Anda di halaman 1dari 2

Apa Definisi Rekam Medis?

Menurut PERMENKES No:


269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang
dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas
dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam
pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk
pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan
informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan,
tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat
rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

Apa isi Rekam Medis?Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008


data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk
pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat.
Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat
membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

1. Pasien Rawat JalanData pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam


medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasienb. Tanggal dan waktu.c. Anamnesis (sekurang-kurangnya


keluhan, riwayat penyakit).d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosisf. Rencana penatalaksanaang. Pengobatan dan atau tindakanh.
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.i. Untuk kasus gigi dan
dilengkapi dengan odontogram klinik danj. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat InapData pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical
record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasienb. Tanggal dan waktu.c. Anamnesis (sekurang-kurangnya


keluhan, riwayat penyakit.d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.e.
Diagnosisf. Rencana penatalaksanaang. Pengobatan dan atau tindakanh.
Persetujuan tindakan bila perlui. Catatan obsservasi klinis dan hasil
pengobatanj. Ringkasan pulang (discharge summary)k. Nama dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan ksehatan.l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga
kesehatan tertentu.m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram
klinik

3. Ruang Gawat DaruratData pasien rawat inap yang harus dimasukkan


dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasienb. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan


c. Identitas pengantar pasiend. Tanggal dan waktu.e. Hasil Anamnesis
(sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.f. Hasil Pemeriksaan Fisik
dan penunjang medis.g. Diagnosish. Pengobatan dan/atau tindakani.
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut.j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain danl. Pelayanan lain yang telah diberikan
oleh tenaga kesehatan tertentu.

Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

- Nama :- Jenis Kelamin :- Tempat Tanggal lahir :- Umur :- Alamat :-


Pekerjaan :- Pendidikan :- Golongan Darah :- Status pernikahan :- Nama
orang tua :- Pekerjaan Orang tua :- Nama suami/istri :

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai


kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan.

By. Gatotkaca