I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: ny R
Umur
: 48 tahun
Agama
: Islam
Alamat
Pekerjaan
No. RM
: 672353
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 17 Februari 2016 jam 10.00 di Poli Mata.
A. Keluhan Utama
:
Penglitan buram sejak 6 bulan yang lalu
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli mata RSUD Kudus dengan keluhan pandangan buram.
Keluhan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan dirasaa semakin hari semakin
buram tidak disertai rasa pusing, kemerahan, ataupun nyeri pada kedua mata.
Pasien memiliki riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat operasi mata (-)
Riwayat pemakaian kacamata (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Mellitus (+)
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign
Tekanan Darah
:
130/80 mmHg
Nadi
:
80 kali/ menit
Suhu
:
36,5 0C
Respiration Rate (RR)
:
20 x / menit
Status Gizi
:
Cukup
B. STATUS OFTALMOLOGI
Gambar :
OD
OS
PEMERIKSAAN
Visus
Koreksi
Bulbus okuli
strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),
nyeri tekan (-),
strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),
Palpebra
Konjungtiva
infiltrat (-),
infiltrat (-),
hiperemis (-)
hiperemis (-)
Putih
Bulat, jernih,
Sklera
Putih
Bulat, jernih
edema (-),
arkus senilis (-)
edema (-),
Kornea
sikatriks (-)
Jernih, dalam, arkus senilis (-),
Camera Oculi
sikatriks (-)
Jernih, dalam, arkus senilis (-),
Anterior
(COA)
Kripta(+), atrofi (-) coklat,
Iris
Pupil
Lensa
Vitreus
Retina
Fundus Refleks
Tes Lapang
(+) cemerlang
Normal
Normal
Pandang
Sistem Lakrimasi
Normal
IV. RESUME
A. Subjektif :
B. Objektif :
PEMERIKSAAN
Visus
Koreksi
Bulbus okuli
enoftalmus (-),
eksoftalmus (-),
strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),
Palpebra
blefarospasme (-),
blefarospasme (-),
lagoftalmus (-)
lagoftalmus (-)
Konjungtiva
infiltrat (-),
hiperemis (-)
Putih
Bulat, jernih,
infiltrat (-),
Sklera
edema (-),
arkus senilis (-)
Kornea
Camera Oculi
Anterior
(-),
(COA)
Iris
Pupil
Lensa
Vitreus
Retina
normal, Mikroaneurisma,
eksudat (-),
Fundus Refleks
(+) cemerlang
Normal
Normal
Normal
Normal
V. DIAGNOSA DIFFERENSIAL
OD
Mata tenang dengan visus perlahan
OS
Mata tenang dengan visus perlahan
Retinopati diabetes
glaukoma
Katarak
Retinopati diabetes
glaukoma
Katarak
Subjektif :
Objektif :
OCULI DEXTRA(OD)
6/30
PEMERIKSAAN
Visus
OCULI SINISTRA(OS)
6/30
Jernih
Papil N. II dalam batas
Lensa
Retina
Jernih
Papil N.II dalam batas
normal, Mikroaneurisma,
glaumatosa (-)
VIII. TERAPI
IX. PROGNOSIS
OKULI DEKSTRA (OD)
Quo Ad Vitam
Dubia ad malam
Dubia ad malam
Quo Ad Kosmetikam
Dubia ad bonam
Quo Ad fungsional
Dubia ad malam
Dubia ad malam
Qua ad sanam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Saran :
-
Dubia ad bonam