Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PENDAHULUAN

KANKER HATI (CA. HEPAR)

A. DEFINISI
Kanker hati adalah penyakit kronis pada hepar dengan inflamasi dan fibrosis hepar yang
mengakibatkan distorsi struktur hepar dan hilangnya sebagian besar fungsi hepar ( Gips &
Willson :1989 )
Kanker hati adalah penyakit gangguan pada hati yang disebabkan karena hepatis kronik
dalam jangka panjang yang menyebabkan gangguan pada fungsi hati ( Ghofar , Abdul : 2009 )
Kanker hati berasal dari satu sel yang mengalami perubahan mekanisme kontrol dalam sel
yang mengakibatkan pembelahan sel yang tidak terkontrol. Sel abnormal tersebut akan
membentuk jutaan kopi, yang disebut klon. Mereka tidak dapat melakukan fungsi normal sel
hati dan sel terus menerus memperbanyak diri. Sel-sel tidak normal ini akan membentuk tumor
(Anonim, 2004)
B.

ETIOLOGI
Kanker hati ( karsinoma hepatoseluler ) disebabkan adanya infeksi hepatis B kronis yang

terjadi dalam jangka waktu lama. ( Ghofar, Abdul : 2009 )


Penyebab kanker hepar secara umum adalah infeksi virus hepatitis B dan C, cemaran
aflatoksin B1, sirosis hati, infeksi parasit, alkohol serta faktor keturunan. (Fong, 2002).
Infeksi virus hepatitis B dan C merupakan penyebab kanker hepar yang utama didunia,
terutama pasien dengan antigenemia dan juga mempunyai penyakit kronik hepatitis. Pasien
laki-laki dengan umur lebih dari 50 tahun yang menderita penyakit hepatitis B dan C
mempunyai kemungkinan besar terkena kanker hepar. (Tsukuma dkk., 1993; Mor dkk., 1998).
Orang yang didiagnosis menderita kanker hati berusia diatas enam puluh tahun. Dari
sebuah survei di Kanada,setiap tahun sekitar 1800 orang didiagnosis menderita kanker hati, dan
separuh lebih adalah lelaki.
Faktor faktor yang dapat merusak hati dan penyebab kanker hati :
1. Cerosis Hepatis
2. Virus Hepatitis B dan Hepatitis C
3. Kontak dengan racun kimia tertentu (misalnya : ninil klorida, arsen)
4. Kebiasaan merokok
5. Kebiasaan minum minuman keras (pengguna alkohol)
6. Aftatoksik atau karsinogen dalam preparat herbal
7. Nitrosamin
C. KLASIFIKASI
Kanker hepar memiliki beberapa stadium perkembangan yaitu;

1. Stadium 1, kanker berukuran tidak lebih dari 2 cm dan belum menyebar. Stadium ini pasien
kanker hepar dapat beraktivitas dan hidup secara normal.
2. Stadium 2, kanker mempengaruhi pembuluh darah di hepar atau terdapat lebih dari satu
tumor di hepar.
3. Stadium 3A, kanker berukuran lebih dari 5 cm dan telah menyebar ke pembuluh darah di
dekat hepar.
4. Stadium 3B, kanker telah menyebar ke organ terdekat seperti lambung namun belum
mencapai limfonodus.
5. Stadium 3C, kanker berada dalam berbagai ukuran dan telah mencapai limfonodus.
6. Stadium 4, kanker telah menyebar ke organ yang jauh dari hepar misal paru-paru. Saat
stadium ini pasien kanker hepar sudah tidak dapat beraktivitas lagi (Fong, 2002; Bruix dan
Sherman., 2005).
D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi dini penyakit keganasan pada hati mencakup tanda-tanda dan gejala seperti :
1. Gangguan nutrisi : penurunan berat badan yang baru saja terjadi, kehilangan kekuatan,
anoreksia, dan anemia.
2. Nyeri abdomen
3. Pembesaran hati yang cepat
4. Pada pemeriksaan fisik, palpasi teraba permukaan hati yang ireguler
a. Gejala ikterus, terjadi jika saluran empedu yang besar tersumbat oleh tekanan nodul
b.

malignan dalam hilus hati.


Acites timbul setelah nodul tersumbat vena porta atau bila jaringan tumor tertanam
dalam rongga peritoneal.

E. PATOFISIOLOGI
Berdasarkan etiologi dapat dijelaskan bahwa Virus Hepatitis B dan Hepatitis C, Kontak
dengan racun kimia tertentu (misalnya : ninil klorida, arsen), Kebiasaan merokok, Kebiasaan
minum minuman keras (pengguna alkohol), Aftatoksik atau karsinogen dalam preparat herbal,
dan Nitrosamin dapat menyebabkan terjadinya peradangan sel hepar.
Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul yang menyebabkan percabangan
pembuluh hepatik dan aliran darah pada porta yang dapat menimbulkan hipertensi portal.
Hipertensi portal terjadi akibat meningkatnya resistensi portal dan aliran darah portal karena
transmisi dari tekanan arteri hepatik ke sistem portal. Dapat menimbulkan pemekaran
pembuluh vena esofagus, vena rektum superior dan vena kolateral dinding perut. Keadaan ini
dapat menimbulkan perdarahan (hematemesis melena). Perdarahan yang bersifat masif dapat
menyebabkan anemia, perubahan arsitektur vaskuler hati menyebabkan kongesti vena

mesentrika sehingga terjadi penimbunan cairan abnormal dalam perut (acites) menimbulkan
masalah kelebihan volume cairan .
Pada waktu yang bersamaan peradangan sel hepar memacu proses regenerasi sel-sel hepar
secara terus menerus (fibrogenesis) yang mengakibatkan gangguan kemampuan fungsi hepar
yaitu gangguan metabolik protein, yang menyebabkan produksi albumin menurun
(hipoalbuminenia), sehingga tidak dapat mempertahankan tekanan osmotik koloid. Tekanan
osmotik koloid yang rendah mengakibatkan terjadinya acites dan oedema. Kedua keadaan ini
dapat menyebabkan masalah kelebihan volume cairan. Metabolisme protein menghasilkan
produk sampingan berupa amonia bila kadarnya meningkat dalam darah dapat menimbulkan
kerusakan saraf pusat (SSP) yang dapat menimbulkan rangsangan mual dan ensefalopati
hepatik.
Kerusakan sel hepar juga mempengaruhi terganggunya metabolisme karbohidrat. Sel hati
tidak mampu menyimpan glikogen sedangkan pemakaian tetap bahkan meningkat akibat proses
radang, menyebabkan depot glikogen di hati menurun. Kurangnya asupan (perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan) akibat anoreksia menyebabkan turunnya produksi energi sehingga
timbul gejala lemas, perasaan sepat lelah yang dapat mengganggu aktivitas. Peradangan hati
menyebabkan pembesaran pada hati yang menimbulkan nyeri. Nyeri yang tidak dapat
ditoleransi menimbulkan penurunan nafsu makan, asupan berkurang menyebabkan kebutuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

Berdasarkan sumber lain fatofisiologi Ca. Hepar ada yang menjelaskan bahwa :
1. Hepatoma 75 % berasal dari Sirosis hati yang lama / menahun. Khususnya yang
disebabkan oleh alkoholik dan post nekrotik.
2. Pedoman diagnostik yang paling penting adalah terjadinya kerusakan yang tidak dapat
dijelaskan sebabnya. Pada penderita sirosis hati yang disertai pembesaran hati mendadak.
3. Tumor hati yang paling sering adalah metastase tumor ganas dari tempat lain. Matastase ke
hati dapat terdeteksi pada lebih dari 50 % kematian akibat kanker. Hal ini benar, khususnya
untuk keganasan pada saluran pencernaan, tetapi banyak tumor lain juga memperlihatkan
kecenderungan untuk bermestatase ke hati, misalnya kanker payudara, paru-paru, uterus, dan
pankreas.
4. Diagnosa sulit ditentukan, sebab tumor biasanya tidak diketahui sampai penyebaran tumor
yang sangat luas, sehingga tidak dapat dilakukan reseksi lokal lagi.
F. PATHWAY
Pengaruh alcohol,hepatitis,toksin

Hiperterm
i

Perubahan kenyamanan

Inflamasi pada hati


Gangguan suplai darah normal
Pada sel parenkim

Peregangan kapsula hati


Hepatomegali
Perasaan tidak nyaman dikuadran
Kanan atas

Gangguan metabolisme
Karbohidrat

Kerusakan sel parenkim,sel hati


Anoreksia
Obstruksi

Glikogenesis Glikoneogenesis

Kerusakan sel sekresi

Glikogen dalam hepar berkurang

Retensi bilirubin

Glukosa dalam darah berkurang

Peningkatan garam

nyeri
Ketidaksei
mbangan
nutrisi
kurang
dari
kebutuha
n tubuh

Cepat lelah
Pruritus
Gangguan
Keletiha
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
integritas
n
1. Laboratorium:
kulit
500 mg/dl, HbsAg positf dalam serum, Kalium, Kalsium, Darah lengkap ;
SGOT,SGPT,LDH,CPK, Alfa fetoprotein.
2. Radiologi :
Ultrasonografi (USG), CT-Scan, Thorak foto, Arteriography.
3. Biopsi jaringan liver.
Pemeriksaan diagnostik untuk menetapkan adanya gangguan fungsi hepar meliputi
pemeriksaan terhadap dan tindakan berupa :
a. Bilirubin terkonjugasi dan tak-terkonjugasi (meningkat)
b. Urobilinogen urine (meningkat)
c. Masa protrombin (memanjang)
d. Trombosit, eritrosit, leukosit (menurun)
e. Hipokalemia
f. Hiponatremia
g. Enzim-enzim serum : ALT, AST, LDH dan alkalin fosfatase (meningkat)
h. CT scan
H. PENATALAKSANAAN
1. Non Bedah .
a. Terapi Radiasi
Tujuan : Mengurangi nyeri dan gangguan rasa nyaman, gejala anoreksia, panas dan
kelemahan.
Pelaksanaan metode radiasi meliputi :
Penyuntikan anti bodi berlabel isotop radio aktif secara intravena yang secara spesifik akan
menyerang antigen yang berkaitan dengan tumor.
Penempatan sumber radiasi perkutan intensitas tinggi untuk terapi radiasi interstisil.
b. Kemoterapi
Tujuan : Untuk memperbaiki kualitas hidup pasien dan memperpanjang kelangsungan
hidupnya.

Bentuk terapi ini juga dapat dilakukan sebagai terapi ajuan setelah dilakukan reseksi tumor
hati. Kemoterapi sistemik dan kemoterapi infus regional merupakan dua metode yang
digunakan untuk memberikan preparat antineoplastik kepada pasien tumor primer dan
metastasis hati.
Untuk memberikan kemoterapi dengan kosentrasi yang tinggi kedalam hati melalui arteri
hepatika dipasang pompa yang dapat ditanam. Metode ini menghasilkan pemberian obat
dengan cara infus yang kontinyu, dapat di andalkan dan terkontrol yang dapat dilaksanakan
sendiri dirumah.
c. Pendidikan Pasien dan Pertimbangan Perawatan di rumah
Tujuan :
Membantu pasien dan keluarganya untuk mengatasi gejala yang dapat terjadi serta prognosis
penyakit tersebut
Untuk mengidentifikasi dan mengimplementasikan strategi penanganan rasa nyeri serta
pendekatan terhadap penanganan masalah yang dapat terjadi.
Kepada pasien dan keluarganya diberitahukan tentang strategi penatalaksanaan dan peranan
mereka dalam kemoterapi. Mereka diminta untuk mengkaji sendiri dan melaporkan komlikasi
serta efek samping kemoterapi yang akan digunakan. Oleh karena itu, mereka harus
mendapatkan informasi yang benar tentang kerja kemoterapi dan efek yang di kehendaki serta
yang tidak di kehendaki. Perawat harus menekankan pentingnya kunjungan tindak lanjut untuk
memungkinkan pengkajian yang sering terhadap respon pasien dan tumor yang diderita setelah
dilakukan kemoterapi, kondisi tempat pompa di pasang dan terjadinya efek yang bersifat
toksik. Pasien didorong untuk melanjutkan kembali semua aktivitas rutinya untuk menghindari
aktivitas yang dapat merusak pompa tersebut.
d. Drainase Bilier Perkutan
Digunakan untuk melakukan pintasan saluran empedu yang tersumbat oleh tumor hati,
pankreas atau saluran empedu pada pasien tumor yang dianggap beresiko. Dengan bantuan
fluroskopi, sebuah kateter dimasukan melalui dinding abdomen dengan melewati lokasi
obstruksi kedalam deudenum. Sebagai hasil prosedur ini pasiem merasa lebih nyaman, dan
kualitas hidup hidup serta kelangsungan hidupnya meningkat. Selama beberapa hari setelah
dipasang kateter tersebut dibuka untuk drainase eksternal. Cairan empedu yang mengalir keluar
di observasi dengan ketat untuk mengetahui jumlah , warna dan adanya darah serta debris.
2. Penatalaksanaan Pembedahan
Lobektomi hepatik dapat dilakukan jika tumor hepatik primer adalah setempet atau jika
tempat primer dapat dieksisi secara keseluruhan dan metastasis dapt di batasi. Dengan
kemampuan kapasitas pada regenerasi sel-sel hepar, 90% hepar telahg dapat diangkat dengan
berhasil. Adanya sirosis menyebabkan keterbatasan kemampuan hepar untuk beregenerasi.

KONSEP DASAR ASKEP CA HEPAR


A. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu prosesyang
sistematis dalam pengumpulan data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
pasien (Iyer et.al., 1996 dalam Nursalam, 2001 : 17).
Dalam pengumpulan data ada 2 tipe data yang ada pada pengkajian yaitu data subyektif dan
data obyektif (Nursalam, 2001 : 19).
Data Subyektif
Data Subyektif adalah data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian. Data subyektif sering didapatkan dari riwayat keperawatan termasuk
persepsi pasien, perasaan dan ide tentang status kesehatan (Nursalam, 2001 : 19).
Data Subyektif yang biasanya muncul pada pengkajian dengan Ca. Hepar adalah Keluhan
berupa nyeri abdomen, kelemahan dan penurunan berat badan, anoreksia, rasa penuh setelah
makan terkadang disertai muntah dan mual. Bila ada metastasis ke tulang penderita mengeluh
nyeri tulang.
Data Obyektif
Data Obyektif adalah dan diukurata yang dapat diobservasi dan diukur (Iyer, et.al., 1996, dalam
Nursalam, 2001 : 19). Data Obyektif yang dapat dikaji pada pasien dengan Ca. Hepar adalah :
penurunan tonus otot, distensi abdomen (hepatomegali, Splenomegali, asites), penurunan BB
atau peningkatan (cairan), edema, kulit kering, ikterik, ensefalopati hepatik, takipnea, demam,
hipoksia, pernapasan dangkal, perubahan mental, ekspansi paru terbatas, peningkatan suhu
tubuh, dan sebagainya.
Menurut Doengoes, 1999 hasil pemeriksaan fisik pada pasien kanker hati adalah:
1. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Kelemahan, kelelahan terlalu lelah.
Tanda : Letargi (gelisah), penurunan massa otot/tonus (atropi)
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat GJK kronis, perikanditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati
menimbulkan gagal hati).
3. Eliminasi
Gejala : Flatus
Tanda :Distensi abdomen (hepotomegali, splenomegali, asites), penurunan/tak adanya bising
usus, melena (pendarahan), urine gelap, pekat
4. Makanan/Cairan
Gejala :Anoreksia, tidak toleran terhadap makanan/tak dapat mencerna, mual/muntah
Tanda : Penurunan berat badan atau peningkatan (cairan), penggunaan jaringan, edema
umumnya pada jaringan, kulit kering, turgor buruk, ikterik angioma spider, napas berbau/fetor
hepatikus, pendarahan guso
5. Neurosensori
Gejala : Orang terdekat dapat melaporkan perubahan kepribadian, penurunan mental

Tanda : Peruhan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat/tak jelas, asterik
(ensefalofati hepatic)
6. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan abdomen/nyeri kuadran kanan atas
Tanda : Prilaku berhati-hati/distraksi, fokus pada diri sendiri
7. Pernapasan
Gajala : Dispepneu (henti napas)
Tanda : Takipnea, pernapasan dangkal, bunyi napas tambahan, ekspansi paru terbatas (asites),
hipoksia
8. Keamanan
Gejala :Pruritas (gatat)
Tanda :Demam (lebih umum pada sirosis alkoholik), Ikterik, ekimosis, petekie
9. Seksualitas
Gejala : Gangguan menstruasi, impotent
Tanda : Atrafi testis, ginekomastia, kehilangan rambut (dada, bawah lengan pubis)
Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan :
1. Ascites
2. Ikterus
3. Hipoalbuminemia
4. Splenomegali, Spider nevi, Eritoma palmaris, Edema.
Secara umum pengkajian keperawatan pada klien dengan kasus kanker hati, meliputi :
1. Gangguan metabolisme
2. Perdarahan
3. Asites
4. Edema
5. Hipoproteinemia
6. Jaundice/icterus
7. Komplikasi endokrin
8. Aktivitas terganggu akibat pengobatan
B. DIAGNOSA
Diagnosa yang dapat muncul pada pasien dengan Ca. Hepar yaitu :
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri
abdomen
2. Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis
3. Hipertermi berhubungan dengan penyakit
4. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelemahan fisik,status penyakit
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hipertermi,kondisi gangguan metabolik

C. INTERVENSI
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri abdomen
NOC
1.
Nutritional status :
2.
Nutritional status : food and fluid intake

3.
Nutritional status : nutrient intake
4.
Weight kontrol
Kriteria Hasil :
1.
Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan
2.
BB ideal sesuai dengan TB
3.
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4.
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
5.
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
6.
Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
NIC
Nutitional Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan BB
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan,rambut kusam dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin,total protein,Hb dan kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
13. Monitor pucat,kemerahan dan kekeringan jaringan kongjungtiva
14. Monitor kalori dan intake nutrisi
15. Catat adanya edema,hiperemik,hipertonik papilla lidah dan cavitas oral
16. Catat jika lidah berwarna magenta,scarlet
2. Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan agen cidera biologis
NOC
1. Pain level
2. Pain control
3. Comfort level

Kriteria Hasil :
1.
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,mampu menggunakan teknik non
farmakologi untuk mengurangi nyeri,mencari bantuan)
2.
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3.
Mampu mengenali nyeri (skala,intensitas,frekuensi dan tanda nyeri)
4.
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
NIC
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
2.
3.
4.
5.
6.

lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas dan factor presipitasi


Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri

7.
8.

masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,pencahayaan

dak kebisingan
9. Kurangi factor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,nonfarmakologi dan interpersonal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan psien tentang managemen nyeri
Analgetic Administration
1. Tentukan lokasi,karakteristik,kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi obat
4. Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari
5.
6.

satu
Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgetik pilihan,rute pemberian secara IV,IM untuk pengobatan nyeri secara

7.
8.
9.

teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali
Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgetik,tanda dan gejala

3.
Hipertermi berhubungan dengan penyakit
NOC
Thermoregulation
Kriteria Hasil :
1.
Suhu tubuh dalam rentang normal

2.
Nadi dan RR dalam rentang normal
3.
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
NIC
Fever treatment
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor IWL
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor tekanan darah,nadi dan RR
5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
6. Monitoe WBC,Hb dan Hct
7. Monitor intake dan output
8. Berikan antipiretik
9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
10. Selimuti pasien
11. Lakukan tapid sponge
12. Kolaborasi pemberian cairan intravena
13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
15. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature Regulation
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3. Monitor TD,nadi dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
8. Ajarkan pasien cara mencegah keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari
kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
12. Berikan antipiretik jika perlu
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR
2. Catat adanya fluktuasi TD
3. Monitor VS saat pasien berbaring,duduk atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD,nadi,RR,sebelum,selama dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan abnormal
10. Monitor suhu,warna dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,bradikardi,peningkatan
sistolik)

13. Identifikasi penyebab dari perubahan VS

4. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelemahan fisik,status penyakit


NOC
1. Endurance
2. Consentration
3. Energy conservation
4. Nutritional status : energy
Kriteria Hasil :
1. Memverbalisasikan peningkatan energy dan merasa lebih baik
2. Menjelaskan penggunaan energy untuk mengatasi kelelahan
3. Kecemasan menurun
4. Glukosa darah adekuat
5. Kualitas hidup meningkat
6. Istirahat cukup
7. Mempertahankan kemampuan untuk berkonsentrasi
NIC
Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas
2. Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat
5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi yang berlebihan
6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
8.
Dukung pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan berhubungan dengan
perubahan hidup yang disebabkan keletihan
9. Bantu aktivitas sehari-hari sesuai dengan kebutuhan
10. Tingkatkan tirah baring pembatasan aktivitas (tingkatkan periode tidur)
11. Konsultasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi
Behavior Management
Activity Terapy
Energy Management
Nutrition Management
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hipertermi,kondisi gangguan metabolic
NOC
1. Tissue Integrity : skin and mucous membranes
2. Hemodyalis akses
Kriteria Hasil :
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi,
2.
3.

pigmentasi)
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dalam mencegah terjadinya cidera

4.

berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC :
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak baby oil pada daerah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Insision site care
1. Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang
2.
3.
4.
5.
6.

ditutup dengan jahitan, klip atau strapless


Monitor proses kesembuhan area insisi
Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
Bersihkan area sekitar jahitan atau staples menggunakan lidi kapas steril
Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka sesuai
program

D. IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan realisasi dari intervensi hanya mengubah kata perintah
menjadi kata kerja.
E. EVALUASI
1. Dx 1 : Tidak ada tanda - tanda malnutrisi
2. Dx 2 : Tidak ada tanda - tanda nyeri, wajah tampak tenang
3. Dx 3 : Tidak ada tanda - tanda peningkatan suhu
4. Dx 4 : Tidak ada tanda - tanda kelemahan fisik
5. Dx 5 : Integritas kulit baik

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah vol 2. Jakarta : EGC
Carpenito-Moyet,Lynda Juall.2013.Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Jakarta:EGC
Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Perawatan Pasien. Jakarta : EGC
Enggram,Barbara.1998.Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Nanda International.2011. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi 2012Penerbit buku kedokteran. Jakarta : EGC

2014.