Anda di halaman 1dari 11

Laporan Jaga Kepaniteraan Kedokteran Keluarga

DHF grade I-II

Disusun Oleh:
Provita Rahmawati
G4A014094

Perceptor Lapangan: dr. Tri Lestari K


Perceptor Fakultas: dr. Diah Krisnansari, M.Si

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS


ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

NOVEMBER 2015

Laporan Jaga Kepaniteraan Kedokteran


DHF grade I-II

Disusun oleh :
Provita Rahmawati
G4A014094

Disusun untuk memenuhi laporan kepaniteraan kedokteran keluarga


Fakultas Kedokteran
Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto

Telah diperiksa, disetujui dan disahkan:


Tanggal:

November 2015

Perceptor Fakultas

Perceptor Lapangan

dr. Diah Krisnansari, M.Si


NIP 19790602.201.001.1009

dr. Tri Lestari K .


NIP 19700909.200212.2.004

STATUS PENDERITA
A. PENDAHULUAN
Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil pada tanggal 29
Oktober 2015 dari seorang laki-laki berusia 16 tahun yang bernama Sdr. S datang
dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum ke puskesmas.
B. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Sdr. S

Umur

: 16 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Status

: belum menikah

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: pelajar

Agama

: Islam

Alamat

: Kalisalak 1/12 Kebasen

Suku

: Jawa

Kewarganegaraan

: Indonesia

Tanggal datang

: 29 Oktober 2015 jam 09.45 WIB

C. ANAMNESIS
Diambil melalui : Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Tanggal 29 Oktober 2015
1. Keluhan Utama

: demam

2. Keluhan tambahan

: pusing, mimisan

3. Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke IGD puskesmas Kebasen pada tanggal 29 Oktober
2015 jam 09.45 WIB bersama orangtuanya dengan keluhan demam sejak 3
hari sebelum dibawa ke puskesmas. Pasien sudah membeli obat penurun
panas tetapi panasnya tidak hilang sehingga akhirnya pasien datang ke IGD
Puskesmas kebasen diantar oleh keluarganya. Pasien mengatakan kalau

demamnya cukup menggangu karena membuat pasien tidak bisa aktivitas


seperti biasanya. Demam yang dirasakan terus menerus tinggi selama 3 hari
sebelum dibawa ke puskesmas. Suhu tubuh meningkat saat sore hari dan
menurun saat pagi hari disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan
kepalanya terasa pusing, perut terasa mual, tetapi tidak menyebabkan pasien
muntah. Pasien juga mengatakan keluar darah dari lubang hidung tadi pagi
dan mulai berhenti mengeluarkan darah kira-kira satu jam sebelum tiba di
IGD puskesmas kebasen. Pasien mengatakan saat demam tidak ada periode
menggigil. Pasien juga menyangkal sedang batuk maupun flu.
1.

2.

3.

Riwayat Penyakit Dahulu


-

Riwayat penyakit sama sebelumnya: disangkal

Riwayat kejang

: disangkal

Riwayat trauma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat konsumsi obat

: disangkal

Riwayat bepergian ke daerah endemik: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


-

Riwayat penyakit sama

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat Sosial dan Exposure


-

Community

Pasien dalam kesehariannya tinggal dalam lingkungan keluarga yang


terdiri dari 3 orang yaitu pasien sebagai anak, ayah dan ibu. Pasien tinggal
di daerah pemukiman penduduk pedesaan. Lingkungan sekitar tempat
tinggal pasien cukup bersih.
-

Home

Rumah pasien dihuni oleh 3 orang, yaitu pasien beserta kedua


orangtuanya. Lantai rumah berupa semen, dinding tembok, dan
beratapkan genteng. Terdapat kamar dengan ventilasi dan cahaya cukup di

setiap ruangan. Rumah pasien juga sudah memiliki jamban dengan sumber
air dari sumur.
-

Hobby

Pasien memiliki hobi bermain sepak bola dan sering beraktivitas di luar
rumah.
-

Occupational

Pasien merupakan seorang pelajar SMA


-

Personal habbit

Pasien selalu mengaku memiliki kebiasaan jajan makanan di luar.


-

Diet

Nafsu makan pasien cukup baik. Pasien makan 3x sehari dengan nasi dan
lauk maupun sayuran yang bervariasi.
-

Drug

Pasien tidak sedang mengonsumsi obat-obatan dan tidak memiliki riwayat


alergi obat.
4.

Riwayat Gizi :
Pasien makan makanan yang dimasak sendiri namun juga sering
membeli makan di luar. Pasien jarang mengkonsumsi buah-buahan. Nafsu
makan pasien baik dan makan teratur 3 kali sehari.

5.

Riwayat Psikologi :
Hubungan pasien dengan orangtua cukup baik. Pasien cukup dekat dan
akrab dengan orangtuanya.

6.

Riwayat Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah.
7.

Riwayat Sosial
Pasien mengaku hubungannya dengan tetangganya baik dan dirasa
cukup dekat dengan tetangga sebelah rumah.

8.

Anamnesis Sistemik
a. Keluhan Utama

: demam

b. Keluhan tambahan : kepala terasa pusing

c. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit


normal
d. Kepala

: Simetris, ukuran normal, pusing

(+)
e. Mata

: Bengkak (-)

f. Hidung

: Keluar cairan (-)

g. Telinga

Pendengaran

jelas,

keluar

cairan (-)
h. Mulut: Sariawan (-), mulut kering (-), mukosa
basah (+)
i. Tenggorokan : Sakit menelan (-)
j. Pernafasan

: Sesak nafas (-), mengi (-), batuk

(-)
k. Sistem Kardiovaskuler

: Nyeri dada (-),

berdebar-debar (-)
l. Sistem Gastrointestinal

Mual

(+),

muntah (-), kembung (-), nyeri perut (-), BAB


(-)
m. Sistem Muskuloskeletal

Lemas (-)

n. Sistem Genitourinaria

BAK (+)

normal
o. Ekstremitas

: Atas :

(-), pegal (-)


Bawah : bengkak (-), pegal (-)
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum/ kesadaran : tampak lemah/ compos mestis
2. Tanda Vital
a.

Tensi : 110/60 mmHg

b.

Nadi

: 78 x /menit

bengkak

c.

RR

: 24 x/menit

d.

Suhu : 37.7 0C per axiller

3. Status gizi
BB

: 55 kg

TB

: 163cm

IMT

: 20.7 normo weight


4. Kepala

: Simetris, ukuran normal, rambut hitam lebat

5. Kulit

: Sianosis (-), ikterik (-)

6. Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), edema (-/-), cekung

(-/-), sklera ikterik (-/-), air mata (+/+)


7. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).
9. Mulut

: Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)

10. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil


(-)
11. Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak
teraba
12. Thoraks

Paru
Inspeksi

: Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)

Palpasi

: Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru


kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru


hepar SIC VI LMCD

Auskultasi

: Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)


wheezing(-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tampak di SIC IV 2 jari medial LMCS

Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari medial LMCS, kuat


angkat (-)

Perkusi

: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD


Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari medial LMCS

Auskultasi

: S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)


13. Punggung

: Skoliosis (-)

14. Abdomen
Inspeksi

: datar

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-) nyeri tekan


epigastrik (+)

15.

Genitalia

: tidak diperiksa
16. Anorektal

: Tidak diperiksa

17. Ekstremitas
Superior

: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-),

Inferior

: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E.

Usulan Pemeriksaan Penunjang


1. Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit.
2. Tes widal
F. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal
Sdr. S usia 16 tahun hidup dalam satu keluarga yang terdiri dari ayah, ibu dan
1 orang anak, sehingga bentuk keluarga nuclear family.
1) Reason for encounter : Pasien datang dengan keluhan
demam yang sudah sejak 3 hari sebelum dibawa ke IGD
puskesmas kebasen.
2) Idea

Pasien

berfikir

dengan

puskesmas dan menyembuhkan sakitnya.

datang

ke

3) Concern :

Pasien merasa bahwa ia tidak dapat

menjalankan aktivitasnya dengan baik karena sakit yang


ia derita.
4) Expectacy

Pasien dan keluarga mempunyai

harapan kalau penyakitnya dapat segera disembuhkan


5) Anxiety :

Keluarga

pasien

gelisah

dan

mengkhawatirkan keadaan pasien.


2. Aspek Klinis
Diagnosis
: Dengue Hemorrage fever grade I-II
3. Aspek Faktor Intrinsik
a. Pasien mempunyai kebiasaan banyak aktivitas di luar rumah.
b. Pasien senang membeli makanan dan minuman dari luar.
4. Aspek Faktor Ekstrinsik
a. Aktivitas pasien yang lebih sering melakukan kegiatan di luar rumah
sehingga risiko untuk digigit nyamuk lebih tinggi.
b. Kebiasaan pasien yang senang mengonsumsi makanan dan minuman dari
luar meningkatkan risiko untuk penurunan daya tahan tubuh akibat
makanan dan minuman yang tidak terjaga higienitasnya.
5. Aspek Penilaian Skala Fungsi Sosial
Tabel 1.1 Skala Penilaian Fungsi Sosial Ny. Y
Skala
Fungsional
Skala 1
Skala 2
Skala 3
Skala 4

Akltivitas Menjalankan Fungsi


Mampu melakukan pekerjaan
seperti sebelum sakit (tidak ada
kesulitan)
Mampu melakukan pekerjaan
ringan sehari-hari di dalam dan di
luar rumah (sedikit kesulitan)
Mampu melakukan perawatan diri,
tetapi hanya mampu melakukan
pekerjaan ringan
Dalam keadaan tertentu, masih
mampu merawat diri, namun
sebagian besar pekerjaan hanya
duduk dan berbaring (banyak
kesulitan)

Kemampuan dalam menjalani


kehidupan untuk tidak
tergantung pada orang lain
Perawatan diri, bekerja di dalam
dan di luar rumah (mandiri)
Mulai mengurangi aktivitas
kerja (pekerjaan kantor)
Perawatan diri masih bisa
dilakukan, hanya mampu
melakukan kerja ringan
Tidak melakukan aktivitas kerja,
tergantung pada keluangan

Skala 5

Perwatan diri dilakukan orang lain,


tidak mampu berbuat apa-apa,
berbaring pasif

Tergantung pada pelaku rawat

G. Penatalaksanaan
1.

Non Medikamentosa
Rujuk

2.

Medikamentosa
a. IVFD RL 25-30 tpm
b. P.O pct 3x1
c. P.O vit B kompleks 2x1

3.

Dukungan Psikologis
Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis
dari keluarga. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan psikologis
dari dokter dan tenaga medis lainnya.

4. Pencegahan
a. Anjurkan banyak minum untuk cegah dehidrasi
b. Anjurkan untuk bed rest
c. Pola hidup bersih dan sehat
5. Promosi Kesehatan
a. Edukasi mengenai pola hidup bersih dan sehat
b. Upayakan pola makan yang teratur serta gizi dan nutrisi yang seimbang.
c. Menutup tempat penampungan air, mengubur kaleng bekas, menguras bak
mandi min 3x seminggu.
6. Modifikasi Gaya Hidup
a. Makan makanan dan minuman yang bersih dan matang.
b. Pola makan yang sehat dan teratur.
H. Prognosis
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam