Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS INDONESIA 710022587

Gedung Pelayanan Mahasiswa Terpadu, Kampus UI Depok


Tel.: (021) 500002, 7864126, 7867222 ext. 100022,
78841818 ext. 100022 | Fax: 7270158 | Email: penerimaan@ui.ac.id

FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU


JALUR MASUK SIMAK PROGRAM VOKASI, S1 REGULER, S1 PARALEL, S1 KLS INTERNASIONAL
Identitas Pendaftar
Nama sesuai identitas : jennifer lay
Nama sesuai ijazah : jennifer lay
Jenis identitas : Kartu Pelajar (Berfoto)
Nomor identitas : 6389
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis kelamin : Wanita
Tanggal lahir : 09 Februari 1993

Pilihan Program Studi


Pilihan 1 : S1 Reguler: Ilmu Hubungan Internasional
Pilihan 2 : S1 Reguler: Sistem Informasi
Pilihan 3 : S1 Paralel: Ilmu Komunikasi

Asal SMTA
SMTA : Lain-lain
Nama Sekolah : SMAN 1 SOE
Alamat Sekolah : Jln. Prof. W.Z Yohannes no. 33
Kab. Timor Tengah Selatan, Nusa Tenggara Timur, Indonesia
Jenis SMTA : SMA IPA

Pendidikan Terakhir
Jenjang Pendidikan : SMA
Nomor Induk Siswa : 6389
Nama Kepala Sekolah : Bronto Asmoro
Tanggal lulus :
No. ijazah :
Nilai UAN :
Jumlah mata pelajaran :

Alamat
Alamat tetap : jalan tompelo nomor 1 soe
Kota/Propinsi/Negara : Kab. Timor Tengah Selatan, Nusa Tenggara Timur, Indonesia
Alamat saat ini : jalan tompelo nomor 1 soe
Email : jennlay@rocketmail.com

Ujian Seleksi
Lokasi ujian : Kupang
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di atas adalah data yang sebenarnya.

_________________________________, 26 Januari 2010

JENNIFER LAY

07-03-2010 12:14 110.139.195.133