SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat / Tgl Lahir
NIM
Fakultas
Program Studi
IPK
Anak Ke
Alamat
Nama Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua
Penghasilan Orang Tua / Bulan
Status Tempat Tinggal
:
Nomor Telepon / HP
No. Rek. BNI yang masih aktif
a.n. mahasiswa ybs

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses
pengusulan beasiswa dari sumber lain, serta menyatakan bahwa saya bukan perokok.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia menerima sanksi pembatalan seluruh beasiswa yang diberikan kepada
saya, dan tidak diperbolehkan lagi mengusulkan beasiswa dari sumber dan sponsor manapun di
masa yang akan datang, dan saya bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat
perbuatan yang saya lakukan.
Inderalaya,

Februari 2013

Yang membuat pernyataan,

NIM.
Mengetahui :
Pembantu Dekan III

Ir. H. Hairul Alwani HA. MT

NIP 195709221987031003