NIP. 19851130 200903 2 004

Perihal

: Permohonan Mutasi
Alih Tugas

Kepada
Yth. Bupati Lampung Utara
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kabupaten Lampung Utara
DiKotabumi

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: NOVI TRI MAULIDA, S.Pd
NIP
: 198511302009032004
Tempat/Tgl. Lahir
: Kotabumi, 30 November 1985
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: S1 Pendidikan Fisika
Pangkat/ Golongan
: Penata / IIIc
Masa Kerja
: 06 Tahun 08 Bulan
Satuan Tugas
: Fungsional Guru
Unit Kerja
: SMP Negeri 12 Kotabumi
Kabupaten Lampung Utara
Alamat Rumah
: Komplek Krakatau Steel Jalan Semang Raya No.66 Cilegon, Banten 42434
Dengan ini mengajukan permohonan Mutasi Alih Tugas dari SMP Negeri 12 Kotabumi Kabupaten
Lampung Utara ke SMP Negeri 3 Kramatwatu Kabupaten Serang.
Adapun alasan saya pindah dikarenakan untuk:
1.
Mengikuti suami yang bekerja di Kota Cilegon.
2.
Mendekati tempat tinggal karena jarak yang berjauhan antara tempat bekerja saya di Pemerintah
Kabupaten Lampung Utara dengan tempat tinggal saya di Kota Cilegon.
3.
Demi kemudahan dan kelancaran dalam mengurus keluarga serta bekerja dengan baik karena bertempat
tinggal di Kota Cilegon.
4.
Untuk menambah wawasan, meningkatkan karir dan penyegaran dalam melaksanakan tugas.
Berikut saya lampirkan :
1.
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin Dan Atau Sedang Dalam Proses
Pengadilan
2.
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Pendidikan Dan Atau Tugas Belajar
3.
Fotokopi Surat Nikah
4.
Fotokopi KTP Cilegon
5.
Fotokopi KK Cilegon
6.
Surat Keterangan Kerja Suami
7.
Fotokopi KARPEG
8.
Surat Rekomendasi Dari Kepala Dinas Pendidikan Lampung Utara
9.
Surat Rekomendasi Sekolah Asal
10.
Surat Rekomendasi Sekolah Tujuan
11.
Fotokopi SK CPNS
12.
Fotokopi SK PNS
13.
Fotokopi SK Terakhir
14.
Fotokopi DP3 2 tahun terakhir
15.
Fotokopi NUPTK
16.
Fotokopi Ijazah dan Akta Mengajar
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan saya untuk dapat
dikabulkan dan dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kotabumi, 23 November 2015


Pemohon,

NOVI TRI MAULIDA, S.Pd


NIP. 19851130 200903 2 004

Perihal

: Permohonan Mutasi
Alih Tugas

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Lampung
Cq. Kepala BKD Propinsi Lampung
DiTelukbetung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: NOVI TRI MAULIDA, S.Pd
NIP
: 198511302009032004
Tempat/Tgl. Lahir
: Kotabumi, 30 Nopember 1985
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: S1 Pendidikan Fisika
Pangkat/ Golongan
: Penata / IIIc
Masa Kerja
: 06 Tahun 10 Bulan
Satuan Tugas
: Fungsional Guru
Unit Kerja
: SMP Negeri 12 Kotabumi
Kabupaten Lampung Utara
Alamat Rumah
: Komplek Krakatau Steel Jalan Semang Raya No.66 Cilegon, Banten 42434
Dengan ini mengajukan permohonan Mutasi Alih Tugas dari SMP Negeri 12 Kotabumi Kabupaten
Lampung Utara ke SMP Negeri 3 Kramatwatu Kabupaten Serang.
Adapun alasan saya pindah dikarenakan untuk:
1.
Mengikuti suami yang bekerja di Kota Cilegon.
2.
Mendekati tempat tinggal karena jarak yang berjauhan antara tempat bekerja saya di Pemerintah
Kabupaten Lampung Utara dengan tempat tinggal saya di Kota Cilegon.
3.
Demi kemudahan dan kelancaran dalam mengurus keluarga serta bekerja dengan baik karena bertempat
tinggal di Kota Cilegon.
4.
Untuk menambah wawasan, meningkatkan karir dan penyegaran dalam melaksanakan tugas.
Berikut saya lampirkan :
1.
Surat Persetujuan Alih Tugas dari Bupati Lampung Utara No: 824.3/101/V/31-LU/2015 tanggal 30
Desember 2015
2.
Fotokopi Surat Rekomendasi Mutasi/Alih Tugas dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lampung
Utara No: 800/195-M/11-LU/2015 tanggal 31 Desember 2015
3.
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Pendidikan atau Tugas Belajar dari BKD Kabupaten
Lampung Utara No: 800/1049/V/31-LU/2015 tanggal 30 Desember 2015
4.
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin dari Inspektorat Kabupaten Lampung
Utara No: 700/990/25-LU/2015 tanggal 31 Desember 2015
5.
Fotokopi Surat Rekomendasi dari Kepala SMPN 3 Kramatwatu Kabupaten Serang No:
422/142.SMPN3.Kr.watu tanggal 02 November 2015
6.
Fotokopi Surat Keterangan dari Kepala SMPN 12 Kotabumi No: 420/084/13.3/11-LU/12/XI/2015
tanggal 23 November 2015
7.
Fotokopi KARPEG
8.
Fotokopi SK CPNS
9.
Fotokopi SK PNS
10.
Fotokopi SK Terakhir
11.
Fotokopi DP3 2 tahun terakhir
12.
Fotokopi Ijazah dan Akta Mengajar
13.
Fotokopi Surat Keterangan Kerja Suami
14.
Fotokopi Surat Nikah
15.
Fotokopi KTP Cilegon
16.
Fotokopi KK Cilegon

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan saya untuk dapat
dikabulkan dan dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Kotabumi, 4 Januari 2016
Pemohon,

NOVI TRI MAULIDA, S.Pd


NIP. 19851130 200903 2 004

Perihal

: Permohonan Mutasi
Alih Tugas

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Banten
Cq. Kepala BKD Propinsi Banten
DiSerang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: NOVI TRI MAULIDA, S.Pd
NIP
: 198511302009032004
Tempat/Tgl. Lahir
: Kotabumi, 30 Nopember 1985
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: S1 Pendidikan Fisika
Pangkat/ Golongan
: Penata / IIIc
Masa Kerja
: 06 Tahun 11 Bulan
Satuan Tugas
: Fungsional Guru
Unit Kerja
: SMP Negeri 12 Kotabumi
Kabupaten Lampung Utara
Alamat Rumah
: Komplek Krakatau Steel Jalan Semang Raya No.66 Cilegon, Banten 42434
Dengan ini mengajukan permohonan Mutasi Alih Tugas dari SMP Negeri 12 Kotabumi Kabupaten
Lampung Utara ke SMP Negeri 3 Kramatwatu Kabupaten Serang.
Adapun alasan saya pindah dikarenakan untuk:
1.
Mengikuti suami yang bekerja di Kota Cilegon.
2.
Mendekati tempat tinggal karena jarak yang berjauhan antara tempat bekerja saya di Pemerintah
Kabupaten Lampung Utara dengan tempat tinggal saya di Kota Cilegon.
3.
Demi kemudahan dan kelancaran dalam mengurus keluarga serta bekerja dengan baik karena bertempat
tinggal di Kota Cilegon.
4.
Untuk menambah wawasan, meningkatkan karir dan penyegaran dalam melaksanakan tugas.
Berikut saya lampirkan :
1.
Surat Kesediaan Menerima Mutasi dari Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Serang
No. 820/206-Disdikbud tanggal 09 Januari 2016
2.
Surat Persetujuan Pindah Tugas Atas Nama Gubernur Lampung Dari Kepala BKD Provinsi Lampung
No. 824/25/II.10/2016 tanggal 06 Januari 2016
3.
Surat Persetujuan Alih Tugas dari Bupati Lampung Utara No: 824.3/101/V/31-LU/2015 tanggal 30
Desember 2015
4.
Fotokopi Surat Rekomendasi Mutasi/Alih Tugas dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lampung
Utara No: 800/195-M/11-LU/2015 tanggal 31 Desember 2015
5.
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Pendidikan atau Tugas Belajar dari BKD Kabupaten
Lampung Utara No: 800/1049/V/31-LU/2015 tanggal 30 Desember 2015
6.
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin dari Inspektorat Kabupaten Lampung
Utara No: 700/990/25-LU/2015 tanggal 31 Desember 2015
7.
Fotokopi Surat Rekomendasi dari Kepala SMPN 3 Kramatwatu Kabupaten Serang No:
422/142.SMPN3.Kr.watu tanggal 02 November 2015
8.
Fotokopi Surat Keterangan dari Kepala SMPN 12 Kotabumi No: 420/084/13.3/11-LU/12/XI/2015
tanggal 23 November 2015
9.
Fotokopi KARPEG
10.
Fotokopi SK CPNS
11.
Fotokopi SK PNS
12.
Fotokopi SK Terakhir
13.
Fotokopi DP3 2 tahun terakhir
14.
Fotokopi Ijazah dan Akta Mengajar
15.
Fotokopi Surat Keterangan Kerja Suami
16.
Fotokopi Surat Nikah
17.
Fotokopi KTP Cilegon
18.
Fotokopi KK Cilegon
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan saya untuk dapat
dikabulkan dan dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Serang, 17 Februari 2016
Pemohon,

NOVI TRI MAULIDA, S.Pd


NIP. 19851130 200903 2 004