Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER STUDI KELAYAKAN

Nama Responden
Alamat
Status Responden

:
:
: a. Penduduk biasa
b. Tokoh masyarakat/agama

c. Perangkat desa
d. Institusi terkait

A. Identitas Responden dan Anggota Keluarga


1. Susunan keluarga (kepala keluarga dan anggota keluarga) lingkari pada nomor yang
menjadi responden
No

Nama

Kedudukan dalam
keluarga (0)

Umur
(1)

Jenis kelamin
(2)

Pendidikan
Formal (3)

Pekerjaan
Utama (4)

1
2
Keteranga
n

(0) : 1. KK

2. Istri

(2) : 1. Perempuan

2. Perempuan

3. Anggota keluarga (anak atau lainnya)

Keterangan (3) 1. Tidak Sekolah 3. Lulus SD


5. Lulus SMP
7. Lulus SMA
9. Lulus Ak/PT
2. Tidak lulus SD 4. Tidak lulus SMP 6. Tidak lulus SMA 8. Tidak lulus Ak/PT 10. Lainnya
Keterangan (4) 1. PNS
3. Petani*
5. Swasta/ pabrik
7. Pencari kayu bakar
2. Pensiunan 4. Wirausaha* 6. Tukang/ bangunan 8. Jasa angkutan

2. Suku dan agama anggota keluarga di rumah


Suku (5)
Jumlah
Agama (6)
a. Jawa
a. Islam
b. Madura
b. Kristen
c. Sumatra
c. Katolik
d. Kalimantan
d. Hindu
e. Lainnya
e. Lainnya

9. Lainnya
10.

Jumlah

3. Status kependudukan bapak/ibu responden


a. Asli
b. Pendatang, daerah asalnya ............................
4. Lama bapak/ibu responden tinggal
a. < 1 thn b. 1-5 thn
c. 6-10 thn
d. > 10 thn, sebutkan ................
B. Komponen Ekonomi
1. Pekerjaan utama responden
Berapa pendapatan utama (bruto) bapak/ibu responden per bulan?
a. Rp. 4.000.000,d. Rp. 1.000.000,- Rp. 2.000.000,b. Rp. 3.000.000,- Rp. 4.000.000,e. Rp. 500.000,- Rp. 1.000.000,c. Rp. 2.000.000,- Rp. 3.000.000,f. Rp. Rp. 500.000,2. Pekerjaan tambahan/sampingan responden
Berapa pendapatan tambahan (bruto) responden per bulan?
a. Rp. 4.000.000,d. Rp. 1.000.000,- Rp. 2.000.000,b. Rp. 3.000.000,- Rp. 4.000.000,e. Rp. 500.000,- Rp. 1.000.000,c. Rp. 2.000.000,- Rp. 3.000.000,f. Rp. Rp. 500.000,3. Berapa besar pengeluaran bapak/ibu per bulan?
4. Berapa jumlah anggota keluarga bapak/ibu responden yang berpenghasilan tetap setiap
bulan?
a. 1 (satu) orang
c. 3 (tiga) orang

b. 2 (dua) orang
d. .............. orang
5. Berapa jumlah anggota keluarga bapak/ibu responden yang menjadi tanggungan/belum
bekerja?
a. 1 (satu) orang
c. 3 (tiga) orang
b. 2 (dua) orang
d. .............. orang
C. Aset/Kepemilikan (rumah, kendaraan, pekarangan dan lahan yang ditempati)
1. Apa kategori rumah bapak/ibu responden yang ditempati?
a. Permanen
b. Semi Permanen
c. Tidak Permanen
2
Berapa luas rumah tersebut? ........................ m
Berapa luas pekarangan? ........................ m2
2. Apa kategori bangunan rumah bapak/ibu responden?
a. Tembok
c. Papan/kayu
b. Setengah tembok
d. Lain-lain, ............................................
3. Apa kategori lantai rumah bapak/ibu responden?
a. Ubin/tegel/keramik
c. Tanah
b. Papan
d. Lain-lain, ............................................
4. Alat transportasi apa yang bapak/ibu miliki?
a. Tidak punya
d. Mobil
b. Sepeda
e. Lainnya, ..............................................
c. Sepeda motor
5. Sebutkan kepemilikan lahan/rumah bapak/ibu yang ditempati!
No
1
2
3
4
5

Jenis Kepemilikan
Hak milik sendiri, sertifikat/patok
Milik saudara
Hak guna bangunan
Sewa/kontrak
Lainnya........

Lahan

Rumah

Keterangan
Sertifikat/patok: a. Ada

b. Tdk ada

Sertifikat/patok: a. Ada

b. Tdk ada

6. Untuk apa pemanfaatan lahan dan rumah bapak/ibu responden yang ditempat sekarang?
a. Tempat tinggal utama
c. Lainnya, ..............................
b. Usaha, sebutkan, ..............................
7. Apa saja fasilitas rumah bapak/ibu responden?
1) PLN
a. Tidak ada
b. Ada (daya: a) 450 W b. 900 W c. 1300 W
2) PDAM
a. Tidak ada
b. Ada
3) Telkom
a. Tidak ada
b. Ada
8. Apa saja lahan usaha bapak/ibu responden yang dimiliki?
a. Sawah irigasi
Luas : ............................ m2
b. Sawah tadah hujan
Luas : ............................ m2
c. Sawah lebak/rawa
Luas : ............................ m2
d. Ladang
Luas : ............................ m2
e. Kebun
Luas : ............................ m2
f. Pekarangan
Luas : ............................ m2
g. Tambak/kolam ikan
Luas : ............................ m2
h. .............................
Luas : ............................ m2
9. Jika bapak/ibu responden memiliki sawah di daerah terdampak, berapa kali tanam dan
panen setiap tahunnya?
a. Satu kali (tanaman MH = ............................. ; MK = .............................)
b. Dua kali (tanaman MH = ............................. ; MK = .............................)
c. Tiga kali (tanaman MH = ............................. ; MK = .............................)
d. Lainnya, sebutkan ........................................
(MH = Musim penghujan; MK = Musim kemarau)
10. Berapa hasil panen padi bapak/ibu responden per hektar?

a. 1 ton/ha sampai dengan 2 ton/ha


b. 2 ton/ha sampai dengan 3 ton/ha
c. 3 ton/ha sampai dengan 4 ton/ha
d. 4 ton/ha sampai dengan 5 ton/ha
e. Lainnya, .....................................
11. Jika bapak/ibu responden memiliki tanaman jenis palawija, tanaman apa saja yang
dimiliki dan berapa hasil panennya?
No
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Palawija

Hasil Panen per hektar


(ton/ha/thn)

Harga Jual
(Rp/kg)

Dijual ke

Penghasilan per
tahun (Rp)

Jagung
Kacang tanah
Kedelai
Ubi kayu
Ubi jalar
.....................
.....................

12. Jika bapak/ibu responden memiliki jenis tanaman keras/buah-buahan musiman, tanaman
apa saja yang dimiliki dan berapa hasil panennya?
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jenis Tanaman

Hasil Panen per


pohon/batang (ton/musim)

Dijual ke

Harga Jual
(Rp/kg)

Penghasilan per
pohon/batang (Rp)

Jambu biji
Jambu air
Jambu mete
Mangga
Nangka
Kelapa
Asam
Manggis
Rambutan
Durian
Jeruk
Matoa
Belimbing
.....................
.....................

13. Jika bapak/ibu responden memiliki jenis tanaman keras/perkebunan, tanaman apa saja
yang dimiliki dan beberapa umur tanaman tersebut?
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Jenis Tanaman
keras
Jati
Sengon
Mahoni
Angsana
Bambu
Kemiri
Pinus
Waru
Kapuk randu
.....................
.....................

Jumlah
(batang)

Umur Tanaman/Diameter
Pohon (tahun)

Harga Perkiraan/
Pasaran (batang)

Harga menurut
Perhutani (batang)

14. Jika bapak/ibu responden memiliki jenis tanaman hortikultura/sayuran (umur panennya
pendek), tanaman apa saja yang dimiliki dan berapa hasil panennya?
No

Jenis Tanaman

Hasil Panen per


pohon/batang (ton/musim)

Dijual ke

Harga Jual
(Rp/kg)

Penghasilan per
tahun (Rp)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Bayam
Sawi
Kangkung
Kacang panjang
Terong
Cabai
Timun
Pisang
Melon/semangka
.....................
.....................

15. Jika bapak/ibu responden memiliki ternak, apa saja jenis ternak yang dimiliki?
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jenis Ternak

Hasil Penjualan

Dijual ke

Harga Jual
(Rp/kg)

Penghasilan per
tahun (Rp)

Sapi
Kerbau
Kuda
Kambing
Domba
Itik/bebek
Ayam
Kelinci
.....................
.....................

D. Kehidupan Sosial dan Kamtibmas


1. Bagaimana kondisi kehidupan sosial di wilayah bapak/ibu responden saat ini?
a. Relatif tenang
b. Kadang-kadang terganggu
c. Tidak tenang, sering terganggu, sebutkan gangguan yang ada.........................
2. Bagaimana pola hubungan antar penduduk di wlyaha bapak/ibu responden?
a. Baik
c. Saling acuh
b. Harmonis
d. Tidak harmonis
3. Apa momen yang digunakan untuk berkumpul antar warga di wilayah bapak/ibu
responden?
a. Arisan
b. Pengajian c. Seusai sholat di masjid/surau
d. Hajatan
e. Pertemuan rutin desa
f. Lainnya ..............................
4. Bagaimana frekuensi pertemuan di wilayah bapak/ibu responden?
a. Setiap hari
b. Seminggu sekali c. Sebulan sekali
d. Lainnya ........................
5. Apabila terjadi perselisihan antar warga di wilayah bapak/ibu responden, bagaimana
bentuk penyelesaian yang akan dilakukan?
a. Musyawarah dipimpin oleh pemuka masyarakat (RT/RW, dll)
b. Menyelesaikan sendiri
c. Dengan kekerasan
d. Lainnya .................................
6. Menurut pendapat bapak/ibu, siapa yang paling disegani di wilayah ini?
a. Kepala desa
c. Ulama
e. Lainnya .....................
b. Tokoh masyarakat
d. RT/RW
7. Apakah wilayah bapak/ibu responden ini pernah terjadi gangguan keamanan?
Jenis Gangguan
Sering
Jarang
Sangat jarang Tidak pernah
Pencurian
Perampokan
Perampokan dan

pembunuhan
Perselisihan antar
kelompok
Sengketa waris
Lainnya, sebutkan .............
E. Sikap dan Persepsi Masyarakat