LAPORAN KASUS

SIROSIS HEPATIS
ILMU PENYAKIT DALAM

Nama Mahasiswa

: Fauziah

NIM

: 030.07.090

Dokter Pembimbing

: Dr. Syifun Niam, Sp.PD

I.

TandaTangan:

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Ny. S

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 50 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Perumahan sinar waluyo no. 4

II.

Tanggal masuk RS: 6 Maret 2012

ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis, tanggal 6 maret 2011 , Jam 20.00 WIB di ruang BIMA
Keluhan Utama:
Nyeri Perut sejak 1 minggu SMRS
Keluhan Tambahan:
Pasien mengeluh perut terasa kembung (penuh), mual, dan pusing
Riwayat Penyakit Sekarang:

Onset
Lokasi

: Nyeri perut sejak 1 minggu smrs

: nyeri dibagian perut kanan atas

Kronologis
Sejak 1 minggu smrs, OS mengeluh nyeri perut , nyeri perut dirasakan dibagian perut kuadran
kanan atas, nyeri perut timbul jika berubah posisi kearah kanan dan kearah kiri. Pasien juga mengeluh
perut nya membesar sejak 4 bulan yang lalu dan perut semakin membesar sejak 1 minggu smrs. Selain
itu pasien juga mengeluh jika makan banyak perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual. Selain
itu pasien juga mengeluh nyeri kepala nyut-nyutan, pasien juga mengeluh kepala terasa berat di bagian
belakang kepala . Pada perubahan posisi nyeri kepala bertambah berat. Pasien juga mengeluh kedua kaki
membengkak. Tidak ada muntah. Pasien mengatakan tidak ada bintik-bintik merah pada lengan maupun
tungkai. BAB normal 1x sehari, konsistensi lunak, warna agak pucat , tidak ada darah dan lendir. BAK
bewarna teh pekat , tidak berpasir, tidak berdarah dan tidak keruh.
3 hari smrs pasien merasakan mual tetapi tidak disertai muntah. Karena mual pasien tidak nafsu
makan, pasien juga mudah lelah dan lemas. Berat badan pasien juga menurun.
1 hari smrs pasien merasakan perutnya nyeri, kembung, perut terasa semakin membesar , masih
terasa nyeri kepala dan mual. Oleh karena itu, pasien memutuskan untuk melakukan pengobatan di RSUD
kota Semarang.
Sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas tetapi tidak ada perubahan. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan. Tidak merokok, tidak minum alkohol dan obat-obatan
terlarang.
Penyakit Dahulu (Tahun)
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Campak

( - ) Skirofula

( + ) Diabetes

( -) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Asthma

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

(-)

( - ) Khorea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Wasir

Tumor

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Pleuritis

( -) Gastritis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

( - ) Perdarahan Otak
( - ) Psikosis
( - ) Neurosis
Lain-lain:

( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Arthritis

Kencing

Hubungan

Bapaknya

manis

III.

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
( -) Bisul

( -) Rambut

( -) Kuku

( + ) Kuning / Ikterus

( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma

( + ) Sakit kepala

( -) Sianosis

( - ) Sinkop

( -) Nyeri pada sinus

Mata
( -) Nyeri

( -) Radang

( -) Sekret

( -) Gangguan penglihatan

( + ) Kuning / Ikterus

( -) Ketajaman penglihatan

Telinga
( -) Nyeri

( -) Gangguan pendengaran

( -) Sekret

( -) Kehilangan pendengaran

( -) Tinitus

Hidung
( -) Trauma

( -) Gejala penyumbatan

( -) Nyeri

( -) Gangguan penciuman

( -) Sekret

( - ) Pilek

( -) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir kering

( -) Lidah kotor

( -) Gusi sariawan

( -) Gangguan pengecap

( -) Selaput

( -) Stomatitis

Tenggorokan
( -) Nyeri tenggorokan

( -) Perubahan suara

Leher
( -) Benjolan
Dada (Jantung/Paru)

( -) Nyeri leher

( - ) Nyeri dada

( - ) Sesak nafas

( -) Berdebar

( - ) Batuk darah

( -) Ortopnoe

( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( + ) Rasa kembung

( -) Wasir

( + ) Mual

( - ) Mencret

( - ) Muntah

( - ) Tinja darah

( -) Muntah darah

( + ) Tinja berwarna dempul

( -) Sukar menelan

( - ) Tinja berwarna hitam

( -) Nyeri ulu hati

( -) Benjolan

( + ) Perut membesar
Saluran Kemih / Alat kelamin
( -) Disuria

( -) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( -) Kolik

( - ) Poliuria

( -) Oliguria

( -) Polakisuria

( -) Anuria

( -) Hematuria

( -) Retensi urin

( -) Kencing batu

( -) Kencing menetes

( -) Ngompol (tidak disadari) ( -) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( -) Anestesi

( -) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( -) Ataksia

( -) Otot lemah

( -) Hipo / hiper esthesi

( -) Kejang

( - ) Pingsan

( -) Afasia

( -) Kedutan (Tick)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain

( -) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( + ) Bengkak di kedua kaki

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi pada sendi lutut dan jari-jari kaki sebelah kiri

( -) Sianosis

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir

: ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin

Ditolong oleh

: ( ) Dokter

( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas

( ) Bidan

( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis

( ) BCG

( ) Polio

( ) Tetanus

( ) Campak

( ) DPT

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 2x/hari

Jumlah / Hari

: sedikit

Variasi / Hari

: kurang variasi

Nafsu makan

: Turun sejak 1minggu sakit.

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas ( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 36,9oC

Pernafasaan

: 18x/menit

Tinggi Badan

: 149 cm

Berat Badan

: 45 kg

Keadaan gizi

: kurang baik

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: ada

Habitus

: Atletikus

Cara berjalan

: aktif

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: wajar

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: Hitam

Effloresens i

: tidak ada

Jaringan Parut

: tidak ada

Pigmentasi

: ada kehitaman

Pertumbuhan rambut: merata

Lembab/Kering: lembab

Suhu Raba

: hangat

Pembuluh darah: ada pelebaran di daerah perut

Keringat

: umum

Turgor

: baik

Ikterus

: ada

Oedem

: ada

Lapisan Lemak

: distribusi merata

Lain-lain

: tampak striae di seluruh perut

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah

: baik

Simetri muka: simetris

Rambut

:putih hitam, merata

Pembuluh darah temporal: teraba

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus : tidak ada

Kelopak

: tidak oedem

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: tidak anemis

Visus

: tidak dilakukan

Sklera

: ikterik

Nistagmus

: tidak ada

Lapangan penglihatan : normal ke segala arah

Gerakan Mata

Tekanan bola mata: baik

: dapat digerakkan ke segala arah

Telinga
Tuli

: tidak tuli

Selaput pendengaran

: utuh

Lubang

: Lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: tidak ada

Pendarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Mulut
Bibir

: tidak sianosis, lembab

Tonsi : T1 T1 tenang

Langit-langit

: tidak ada kelainan

Bau pernapasan

Gigi geligi

: lengkap, tidak ada caries

Trismus

Faring

: tidak hiperaemis

Selaput lendir

Lidah

: tidak tampak papil atrofi

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 - 2 cm H2O.

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Kelenjar Tiroid

: tidak tampak membesar.

Kelenjar Limfe kanan

: tidak tampak membesar

Dada
Bentuk

: datar, tidak cekung

Pembuluh darah

: tidak tampak pelebaran

Buah dada

: simetris

Paru Paru

Inspeksi

Palpasi

Depan

Belakang

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Fremitus taktil simetris

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

- Suara vesikuler

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan

Perkusi

Auskultasi

Kanan

Jantung
Inspeksi

: Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri

Perkusi

: Batas kanan

: sela iga V linea parasternalis kanan.

Batas kiri

: sela iga V, 1 jari sebelah medial linea midklavikula kiri.

Batas atas

: sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada, Murmur tidak ada.
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, membuncit , simetris, tampak striae di seluruh
perut, smiling umbilicus ada, terdapat dilatasi vena

Palpasi

Dinding perut

: kult dinding perut terasa tegang

Hati

: tidak teraba membesar, ada nyeri tekan di hati

Limpa

: tidak teraba membesar

Ginjal

: tidak ditemukan ballotement, nyeri ketok CVA tidak ada

Nyeri tekan abdomen positif di bagian perut kanan atas

Murphy sign negatif

Nyeri lepas negatif

Test undulasi positif
Perkusi

: redup, Shifting dullness positif

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: kurang baik

Anggota Gerak
Tonus :

normotonus

normotonus

Massa :

eutrofi

eutrofi

Sendi :

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

baik

baik

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Lain-lain:

tidak ada

tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

Rumple leed tidak ada

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Otot

:Tonus :

baik

baik

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

baik

baik

Lain-lain

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

kuat

kuat

Oedem :

ada

ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

Petechie
Refleks

V.

Kanan

Kiri

Refleks Tendon

Positif

Positif

Bisep

Positif

Positif

Trisep

Positif

Positif

Patela

Positif

Positif

Achiles

Positif

Positif

Refleks Patologis

Negative

Negative

LABORATORIUM RUTIN
Tanggal 6 maret 2012
Hb

: 11 g/dl

N=12-16 g/dl

Leukosit

: 5.500 /ul

N=5000-10000 /ul

Ht

: 33.80%

N=38-48%

Trombosit

: 76000 /ul

N=150.000-350.000 /ul

Kimia Klinik
Bilirubin Direk: 5

N= 0.0-0.35

Globulin

N= 1.8-3.2

: 5.2

Kimia Lengkap
Glukosa Darah Sewaktu : 443 mg/dl N=70-115

SGOT

: 48U/L

N= <31

SGPT

: 40U/L

N=<31

Ureum

: 14.5mg/dl

N=15.0-43.0

Creatinin

: 0.3 mg/dl

N=0.6-0.9

Kolesterol total

: 104 mg/dl N=<200

Trigliserida

: 81 mg/dl N=50-200

Protein total

: 69 g/dl

N=6.4-8.2

Albumin

: 1.7 g/dl

N=3.5-5.2

Asam Urat

: 1.3 mg/dl

N=2.3-6.1

Bilirubin total

: 3.15 mg/dl N=0.00-1.00

Bilirubin Indirek

:1.54 mg/dl

N=0.0-0.65

IMUNOSEROLOGI
Infeksi lain
HBsAg

: Negatif

N= Negatif

Pemeriksaan Penunjang USG Abdomen

Kesan dari pemeriksaan usg abdomen adalah :

Sirosis hepar, splenomegali ringan, pelebaran varises v. lienalis, ascites

VI.

RESUME

Wanita 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut dibagian perut kuadran kanan atas demam Sejak 1
minggu .Nyeri perut timbul jika berubah posisi kearah kanan dan kearah kiri. Pasien juga mengeluh perut
nya membesar. Selain itu pasien juga mengeluh jika makan banyak perut terasa kembung atau penuh, dan
disertai mual. Sakit kepala dan terasa berat di belakang kepala. Kedua kaki membengkak. Mudah lelah
dan lemas. Berat badan pasien juga menurun. Pada pemeriksaan fisik, SI (+/+). Kulit ikterik, Inspeksi
abdomen : membuncit , simetris, tampak striae di seluruh perut, smiling umbilicus ada, terdapat dilatasi
vena Palpasi abdomen: kulit dinding perut terasa tegang , Nyeri tekan abdomen positif di bagian perut
kanan atas, Test undulasi positif, Perkusi abdomen: redup, Shifting dullness positif Auskultasi abdomen:
bising usus (+) normal , Refleks dinding perut: kurang baik, kedua kaki bengkak, Ht

:33.80%,

Bilirubin Direk: 5, Globulin : 5.2, Glukosa Darah Sewaktu : 443 mg/dl, SGOT: 48U/L, SGPT : 40U/L,

Ureum : 14.5mg/dl, Creatinin : 0.3 mg/dl, Albumin

: 1.7 g/dl, Bilirubin total : 3.15 mg/dl, Bilirubin

Indirek :1.54 mg/dl, pemeriksaan usg abdomen tampak: Sirosis hepar, splenomegali ringan, pelebaran
varises v. lienalis, ascites.
VII.

Masalah
Ascites
Skelera ikterik dan kulit ikterik
Udem di kedua tungkai
Hematokrit turun
Bilirubin direk meningkat
Splenomegali ringan
DM
Albumin menurun
Globulin meningkat
Hipertensi portal

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Sirosis Hepatis
Dasar diagnosis :

nyeri perut dibagian perut kuadran kanan atas .

Pasien juga mengeluh perut nya membesar.
perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual.
Kedua kaki membengkak.
Mudah lelah dan lemas.
Berat badan pasien juga menurun.
Pada pemeriksaan fisik, SI (+/+). Kulit ikterik, Inspeksi abdomen : membuncit , simetris,
tampak striae di seluruh perut, smiling umbilicus ada, terdapat dilatasi vena Palpasi
abdomen: kulit dinding perut terasa tegang , Nyeri tekan abdomen positif di bagian
perut kanan atas, Test undulasi positif Perkusi abdomen: redup, Shifting dullness positif

Auskultasi abdomen: bising usus (+) normal , Refleks dinding perut: kurang baik,
Bilirubin Direk: 5, Globulin : 5.2, , SGOT: 48U/L, SGPT : 40U/L, Albumin:1.7 g/dl,

Bilirubin total : 3.15 mg/dl, Bilirubin Indirek :1.54 mg/dl,

pemeriksaan usg abdomen tampak: Sirosis hepar, splenomegali ringan, pelebaran varises
v. lienalis, ascites.

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS:

1. Hepatitis C
Data yang mendukung:

nyeri perut dibagian perut kuadran kanan atas .

Pasien juga mengeluh perutnya membesar.
perut terasa mual.
Mudah lelah dan lemas.
Berat badan pasien juga menurun.
Pada pemeriksaan fisik, SI (+/+). Kulit ikterik,
Bilirubin Direk: 5, Globulin : 5.2, , SGOT: 48U/L, SGPT : 40U/L, Albumin:1.7 g/dl,
Bilirubin total : 3.15 mg/dl, Bilirubin Indirek :1.54 mg/dl,

HbsAg: negatif

VIII. PROBLEM LIST

Sirosis Hepatis
Ass
: DD: hepatitis C
IpDx : Tes fungsi hati, Bilirubin direk, bilirubin indirek, albumin, globuli, pemeriksaan
usg, biopsy hati.
IpTx : infus NaCl 0,9% 20 tpm, Kolkisin, spironolakton 2x100mg/hari , lasix 2x1,
leshicol 2x30 mg, curcuma 3x1, untuk antibiotic di berikan inj ceftriaxon 1x1, pamol
2x1, gliquidon 3x1
IpMx : monitor keadaan umum, monitor TTV, fungsi hati secara berkala(SGOT &
SGPT), observasi albumin, globulin, dan bilirubin.
IpEx : Tirah baring, mengurangi makanan yang bersantan, berminyak dan berlemak,
diet rendah garam, edukasi minum obat teratur, edukasi tentang penyakit sirosis hepatis,
pola hidup sehat, hindari obat-obatan yang hepatotoksik.
PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad malam

Ad functionam : ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam