Hal

: Permohonan Perpanjangan Beasiswa BBM

Tahun 2013

Yth. Rektor
c/q. Pembantu Rektor III
Universitas Sriwijaya
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Nim
Fakultas
Jurusan
Semester
IPK
Tempat/tanggal lahir
Alamat mahasiswa
No. Rekening
Aktif .An. mahasiswa ybs
No. Telp. Rumah
No. HP
Nama orang tua
Pekerjaan orang tua
Penghasilan orang tua/bulan
Jumlah tanggungan orang tua
Alamat orang tua

:
:
:
:
: 6 (enam)
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya, untuk perpanjangan beasiswa
BBM tahun 2012.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Fotokopi Kartu Pengenal Mahasisa (KPM).

Fotokopi KRS semester genap 2012/2013.
Fotokopi KHS semester akhir 2012/2013 dilegalisir.
Surat keterangan layak mendapat bantuan beasiswa dari Pembantu Dekan III.
Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain diketahui Pembantu Dekan III.
Fotokopi Kartu Keluarga (Model A)
Fotokopi Nomor Rekening BNI 46 yang masih aktif atas nama mahasiswa yang bersangkutan.

Demikian permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih.

Indralaya, 11 Februari 2013

Hormat Saya,

NIM :