Anda di halaman 1dari 4

LEMBARAN BUKU INDUK PEGAWAI

A. KETERANGAN PRIBADI :

Nomor Urut :

1. N a m a

: .

2. Jenis Kelamin

: .

3. Tempat Lahir

: .

4. Tanggal Lahir

: .

5. Agama / Kepercayaan

: .

6. Kewarganegaraan

: .

7. Kawin/belum kawin/janda/duda : .....


8. Istri / Suami
No

: .
Tanggal
Perkawinan

Keterangan

Tempat dan Tanggal Lahir

Nama Ibu/Ayah

Nama

Tanggal Lahir

Nama

a.k
a.t
a.a

9. Anak :
No

B. KETERANAGAN TEMPAT TINGGAL


1. Alamat rumah
:

2. Status rumah
: ....
3. Nomor Telepon
:
4. Jarak ke kantor
:
C. KETERANGAN JASMANI
1. Berat badan

2. Tinggi badan
:
3. Golongan darah
:
4. Penyakit berat yang pernah diderita : .

5. Kelainan
:
D. 1. PENDIDIKAN FORMIL DALAM DAN LUAR NEGERI :
1

No

Nama

Berijazah / Tidak

Tahun

D. 2. KURSUS PENATARAN / LATIHAN DALAM DAN LUAR NEGERI :


No

Jenis dan tempat

Tahun

Lamanya
Bulan

Hari

Tingkat

Keterangan

E.

KETERANGAN KEPEGAWAIAN :
1. Status kepegawaian
:
2. Khusus untuk Pegawai Negeri/Sipil :
2.1. NIP
: ..
2.2. Nomor KARPEG
: ..
2.3. Nomor Taspen
: ..
2.4. Riwayat Pekerjaan
: ..
Terhitung
No Pangkat dan Golongan Jabatan Jabatan Gaji Pokok
Keterangan
mulai

No

Pangkat dan Golongan

Jabatan

Gaji Pokok

Terhitung
mulai

Keterangan

3. Khusus untuk Pegawai Swasta :


Riwayat Pekerjaan :
No

Pangkat dan Golongan

Tahun

Keterangan

4. Mata pelajaran yang pernah diajarkan :


No

Nama Mata Pelajaran

Jenis Sekolah

Kelas

Tahun

F. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN :


No

Nama Organisasi/kemasyarakatan

Jabatan

Tahun

G. K E G E M A R A N :
No

Jenis Kegemaran

Aktif/Pasif

Kapan

H. LAIN LAIN :
1. Mulai bertugas disini tanggal
: .
2. Berasal dari
: .
3. Meninggal tempat ini tanggal
: .
4. Alasan meninggalkan a.
b. Pindah ke ..

Cap tiga jari tangan kiri

Tanda Tangan

.. )