SURGICAL SAFETY CHECKLIST :

SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

Nomor Dokumen
.............................

RSUD KOTA

Nomor Revisi
00

Halaman
1/4

SALATIGA

STANDAR

Tanggal Terbit

Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
OPERASIONAL

...........................

PENGERTIAN

Dr.AGUS SUNARYO,Sp.D
NIP. 19591222 1986 011 004
Sign In adalah suatu langkah langkah penilaian kesiapan

tindakan operasi yang dilakukan sebelum induksi anestesi

(Before induction of anesthesia)

Time Out adalah suatu langkah langkah kegiatan melakukan
verifikasi final terhadap tindakan pasien di kamar operasi sebelum

insisi kulit (Before skin incision)

Sign Out adalah suatu langkah langkah kegiatan menilai
kelengkapan tindakan operasi sebelum pasien meninggalkan kamar

operasi (Before patient leaves operating room)

Lembar ini berada di halaman kedua dari Lembar Verifikasi dan
Penandaan Lokasi Prosedur Pasien Operasi dan merupakan

TUJUAN

bagian dari rekam medis.

Sebagai panduan untuk melakukan

penilaian

kesiapan

dan

kelengkapan tindakan operasi di kamar operasi untuk menjamin

KEBIJAKAN

keselamatan pasien operasi.

RSUD Kota Salatiga memastikan pasien yang tepat untuk mendapatkan
tindakan bedah atau prosedur infasif pada lokasi yang benar (SK
Direktur HK.

/201 tentang Kebijakan Penerapan

Keselamatan Pasien di RSUD Kota Salatiga dalam hal Identifikasi

Pasien)

PROSEDUR

SIGN IN
1. Sign in dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri minimal oleh
dokter anestesi, perawat kamar operasi dan pasien sebelum
pasien diinduksi.
2. Lakukan konfirmasi kepada pasien kebenaran : identitas pasien,
lokasi operasi, prosedur dan apakah pasien sudah memberikan
persetujuan dalam lembar informed consent.
Apabila ada yang belum terkonfirmasi, segera lakukan dan beri
tanda centang ( ) pada kotak Ya.

SURGICAL SAFETY CHECKLIST :

STANDAR

SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

PROSEDUR
OPERASIONAL

Nomor Dokumen
.............................

Nomor Revisi
00

Halaman
2/4

3. Periksa area operasi sudahkah diberi penandaan operasi

(marking) kalau sudah beri centang ( ) kotak Ya.
Apabila penandaan operasi tidak dapat diaterapkan, beri tanda
centang kotak Tidak dapat dierapkan.
4. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah mesin anesthesia dan
obat obat anesthesia sudah di-cek dan lengkap?
Apabila belum segera cek dan lengkapi, dan beri tanda centang
( ) kotak Ya apabila sudah dicek dan lengkap.
5. Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah alat pulse
oximeter pasien sudah terpasang dan berfungsi?
Bila tidak berfungsi segera lakukan penggantian dan centang ( )
kotak Ya apabila sudah terpasang dan berfungsi
6. Tanyakan kepada pasien apakah ada riwayat alergi pada
pasien?
Apabila tidak ada beri tanda centang ( ) pada kotak Tidak dan
apabila ada beri tanda centang ( ) pada kotak Ya dan tuliskan
nama obat atau bahan yang menyebabkan pasien alergi
7. Tanyakan kepada dokter anestesi adakah resiko aspirasi atau
kesulitan pada jalan nafas pada pasien?
Apabila tidak beri tanda centang ( ) pada kotak Tidak.
Apabila Ya maka beri tanda centang () pada kotak Ya dan
peralatan bantu nafas harus tersedia.
8. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah ada risiko perdarahan
lebih dar 500 ml (atau lebih dari 7ml / kg pada anak)?
Apabila tidak, beri centang ( ) kotak Tidak.
9. Apabila Ya maka beri tanda centang ( ) pada kotak Ya dan harus
sudah disiapkan akses intra vena dan harus sudah ada rencana
pemberian cairan.

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
PROSEDUR

SURGICAL SAFETY CHECKLIST :

SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT
Nomor Dokumen
Nomor Revisi
Halaman
.............................
00
3/4
TIME OUT
1. Time Out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri seluruh orang
yang terlibat dalam tindakan operasi sebelum insisi dilakukan.
2. Mintalah seluruh orang yang terlibat dalam tindakan operasi
untuk menyebutkan nama dan perannya masing-masing. Beri
tanda ( ) pada kolom apabila sudah dilakukan
3. Lakukan konfirmasi kepada dokter operator tentang nama
pasien, nama prosedur dan lokasi operasi.
Berikan tanda ( ) apabila sudah sesuai
4. Tanyakan apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan 60 menit
sebelum operasi.
Beri tanda ( ) pada kolom Ya bila sudah diberikan dan beri tanda (
) pada kolom tidak dapat diterapkan.
5. Tanyakan apakah sudah dipersiapkan langkah-langkah untuk
mengantisipasi kejadian kritis pada pasien kepada :
Dokter Operator:
a. Apakah sudah dipersiapkan langkah untuk mengantisipasi
jika terjadi hal kritis atau sesuatu tidak diinginkan apabila
terjadi pada pasien?
Dokter operator menjawab kemungkinan kesulitan yang akan
terjadi dan beri tanda ( ) pada kolom Ya bila sudah
dipersiapkan tindakan antisipasi.
b. Tanyakan berapa estimasi lama operasi? Tuliskan perkiraan
waktu dan beri tanda ( ) pada kolom Ya.
c. Tanyakan perkiraan kehilangan darah pada pasien dan
tuliskan perkiraan kehilangan darah dan beri tanda ( ) pada
kolom Ya bila langkah antisipasi kehilangan darah sudah
dilakukan.
Tim Anesthesi
a. Tanyakan apakah terdapat hal penting tentang kondisi pasien
yang perlu diperhatikan? Beri tanda ( ) pada kolom Ya apabila
pasien memerlukan perhatian khusus dan sudah dilakukan
langkah antisipasi oleh dokter anestesi.

STANDAR

SURGICAL SAFETY CHECKLIST :

PROSEDUR

SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

Nomor Dokumen
Nomor Revisi
Halaman
.............................
00
4/4
Apabila terdapat perbedaan dari kegiatan diatas (Sign in Time Out

OPERASIONAL

dan Sign Out), aktivitas harus dihentikan sampai dengan perbedaan

UNIT TERKAIT

dapat diatasi
Instalasi Bedah Sentral