Anda di halaman 1dari 1

Form IPPMI # 001

Form IPPMI # 001 Dewan Pengurus Nasional Ikatan Pelaku Pemberdayaan Masyarakat Indonesia (IPPMI) Indonesian

Dewan Pengurus Nasional

Ikatan Pelaku Pemberdayaan Masyarakat Indonesia (IPPMI) Indonesian Associationfor Community Empowerment and Development (INACED)

Jl. Gaharu I No. 94A, Jakarta 12430 Tel +62-21-75818973 Fax +62-21-75818973 email : sekretariat@ippmi.org, sekretariat.ippmi@gmail.com Website : www.ippmi.org

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA IPPMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Pendidikan Akhir :

Instansi/Lembaga :

Pengalaman terakhir:

Posisi Terakhir :

Alamat :

Email :

HP :

Mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Ikatan Pelaku Pemberdayaan Masyarakat Indonesia (IPPMI), dengan mengikuti dan mematuhi segala prosedur dan persyaratan serta Kode Etik IPPMI dan Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga IPPMI.

Rekomendasi/ Sponsor 2)

,

Pemohon

nama jelas & tandatangan

2 ) Tuliskan nama 2 orang anggota/pengurus IPPMI