Anda di halaman 1dari 6

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: ny R

Umur

: 48 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Rejosari 05/01, Mijen Demak

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

No. RM

: 672353

Tanggal Pemeriksaan : 17 Februari 2016

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 17 Februari 2016 jam 10.00 di Poli Mata.
A. Keluhan Utama
:
Penglitan buram sejak 6 bulan yang lalu
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli mata RSUD Kudus dengan keluhan pandangan buram.
Keluhan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan dirasaa semakin hari semakin
buram tidak disertai rasa pusing, kemerahan, ataupun nyeri pada kedua mata.
Pasien memiliki riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat operasi mata (-)
Riwayat pemakaian kacamata (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Mellitus (+)

D. Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada keluhan serupa sebelumnya di keluarga

E. Riwayat Sosial Ekonomi :


- Pasien seorang ibu rumah tangga.
- Pasien tinggal dengan keluarganya dengan kondisi ekonomi menengah

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. STATUS PRESENT

Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign
Tekanan Darah
:
130/80 mmHg
Nadi
:
80 kali/ menit
Suhu
:
36,5 0C
Respiration Rate (RR)
:
20 x / menit
Status Gizi
:
Cukup

B. STATUS OFTALMOLOGI
Gambar :
OD

OS

OCULI DEXTRA (OD)


1/60
Tidak dikoreksi
Gerak bola mata normal,

PEMERIKSAAN
Visus
Koreksi

OCULI SINISTRA (OS)


0,5/60
Tidak dikoreksi
Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-), eksoftalmus (-),

Bulbus okuli

enoftalmus (-), eksoftalmus (-),

strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),
nyeri tekan (-),

strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),
Palpebra

nyeri tekan (-),

blefarospasme (-), lagoftalmus (-)

blefarospasme (-), lagoftalmus (-)

ektropion (-), entropion (-)


Edema (-),

ektropion (-), entropion (-)


Edema (-),

injeksi silier (-),

injeksi cilier (-),

injeksi konjungtiva (-),

Konjungtiva

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)

hiperemis (-)

Putih
Bulat, jernih,

Sklera

Putih
Bulat, jernih

edema (-),
arkus senilis (-)

edema (-),
Kornea

keratik presipitat (-), infiltrat (-),

arkus senilis (-)


keratik presipitat (-), infiltrat (-),

sikatriks (-)
Jernih, dalam, arkus senilis (-),

Camera Oculi

sikatriks (-)
Jernih, dalam, arkus senilis (-),

hipopion (-), hifema (-)

Anterior

hipopion (-), hifema (-),

(COA)
Kripta(+), atrofi (-) coklat,

Kripta(+), atrofi (-) coklat,

edema(-), synekia (-)


Bulat, Diameter 3mm

Iris

edema(-), synekia (-)


Bulat, Diameter 3mm

refleks pupil L/TL: +/+


Jernih
Jernih
Papil N. II dalam batas normal,

Pupil
Lensa
Vitreus
Retina

refleks pupil L/TL: +/+


Jernih
Jernih
Papil N.II dalam batas normal,

Mikroaneurisma, eksudat (+),

ablatio (-), eksudat (-),

edema (+) ablatio (-), eksudat (-),


(+) cemerlang
Normal

Fundus Refleks
Tes Lapang

(+) cemerlang
Normal

Normal

Pandang
Sistem Lakrimasi

Normal

IV. RESUME
A. Subjektif :

pasien mengeluhkan mata sebelah kanan kabur, kabur perlahan-lahan,


mata tidak dirasakan sakit, tidak disertai sakit kepala hebat, mata tidak
merah dan tidak pedih.
Pasien memiliki riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu

B. Objektif :

OCULI DEXTRA (OD)


6/30
S-1,25 visus 6/6
Gerak bola mata normal,

PEMERIKSAAN
Visus
Koreksi

OCULI SINISTRA (OS)


6/30
S-1,00 visus 6/6
Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-), eksoftalmus

Bulbus okuli

enoftalmus (-),

(-), strabismus (-)

eksoftalmus (-),

Edema (-), hiperemis(-),

strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),

nyeri tekan (-),

Palpebra

nyeri tekan (-),

blefarospasme (-),

blefarospasme (-),

lagoftalmus (-)

lagoftalmus (-)

ektropion (-), entropion (-)


Edema (-),

ektropion (-), entropion (-)


Edema (-),

injeksi silier (-),

injeksi cilier (-),

injeksi konjungtiva (-),

Konjungtiva

infiltrat (-),
hiperemis (-)
Putih
Bulat, jernih,

infiltrat (-),
Sklera

edema (-),
arkus senilis (-)

injeksi konjungtiva (-),


hiperemis (-)
Putih
Bulat, jernih
edema (-),

Kornea

keratik presipitat (-),

arkus senilis (-)


keratik presipitat (-),

infiltrat (-), sikatriks (-)


Jernih, dalam, arkus senilis

Camera Oculi

infiltrat (-), sikatriks (-)


Jernih, dalam, arkus senilis

(-), hipopion (-), hifema (-)

Anterior

(-),

(COA)

hipopion (-), hifema (-),


Kripta(+), atrofi (-) coklat,

edema(-), synekia (-)


Bulat, Diameter 3mm

Iris

edema(-), synekia (-)


Bulat, Diameter 3mm

refleks pupil L/TL: +/+


Jernih
Jernih
Papil N. II dalam batas

Pupil
Lensa
Vitreus
Retina

refleks pupil L/TL: +/+


Jernih
Jernih
Papil N.II dalam batas

Kripta(+), atrofi (-) coklat,

normal, Mikroaneurisma,

normal, ablatio (-),

eksudat (+), edema (+)

eksudat (-),

ablatio (-), eksudat (-),


(+) cemerlang

Fundus Refleks

(+) cemerlang

Normal
Normal

Tes Lapang Pandang


Sistem Lakrimasi

Normal
Normal

V. DIAGNOSA DIFFERENSIAL
OD
Mata tenang dengan visus perlahan

OS
Mata tenang dengan visus perlahan

Retinopati diabetes
glaukoma
Katarak

Retinopati diabetes
glaukoma
Katarak

VI. DIAGNOSA KERJA


Retinopati diabetes nonproliferasi OD

VII. DASAR DIAGNOSIS

Retinopati diabetes nonproliferasi OD

Subjektif :

pasien mengeluhkan mata sebelah kanan kabur, kabur perlahan-lahan,


mata tidak dirasakan sakit, tidak disertai sakit kepala hebat, mata
tidak merah dan tidak pedih.

Pasien memiliki riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu

Objektif :

OCULI DEXTRA(OD)
6/30

PEMERIKSAAN
Visus

OCULI SINISTRA(OS)
6/30

Jernih
Papil N. II dalam batas

Lensa
Retina

Jernih
Papil N.II dalam batas

normal, Mikroaneurisma,

normal, ablatio (-),

eksudat (+), edema (+)

eksudat (-), excavation

ablatio (-), eksudat (-),

glaumatosa (-)

GDS : > 600 pada tanggal 29-9-2015


GDS 210 pada tanggal 17-2-2016

VIII. TERAPI

Metylcobalamin 500mg S2dd1

Kontrol Gula darah

IX. PROGNOSIS
OKULI DEKSTRA (OD)

OKULI SINISTRA (OS)

Quo Ad Vitam

Dubia ad malam

Dubia ad malam

Quo Ad Kosmetikam

Dubia ad bonam

Quo Ad fungsional

Dubia ad malam

Dubia ad malam

Qua ad sanam

Dubia ad bonam

Dubia ad bonam

X. USUL DAN SARAN


Usul :
-

Evaluasi kemungkinan munculnya ablasio retina

Saran :
-

Atur pola makan

Kontrol rutin kadar gula darah

Dubia ad bonam