SYARAT-SYARAT PRAYUDISIUM

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Mengisi Formulir Prayudisium dan Biodata (seperti contoh yg disediakan)

Menyerahkan Foto berwarna terbaru (memakai jas)
ukuran :
4 x 6 = 3 lembar
3 x 4 = 3 lembar
Menyerahkan Foto hitam putih terbaru (memakai jas warna gelap)
ukuran : 4 x 6 = 3 lembar
3 x 4 = 3 lembar
Semua Foto ditulis Nama dan NRP dibelakang Foto
Melampirkan foto copy Ijazah S.Ked
Melampirkan foto copy Ijazah SMA
Melampirkan foto copy Transkrip Nilai S.Ked
Melampirkan foto copy Akte Kelahiran
Melampirkan foto copy raport Co Ass yang sudah terisi lengkap nama Rumah
Sakit tempat stase, Tanggal Stase/Ujian dan Nilai ( 2 lembar )
Melampirkan surat keterangan lulus ujian praktek bagian besar dan kecil ( BAP )
Membuat format Siklus Kepaniteraan Klinik yang sudah dilaksanakan dari awal
sampai akhir.
Melampirkan surat keterangan bebas Perpustakaan dari Perpustakaan UPN Pusat
dan perpustakaan FK UPN.
Melampirkan Fotocopy KTP ( 2 lembar )

Contoh :
Nama
NRP
Fakultas

:
:
: Kedokteran UPN Veteran Jakarta

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN

No.

NB

Mata Pelajaran

Tempat

Tanggal
Mulai

Selesai

* SEMUA BERKAS SUDAH MASUK KEDALAM MAP PLASTIK MERAH

* DATA-DATA HARUS LENGKAP BARU BOLEH DIKUMPULKAN DAN
BISA DI IKUT SERTAKAN PRAYUDISIUM PSPD

FORMULIR PENDAFTARAN PRAYUDISIUM

PROFESI DOKTER
Formulir pendaftaran ini hendaknya diisi dengan diketik sebanyak 2 rangkap :
Rangkap ke 1 ditujukan kepada Forkom
Rangkap ke 2 ditujukan kepada FK UPN
Setelah lengkap terisi dengan baik kumpulkan beserta lampiran2 format yudisium dan
BAP Nilai Asli dan Raport Asli yang sudah terisi nilai dan tanggal pelaksanaan stase dari
Rumah Sakit Pendidikan
Nama lengkap

NRP

Tempat & Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Alamat Rumah

No. Telp & Alamat Email

Tempat Pendidikan

Dinyatakan lulus ujian S Ked :

( Tahun dan Periode )

Nama Orang Tua

Pekerjaan Orang Tua

Dinyatakan telah menyelesaikan seluruh Kepaniteraan :

( Dilengkapi dengan Buku Laporan Pelaksanaan Kepaniteraan, disertai dengan laporan
selama melakukan kepaniteraan )

Jakarta,
Mengetahui :

Calon Peserta Yudisium

DEKAN

(dr. Mariono Reksoprodjo, SpOG, SpKP)

DATA KELULUSAN MAHASISWA

Nama

Fakultas Kedokteran :
NRP

Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan) yang pertama diikuti :

Nama Kepaniteraan :
Tanggal

Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan ) yang terakhir diikuti :

Nama Kepaniteraan :
Tanggal

Lulusan Sarjana Kedokteran (S.Ked)

: Tahun . Periode

Tanggal Yudisium Sarjana Kedokteran

Jakarta,
Dekan
Fakultas Kedokteran UPNV Jakarta

(dr. Mariono Reksoprodjo, SpOG, SpKP)

SURAT KETERANGAN
Nomor : Ket /

/ 201 / FK

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: INTANIA

NRP

: 0920221138

Status

: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD)

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Telah Menyelesaikan Kepaniteraan Klinik ( Junior, Senior ) Program Studi Profesi

Dokter.
Demikian untuk menjadi periksa

Jakarta,
Mengetahui
Kepala Program Studi Profesi Dokter

( dr. Lisa Safira, SpA )

Koordinator Kepaniteraan Klinik

FK UPN Veteran Jakarta

( dr.Winda Lestari )

FK UPN VETERAN JAKARTA

BAGIAN TATAUSAHA

SURAT KETERANGAN
==================
No.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

NRP

Status

: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD)

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Telah menyelesaikan administrasi keterangan mahasiswa (BPP, Uang Kepaniteraan

Klinik Program PSPD)
Demikian untuk menjadi periksa.

Jakarta,

201.

Kabag Tata Usaha

FK UPN Veteran Jakarta

( Etik Sutoto, SE )

FK UPN VETERAN JAKARTA

BAGIAN PERPUSTAKAAN

SURAT KETERANGAN
==================
No.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: ASTRISIA DASAYANTI

NRP

: 1110221126

Status

: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER ( PSPD )

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Telah menyerahkan / mengembalikan semua buku-buku perpustakaan yang pernah

dipinjam.
Demikian untuk menjadi periksa.

Jakarta, 25 Februari 2014

Kabag Perpustakaan
FK UPN Veteran Jakarta

( Bintarti Yusriana, S.Si, M.Si )

BIODATA UNTUK YUDISIUM PROFESI DOKTER

=======================================

No.

: .

Nama

NRP

Tempat / Tgl. Lahir

Agama

Alamat

Alamat Email

:..

No. Telpon/HP

Nama orang Tua

Bapak :
Ibu

Pekerjaan Orang Tua

Bapak :
Ibu

Alamat Orang Tua

Anak Ke .daribersaudara

BIODATA UNTUK BUKU WISUDA PROFESI DOKTER

============================================
Nama

NRP

Program Studi

: Dokter

Tempat / Tgl. Lahir

Alamat

No. Telpon/HP

Tanggal Lulus

Alamat Email

:..

Nama

NRP

Fakultas

: KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL

VETERAN JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN DARI

AWAL STASE SAMPAI AKHIR STASE
No

Mata Pelajaran/ Bagian

Stase

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Nama

NRP

Tempat

Tanggal
Mulai

Selesai

Fakultas

: KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL

VETERAN JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN

No

Mata Pelajaran / Bagian

Stase
1. Ilmu Penyakit Dalam
2. Ilmu Kesehatan Anak
3. Ilmu Bedah
4. Obstetri dan Ginekologi
5. Ilmu Kesehatan Masyarakat
6. Anestesi
7. Ilmu Penyakit Saraf
8. Ilmu Penyakit Jiwa
9. Ilmu Penyakit Mata
10. Ilmu Penyakit THT
11.

Tempat

Tanggal
Mulai

Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin

Ilmu Penyakit Gigi dan

Mulut
13. Radiologi
14. Ilmu Kedokteran Forensik
12.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Selesai

Nama

NRP

Tempat/tanggal lahir

Data ini sesuai dengan akte kelahiran, ijasah SMA dan ijasah S.Ked yang
saya miliki, apabila ada perbedaan dengan data diatas pihak PSPD akan
mencetak ijasah sesuai dengan data yang saya tulis ini dan saya tidak
menuntut pihak PSPD FK UPN untuk memperbaiki ijasah tersebut apabila
ada kesalahan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
Jakarta, 20
Yang membuat pernyataan
Materai 6000

()
NB.
Isian ditulis tangan dengan menggunakan huruf kapital ( huruf besar )