BAB 2 .

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Diare akut
Diarrhea berasal dari bahasa Greek, yaitu Dia berarti melalui dan rhien berarti mengalir,
istilah diarrhea digunakan untuk menyatakan buang kotoran yang frekuensi dan jumlah
cairannya abnormal.12 Penyakit diare menjadi penyebab paling umum kedua kematian
pada anak-anak di bawah 5 tahun secara demografi di negara berkembang.13
Diare akut merupakan penyakit yang paling sering di negara yang sedang
berkembang dan penyebab kematian utama pada bayi di bawah usia 2 tahun.14
Umumnya diare pada balita disebabkan oleh infeksi virus rota.15 Infeksi virus rota
diperkirakan sebagai penyebab setengah dari rawat inap rumah sakit akibat dehidrasi
akut.16 Virus rota telah dideteksi dalam tinja anak-anak penderita diare (72%).17
Keseragaman untuk definisi gastroenteritis akut belum ada.18 Definisi diare akut
berdasarkan AAP, adalah suatu penyakit diare yang berlangsung secara cepat , disertai
atau tanpa disertai gejala-gejala atau tanda-tanda seperti ; mual, muntah, demam,
atau nyeri perut. 5,18
Definisi diare menurut WHO adalah pengeluaran tinja yang lembek atau cair,
dengan frekwensi paling sedikit 3 kali dalam periode 24 jam. Definisi diare kronis
menurut Bhutta adalah episode dare yang berlangsung lebih dari 2 minggu, sebagian
besar disebabkan diare akut berkepanjangan akibat infeksi, sedangkan menurut The
American Gastroenterological Association adalah episode diare yang berlangsung lebih
dari 4 minggu , oleh etiologi non-infeksi serta memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.19

Universitas Sumatera Utara

6
Dalam referensi lain disebutkan bahwa definisi diare untuk bayi dan anak-anak
adalah pengeluaran tinja > 10 g/kg/24jam, sedangkan rata-rata

pengeluaran tinja

normal pada bayi sebesar 5-10 g/kg/24 jam. Bervariasinya definisi ini pada dasarnya
disebabkan perbedaan kejadian diare kronis dan persisten di negara berkembang dan
negara maju, dimana infeksi merupakan latar belakang tertinggi di negara berkembang,
sedangkan penyebab non-infeksi lebih banyak dijumpai di negara maju.19
2.2. Patofisiologi diare
Semua segmen dari usus halus mulai dari duodenum sampai bagian distal usus besar
mempunyai mekanisme untuk absorbsi air dan elektrolit.20 Menurut patofisiologi diare
secara garis besar dibagi menjadi :
-

diare osmotik (absorptive)

diare sekretorik

Sebenarnya pembagian ini tidak begitu tegas karena sering mikroorganisme yang
menyebabkan diare osmotik/absorptive, juga dapat menyebabkan diare sekretorik
sehingga

terjadi

diare

campuran/kombinasi

antara

osmotik/absorptive

dengan

sekretorik.21 Diare osmotik relatif umum terjadi pada anak-anak, hal ini terjadi jika
makanan sulit atau tidak dapat diabsorpsi di usus maka akan terjadi osmotik di usus
menjadi meningkat sehingga air akan ditarik ke dalam usus yang mengakibatkan
terjadinya kelebihan cairan dalam usus sehingga dikeluarkan dari usus dalam bentuk
cair.22
Contoh klasik diare osmotik adalah intoleransi laktosa yang disebabkan
kekurangan enzim laktase, dimana laktosa tidak dapat diabsorbsi oleh usus halus dan

Universitas Sumatera Utara

7
mencapai usus besar dalam bentuk utuh. Bakteri dalam usus besar akan
memfermentasi laktosa yang tidak diabsorbsi tersebut menjadi asam organik berantai
pendek, yang menghasilkan beban osmotik yang menyebabkan air disekresi ke dalam
lumen usus. 23
Pada diare sekretorik, terjadi peningkatan sekresi klorida secara aktif dari sel
kripta akibat mediator intraseluler seperti cAMP,cGMP, dan Ca2+. . Mediator tersebut
juga mencegah terjadinya perangkaian antara Na+ dan Cl- pada sel vili usus. Hal ini
berakibat cairan tidak dapat terserap dan terjadi pengeluaran cairan secara masif ke
lumen usus.19
Diare sekretorik murni ditandai dengan :
(a) Jumlah cairan kotoran banyak ( dapat melebihi 1 liter per-jam pada orang
dewasa yang hidrasi baik)
(b) Tidak dijumpai sel darah merah dan sel darah putih dalam tinja
(c) Tidak dijumpai adanya demam atau gejala sistemik lain (kecuali akibat
dehidrasi)
(d) Diare terus berlanjut walaupun dipuasakan (akan tetapi volume mungkin
berkurang)
(e) Kekurangan kelebihan osmotik gap dalam elektrolit tinja.
Tanpa penggantian cairan yang cepat, dehidrasi yang hebat dapat
menyebabkan kolaps pembuluh darah, dan dapat menyebabkan kehilangan K+ dan
HCO3- yang berat.20 Contoh klasik diare sekretorik yaitu yang diinduksi oleh
enterotoksin kolera dan eschericha coli yang terikat pada reseptor permukaan enterosit

Universitas Sumatera Utara

8
spesifik. (monosialo ganglioside GM1), fragmen dari toksin kemudian masuk ke dalam
sel, dimana dia mengaktifkan adelnylate cyclase pada membrana basolateral melalui
interaksi dengan protein G stimulator. 23
Gangguan motilitas usus, baik peningkatan maupun penurunan motilitas usus
dapat menyebabkan diare. Peningkatan motilitas usus dapat dijumpai pada penyakit
tirotoksikosis, opiate withdrawal, irritable colon of infancy atau diare non-spesifik
kronik.20 Penurunan motilitas usus dapat disebabkan oleh; malnutrisi, skleroderma,
diabetes mellitus, intestinal pseudo-obstruction syndrome dan penyakit hirschsprung
semua ini dapat menyebabkan bakteri tumbuh lampau yang hebat pada usus halus,
dan terjadi kerusakan mukosa serta peradangan.20,23 Bakteri tumbuh lampau dapat
menyebabkan dekonjugasi garam empedu dan sebagai akibatnya terjadi peningkatan
siklik AMP mediator intrasel yang menyebabkan terjadinya diare sekretorik. 23
Diare peradangan relatif umum pada kelompok umur anak-anak, khususnya
berhubungan dengan gangguan diare akut yang kemungkinan

menjadi infeksi.

Keadaan-keadaan peradangan kronik seperti colitis ulseratif, dan penyakit crohn juga
terjadi pada kelompok usia anak-anak. Eksudasi mukosa, protein, dan darah kedalam
lumen gastrointestinal dapat menambah air tinja, elektrolit, dan kehilangan protein.
Diare peradangan sering disertai dengan sekretorik, osmotik, dan bahkan komponenkomponen yang menginduksi motilitas. 22

Universitas Sumatera Utara

9
2.3 Pembagian derajat dehidrasi
Derajat dehidrasi masih bergantung pada penemuan penemuan dalam pemeriksaan
klinis. WHO, AAP, dan publikasi baru baru ini setuju bahwa gabungan tanda-tanda,
walaupun relatif tidak akurat, merupakan alat yang terbaik buat para medis yang
berpraktek. Tanda yang paling baik dalam memprediksi derajat dehidrasi 5% pada
anak-anak adalah masa pengisian kapiler yang memanjang.

Akan tetapi tanda ini

walaupun relatif spesifik (0.85; interval kepercayaan 95%; 0.72 -0.98), namun tidak
sensitif (0.65; interval kepercayaan 95%; 0.29 0.91).9
Tabel 2.1.

Penilaian derajat dehidrasi

Variabel

Ringan (3%-5%)

Sedang (6%-9%)

Berat (10%)

Tekanan darah

Normal

Normal

Normal/rendah

Tekanan nadi

Normal

Normal/sedkit rendah

Agak rendah

Denyut jantung

Normal

Meningkat

Meningkat

Turgor kulit

Normal

Turun

Turun

Fontanela

Normal

Cekung

Cekung

Membrana mukosa Agak kering

Kering

Kering

Mata

Normal

Cekung

Sangat cekung

Ekstremitas

Hangat

CTR lambat

Dingin/mottled

Status mental

Normal

Normalgelisah

Letargi

Urine output

Sedikit menurun

< 1 mL/kg/jam

<<1mL/kg/jam

Haus

sedikit meningkat

Agak haus

Sangat haus

Dikutip dari Duggan dkk.

Universitas Sumatera Utara

10

Skema klasifikasi yang lain termasuk panduan-panduan WHO tahun 1995 dan
2001 European Society of Pediatrics Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN) yang membagi pasien menjadi :
Tanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan-sedang
Dehidrasi berat

3% - 5%
5% - 10%
10%

Tanda dehidrasi mungkin tidak tampak nyata jika

dehidrasi belum mencapai 3%

sampai 4%, tanda-tanda klinis dehidrasi akan tampak jika dehidrasi 5% dan tanda
klinis dehidrasi berat tidak jelas jika dehidrasi belum mencapai 9%-10%. 24,23
Untuk penelitian ini klasifikasi derajat dehidrasi yang digunakan yaitu
berdasarkan kriteria WHO tahun 2005 yaitu tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan-sedang,
dan dehidrasi berat.
Tabel 2.2. derajat dehidrasi menurut WHO tahun 2005
Tanpa
Dehidrasi

Dehidrasi
Ringan Sedang

Dehidrasi
Berat

Keadaan Umum

BAIK

Sedang

Lemas

Mata

Normal

Cekung

Cekung

Haus

Normal

Haus

Tidak bisa minum

Turgor

Normal

Lambat

Sangat lambat

NB :

- Pembacaan dari kiri ke kanan

- Disebut dehidrasi berat atau ringan-sedang bila dijumpai minimal 2 tanda.

Universitas Sumatera Utara

11
2.4 Penangan penyakit diare akut.
Dehidrasi merupakan komplikasi paling sering dari diare akut, cairan rehidrasi oral
telah terbukti efektif dalam pencegahan dan pengobatan dehidrasi akibat penyakit
diare. Penggunaan cairan rehidrasi ini dalam pengobatan diare telah direkomendasikan
oleh WHO selama 2 dekade yang lalu. AAP merekomendasikan untuk rehidrasi cepat
dalam 4 sampai

6 jam dengan cairan rehidrasi oral glukosa-elektrolit yang diikuti

pemberian susu atau formula yang diencerkan.6

Terapi rehidrasi oral harus diberikan untuk awal pengobatan karena sama
efektifnya dibandingkan dengan terapi cairan intravena
penggantian elektrolit pada anak-anak dengan dehidrasi

dalam rehidrasi dan

ringan dan sedang. Diet

sesuai usia harus dilanjutkan pada anak-anak dengan diare yang tidak dehidrasi, dan
diet sesuai usia harus diberikan segera sesaat rehidrasi telah tercapai pada anak-anak
dengan dehidrasi ringan dan sedang. 12
Pengobatan cairan meliputi 2 fase yaitu fase rehidrasi dan rumatan. Pada fase
rehidrasi kekurangan cairan diperbaiki dengan cepat ( 3 sampai 4 jam) hingga hidrasi
klinis

tercapai.

Dalam

fase

rumatan,

kalori

dan

cairan

rumatan

diberikan.

Mengistrahatkan usus tidak diindikasikan, pemberian air susu ibu harus dilanjutkan
setiap saat, bahkan selama permulaan fase rehidrasi. Diet harus ditingkatkan segera
mungkin jika ditoleransi untuk mengganti pemasukan kalori selama sakit akut.
Pembatasan laktosa, dan perubahan susu formula tidak perlu. Full-strength formula
biasanya ditoleransi. 25

Universitas Sumatera Utara

12

Makanan sesuai usia dilanjutkan, dan tingkatkan asupan cairan, mungkin satusatunya terapi yang diperlukan jika hidrasi normal. Bayi harus melanjutkan minum air
susu ibu atau susu formula regular. Pada anak lebih besar makanan yang
direkomendasikan meliputi tajin (beras, kentang, mie, dan pisang) dan gandum ( beras,
gandum, dan sereal). Makanan yang harus dihindari adalah makanan dengan
kandungan tinggi gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman
kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena
menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.

Center for Disease Control and

Prevention (CDC), AAP and WHO semuanya telah membuat panduan pengobatan
terhadap gastroenteritis berdasarkan penilaian klinis dari dehidrasi. 24
Panduan dari AAP untuk pengobatan pada anak-anak dengan diare adalah
ditujukan terutama terhadap derajat dehidrasi yang ada. Yang secara klinis dibagi
menjadi dehidrasi ringan (3% sampai 5%) dehidrasi sedang (5% sampai 9%), atau
dehidrasi berat (> 10%), dan pengobatan berdasarkan pada klasifikasi tersebut.
CDC menggunakan penilaian dan skala yang sama dalam penanganan awal diare.
WHO

juga

menggabungkan

tanda-tanda

dehidrasi

kedalam

suatu

kesatuan

pananganan dari Childhood Illness Scale yang membantu para dokter di negara
berkembang untuk melakukan suatu pengobatan atau keputusan rujukan.26
Penilaian dehidrasi yang tidak akurat dapat menimbulkan akibat yang penting.
Ketidaktahuan dan kekurangan cairan yang tidak terobati dapat mengakibatkan
gangguan elektrolit, asidosis, dan end organ damage yang meliputi ketidakstabilan

Universitas Sumatera Utara

13
kardiovaskuler, gagal ginjal, dan letargi. Komplikasi ini dapat menyebabkan kerusakan
termasuk cedera permanen dan kematian. Sebaliknya jika terjadi kesalahan dalam
penilaian maka akan terjadi intervensi yang tidak perlu dan merugikan pasien. Penilaian
yang berlebihan serta penilaian yang kurang terhadap derajat dehidrasi keduanya dapat
mengakibatkan meningginya biaya pengobatan. 8
Percobaan intervensi menunjukkan bahwa pemberian zink selama diare akut
efektif menurunkan lamanya dan beratnya penyakit. Oleh karena itu pengobatan
dengan menggunakan zink mempunyai potensi menurunkan kematian anak-anak
akibat diare sebanyak 2.5 juta orang setiap tahunnya. Secara keseluruhan penurunan
resiko diare yang lama, (diare yang berakhir 7 hari) sebanyak < 20% dan mempunyai
interval kepercayaan =1. Penelitian baru-baru ini di Bangladesh menunjukkan bahwa
zink dan suplemen vitamin A berinteraksi dalam menurunkan prevalensi dari diare
persisten dan disentri pada anak-anak. 26
Lamanya diare berkurang 13% sampai 50% untuk yang memakai suplemen
zink.27 Pengobatan dengan cairan rehidrasi oral tidak mempengaruhi lamanya dan
tingkat keparahan diare sehingga penerimaan terhadap cairan rehidrasi oral rendah dan
oleh karena itu diare masih tetap merupakan penyebab utama angka kesakitan dan
kematian pada anak-anak. Diare biasanya merupakan masalah yang dikaitkan dengan
kekurangan zink pada anak-anak dan diare juga menyebabkan kehilangan zink yang
berlebihan.28

Universitas Sumatera Utara

14
Fakta bertahun-tahun telah menunjukkan bahwa suplemen zink mengurangi
lamanya dan derajat keparahan diare. Zink merupakan mikronutrien yang penting dan
melindungi membrana sel dari kerusakan oksidatif. Zink tidak disimpan dalam tubuh,
sehingga kadar zink ditentukan oleh keseimbangan pemasukan makanan, absorpsi,
dan kehilangan. Keadaan kekurangan zink dapat terjadi pada anak-anak dengan diare
akut sebagai akibat kehilangan melalui usus. Kemanjuran

zink dalam pengobatan

terhadap diare didukung oleh beberapa percobaan secara random, dan terkontrol yang
menunjukkan penurunan lamanya diare, jumlah pengeluaran tinja, dan frekuensi buang
air besar. 29
Pada penelitian observasional, kadar zink dalam plasma yang rendah
berhubungan dengan peningkatan derajat keparahan diare. Pemberian zink dengan
dosis 20 40 mg kepada anak-anak dengan gastroenteritis ringan memberi hasil
penurunan lamanya diare dan frekuensi BAB pada percobaan plasebo terkontrol di
negara-negara berkembang. 30
Probiotik merupakan mikroorganisme yang bila dikonsumsi per-oral akan
memberikan dampak positif bagi kesehatan manusia dan merupakan strain flora usus
normal yang telah diisolasi dari tinja manusia sehat. Kaitan ilmiah antara probiotik dan
manfaatnya bagi kesehatan manusia pertama kali diungkapkan oleh ahli mikrobiologi
Rusia yang bernama Metchnikoff (1907). Ia mengatakan bahwa asam laktat yang
dihasilkan oleh laktobacillus dalam yogurt dapat menghambat pertumbuhan beberapa
spesies bakteri patogen. 25

Universitas Sumatera Utara

15
Formula bayi yang mengandung baik bifidobacterium lactis atau lactobacillus
reuteri, dapat menurunkan resiko diare, gejala respiratori, demam, dan parameter
angka kesakitan saat dibandingkan dengan formula plasebo.31
Beberapa penelitian klinis telah membuktikan kebenaran kemanjuran agen
probiotik dalam pencegahan dan pengobatan diare, terutama disebabkan oleh virus.
Akan tetapi, hanya sedikit penelitian yang telah mempublikasikan kemampuan agen ini
mencegah penyakit infeksi pada bayi dan anak-anak yang datang ke tempat perawatan
anak-anak.

32

Penelitian yang dilakukan oleh Van Niel dkk memperlihatkan penurunan

secara bermakna lamanya diare 0.7 hari (IK 95%: 0.3-1.2 hari) pada subjek yang
diberikan lactobacillus dibandingkan dengan subjek control, dan penurunan frekuensi
BAB 1.6 pada hari kedua pengobatan (IK 95%: 0.7 2.6 lebih sedikit BAB).33
Intervensi nutrisi selama penyakit diare biasanya tidak bermanfaat dalam
menurunkan lamanya masa diare, dan rekomendasi sekarang ini adalah meneruskan
diet sesuai usia selama menderita diare ringan. Dua meta-analisis telah menunjukkan
efek pengobatan probiotik terutama lactobacillus strain GG, pada diare akut yang
disebabkan virus rota, dapat menurunkan lamanya masa diare beberapa jam.
Disamping probiotik, percobaan intervensi telah menunjukkan bahwa penambahan zink
juga mengurangi lamanya masa dan derajat keparahan diare pada anak-anak.34
Diare dapat merupakan komplikasi umum dari pengobatan antibiotik, khusus
nya pada anak-anak yang menggunakan antibiotik spektrum luas. Lactobacillus GG
telah terbukti menurunkan resiko diare yang berhubungan dengan antibiotik dengan
angka tafsiran 75% pada anak-anak pada penelitian di Amerika Serikat dan Finlandia. 35

Universitas Sumatera Utara

16
Pengunaan antibiotik dapat merusak keseimbangan mikroflora usus sehingga
dapat menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan.36 Obat antiemetik dan obat anti
diare umumnya tidak diindikasikan dan mungkin bisa menyebabkan komplikasi.
Penggunaan antibiotik masih kontroversial.18 Antibiotik diberikan hanya pada kasus
kolera, disentri basiler, amubiasis dan giardiasis ataupun ada penyakit penyerta (sepsis,
pneumonia, dan lain-lain).37
Pemberian oralit pada anak penderita diare akut sendiri mungkin memberikan
keuntungan-keuntungan seperti mencegah kematian karena dehidrasi, mencegah
penyakit karena dehidrasi

(muntah, anoreksia, kejang dan koma), mekanisme

homeostatis tubuh (perasan haus dan fungsi ginjal) tetap baik. Bila pemberian oralit
gagal harus diberikan pengganti cairan yang hilang secara intravena.37
Terapi rehidrasi oral direkomendasikan oleh AAP dan WHO sebagai first line
therapy untuk anak - anak dengan dehidrasi ringan dan sedang, akan tetapi tiga
perempat dokter-dokter spesialis anak bagian emergensi yang

sangat mengetahui

rekomendasi AAP untuk terapi rehidrasi oral, masih menggunakan terapi cairan
intravena untuk anak-anak dengan dehidrasi sedang.38 Walaupun

terapi cairan

intravena cepat dan efektif dalam memperbaiki syok hipovolemik, namun memliki
beberapa kekurangan. Terapi cairan intravena berhubungan dengan komplikasi seperti
koreksi berlebihan dari ketidak-seimbangan elektrolit, terjadi ekstravasasi cairan ke
jaringan sekitarnya dan infeksi atau peradangan.39

Universitas Sumatera Utara

17
Sebagai hasil rekomendasi seminar rehidrasi nasional ke I sampai dengan IV,
dan pertemuan Ilmiah penelitian diare, Litbangkes (1982) digunkan cairan Ringer Laktat
sebagai cairan rehidrasi parenteral tunggal untuk digunakan di Indonesia. Pada diare
dengan penyakit penyerta (KKP, jantung, ginjal) cairan yang digunakan adalah half
strength Darrow glukosa. Penyakit diare akut lebih sering terjadi pada bayi dari pada
anak yang lebih besar, kejadian diare pada anak laki-laki hampir sama dengan anak
perempuan. 40

Universitas Sumatera Utara

18
2.5. Kerangka Konseptual

INFEKSIAGENVIRUS,
BAKTERI

REAKSIPERADANGAN
AUTOIMMUN

INFEKSI

KERUSAKANVILLUS

PENINGKATAN
PERMEABILITAS

INTOLERANSIFORMULA
EKSASERBASI

MALABSORPSI/KEKURANGAN
INTAKE

DEHIDRASI

KETERANGAN

LAMA
MASARAWAT
DIRUMAHSAKIT

:
YANG DITELITI

Gambar 2.1. Kerangka Konseptual

Universitas Sumatera Utara