Anda di halaman 1dari 6

PENGKAJIAN PNC

Tgl. Pengkajian
Puskesmas

: 15-02-2016
: Puskesmas Pattingalloang

DATA UMUM
Inisial klien
Pekerjaan
Pendidikan
Agama

: Ny. S (36 Tahun)


: IRT
: SMA
: Islam

Nama Suami : Tn. A (35 Tahun)


Pekerjaan
: Buruh Harian
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam

Alamat : Jl. Galangan Kapal


Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
No. Tahun Tipe

Penolong

persalinan

Jenis

BB

Keadaan bayi Masalah

kelami

lahir waktu lahir

n
L
P
L
L
L

1
2
3
4
5

1997 Pervaginam Bidan


2000 Pervaginam Bidan
2002 Pervaginam Bidan
2004 Pervaginam Bidan
2005 Pervaginam Bidan
Pengalaman menyususi eksklusif: ya
berapa lama : 1 tahun
Riwayat kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan
: 4 Kali
2. Masalah kehamilan
: Mual muntah
Riwayat persalinan
1.
2.
3.
4.

Jenis persalinan
Jenis kelamin bayi
Pengeluaran darah per vaginam
Masalah dalam persalinan

: spontan
: L, BB/PB : 3300 gram/ 47 cm
: cm
:

Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB

:: KB Suntik 3 tahun

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


Status obstetrik : P 5 A 5 bayi Rawat Gabung : ya
Jika tidak, alasan : Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

kehamila
n

BB/TB

Kg/cm

Tanda vital
Tekanan Darah

: 110/70 mmHg;

Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,8 oC
Pernapasan

: 20 x/menit

Kepala Leher
Kepala

: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pertumbuhan rambut


merata, rambut bersih dan berwarna hitam

Mata

: simetris antara kiri dan kanan tidak anemis,

Hidung

: simetris kiri dan kanan, tidak ada masalah

Mulut

: bersih, tidak ada masalah

Telinga

: simetris kiri dan kanan, tidak ada masalah

Leher

: tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid tidak ada nyeri tekan

Masalah khusus : tidak ada masalah khusus


Dada
Jantung
: irama jantung teratur,
Paru
: pernapasan dada dan perut
Payudara
: simetris
Puting susu : menonjol
Pengeluaran ASI
: baik
Masalah khusus
: tidak ada
Abdomen
Involusi Uterus :
Fundus Uteri :
Kontraksi :
Posisi:
Kandung kemih
:
Diastasis rektus abdominis :
cm
Fungsi pencernaan :
Masalah Khusus
:
Perineum dan Genital
Vagina : edema, hematom
Perineum : Utuh
Kebersihan :
Lokia

: Jumlah :100 cc Jenis warna : Merah kehitaman Konsistensi : kental

Bau :
Hemorrhoid :

Masalah Khusus : Ekstremitas


Ekstremitas Atas
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Tanda Homan : +
Masalah khusus :
Eliminasi
Urin

: Kebiasaan BAK 6-7 kali/hari


BAK saat ini 2 kali tidak nyeri

Fekal : Kebiasaan BAB 1-2 kali/hari


BAB saat ini belum tidak konstipasi
Masalah Khusus:
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama 1-2

jam, frekuensi tidak teratur

Pola tidur saat ini tidak teratur


Keluhan ketidaknyamanan :ya , lokasi
Sifat hilang timbul intensitas
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi :
Latihan /senam

Masalah khusus

Nutrisi dan Cairan


Asupan nutrisi : nasi dan lauk nafsu makan : baik
Asupan cairan : 600 ml cukup
Masalah khusus:
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis baik

Penerimaan terhadap bayi, menerima bayinya dengan senang hati


Masalah khusus :Kemampuan menyusui : Baik
Obat obatan yang dikomsumsi saat ini : Hasil pemeriksaan penunjang:

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN


Masalah :
Ibu merasakan nyeri pada bagian genitalia, karena adanya jahitan pada perinium,
perinium di jahit akibat ada sedikit robekan akibat persalinan yang lalu.
Perencanaan Pulang:
-

Perawatan perinium
Pemberian ASI Ekslusif

Pengelompokan Data
Data Subjektif
-

Pasien mengatakan nyeri pada bagian genital

Data Objektif
-

Ada luka jahitan pada perinium


Pengkajian Nyeri
P : Adanya luka jahitan
Q : Hilang Timbul
R : Bagian genital
S : Skala 3
T : 5-10 detik

Analisa Data
Data

Masalah

Data Subjektif
-

Nyeri

Pasien mengatakaan nyeri pada


bagian genital

Data objektif
-

Ada luka jahitan pada perinium


Pengkajian nyeri
P : Adanya luka jahitan
Q : Hilang Timbul
R : Bagian genital
S : Skala 3
T : 5-10 detik
Faktor Resiko
-

Resiko infeksi

Ada jahitan pada perinium


Luka trauma post partum
Kerusakan jaringan

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya integritas jaringan
2. Resiko infeksi dengan faktor resiko adanya luka trauma post partum.
Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya integritas jaringan
a. Kaji tingkat nyeri dengan PQRST
b. Observasi Vital sign
c. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
2. Resiko infeksi dengan faktor resiko adanya luka trauma post partum.
a. Observasi vital sign
b. Lakukan perawatan luka dan perinium secara berkala dengan teknik aseptik
dan anti septik
c. Berikan lingkungan yang sehat
Implementasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya integritas jaringan
a. Mengkaji tingkat nyeri dengan PQRST
Hasil :
P : Luka jahitan pada perinium
Q : Hilang timbul

R : bagian genital
S:3
T : 4-5 detik
b. Mengobservasi Vital sign
Hasil :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36,6 0C
Pernapasan
: 20 x/menit
c. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
Hasil :
Pasien mengerti teknik relaksasi napas dalam dan distraksi
Teknik distraksi dilakukan dengan cara berinteraksi dengan bayi dan
sesekali meberikan ASI.
2. Resiko infeksi dengan faktor resiko adanya luka trauma post partum.
a. Mengobservasi vital sign
Hasil :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36,6 0C
Pernapasan
: 20 x/menit
b. Melakukan perawatan luka dan perinium secara berkala dengan teknik
aseptik dan anti septik
Hasil :
Perawatan perinium dilakukan dengan teknik aseptik dan anti septik,
ditandai dengan melakukan perawatan dengan alat steril, kapas dan kasa
yang telah didisenfeksi tingkat tinggi menggunakan larutan DTT yaitu
klorin 0,5%
c. Memberikan lingkungan yang sehat
Hasil :