BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. PREEKLAMPSIA
1. PENGKAJIAN
a) Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Pusing, nyeri epigastrium
2) Riwayat penyakit dahulu
Adakah riwayat penyakit terdahulu misalnya hipertensi, diabetes
mellitus, gagal ginjal
3) Riwayat penyaakit keluarga
Adakah riwayat penyakit genetik misalnya hipertensi, DM, asma
atau tidak
b) Riwayat obstetric
1) Riwayat menstruasi
Menarche
Pengalaman menstruasi

: pada umur berapa klien mengalami

menstruasi pertama
: apakah klien mengalami nyeri atau

tidak pada saat menstruasi

2) Riwayat pernikahan
Berapa lama usia pernikahan klien
3) Riwayat persalinan
Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida , < 20 tahun atau
> 35 tahun. Riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa,
hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau
eklamsia sebelumnya
4) Riwayat KB
Penggunaan alat kontrasepsi sebelumnya

c) Pengkajian kebutuhan dasar manusia

1) Aktivitas dan Latihan
Tanyakan aktifitas klien sehari-hari
2) Stress dan Koping
Tanyakan apakah klien tentang stress yang dihadapinya dan
bagaimana cara klien menghadapi masalahnya.

28

3) Pernafasan
Lihat frekuensi, suara napas,pengembangan dada pada saat
bernapas
4) Nutrisi
Pola nutrisi klien selama hamil
5) Eliminasi
Apakah ada gangguan eliminasi atau tidak, seperti susah BAB,
sakit waktu BAK
6) Pola tidur
Adakah gangguan tidur atau tidak. Berapa jam waktu tidur dalam
sehari
7) Mobilisasi
Ada masalah atau tdak dalam pergerakan
8) Kenyamanan
Ada nyeri atau tidak
9) Pola hubungan seksual
Berapa frekuensi klien melakukan hubungan seksual
d) Pemeriksaan fisik
Keadaan umum:
1) TTV
: peningkatan tekanan darah
2) Kepala : raba ada benjolan atau tidak
3) Mata
: observasi konjungtiva anemik atau tidak
4) Hidung : apakah terdapat polip atau tidak
5) Mulut
: lihat mukosa bibir lembab atau tidak, warna bibir
apakah terjadi sianosis atau tidak
6) Telinga : apakah terdapat penumpukan serumen atau tidak
7) Leher : apakah terdapat pembesaran kelenjar tyroid,peningkatan
jvp atau tidak
8) Dada
: Inspeksi : perkembangan dada semetris atau tidak
Palpasi : vocal vremitus bergetar atau tidak
Perkusi : apakah sonor, pekak, redup
Auskultasi: dengar suara napas apakah vesikuler,
wheezing
9) Abdomen

: Inspeksi

:bentuk

semetris atau tidak, apakah ada

Auskultasi
Palpasi

bekas luka sectio caesarea

: DJJ dalam batas normal atau tidak
:apakah di bagian bawah janin

teraba ada satu bantalan yang mengganjal di bagian

segmen bawah rahim atau tidak
Perkusi

: timpani atau tidak

29

10) Ekstremitas: terdapat oedema di ekstremitas bawah

11) Genetalia :terdapat perdarahan pervaginam atau tidak
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial
b) Kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi
c) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal berhubungan dengan
penurunan aliran darah ke ginjal

3. INTERVENSI
a) Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial
Intervensi
1. monitoring TTV
2.

1. Nyeri

Penilaian
komperensive

secara
dari

nyeri

untuk lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas,
factor penyebab
3. Membantu
pasien
keluarga

dan

kenaikan TTV
2. Membantu

memberikan

teknik
(relaksasi,

terapi music, distraksi)

sumber

nyeri dan intervensi yang

tepat
penting

membantu
perhatian

4. Mengajarkan

dalam

mengidentifikasikan

dan 3. Dukungan

dukungan

nonfarmakologis

rasional
dapat menyebabkan

untuk

mengembalikan
dalam

mengatasi

nyeri
4. Mengembalikan perhatian dan
meningkatkan

rasa

control

terhadap nyeri

30

b) Kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan gangguan

mekanisme regulasi
intervensi
1. Monitor Berat Badan

rasional
1. Berat badan merupakan indikator
status volume cairan. Keseimbangan
cairan positif dan peningkatan berat
badan menunjukkan retensi cairan
2. Keseimbangan positif menunjukkan
kebutuhan evaluasi lebih lanjut
3. jumlah urine yang sedikit dan

2. Monitor Intake Dan Output

mengandung protein uria merupakan

akibat dari preeklampsia
3. Monitor Warna, Jumlah Dan Berat 4. oedema terjadi terutama
Jenis Urine

pada

jaringan yang tergantung pada tubuh,

contoh tangan, kaki
5. dapat meningkatkan aliran cairan

4. Akses Lokasi Oedema

5. Atur posisi kaki lebih tinggi dari

kepala
c) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal berhubungan dengan
penurunan aliran darah ke ginjal
Intervensi
1. Motoring TTV

Rasional
1. Peninggian TD

di

atas

normal dapat menunjukan

2. Pantau input dan output

kelebihan cairan
2. Keseimbangan cairan positif
yang berlanjut

dan berat

badan

meningkat

yang

menunjukan gagalnya fungsi

31

3. Pantau oedema

ginjal
3. oedema

terjadi

pada

jaringan

tergantung

pada

terutama
yang
tubuh,

contoh tangan, kaki

B. EKLAMPSIA
1. PENGKAJIAN
a) Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur
2) Riwayat penyakit dahulu
Adakah riwayat penyakit terdahulu misalnya hipertensi, diabetes
mellitus, gagal ginjal
3) Riwayat penyaakit keluarga
Adakah riwayat penyakit genetik misalnya hipertensi, DM, asma
atau tidak
b) Riwayat obstetric
1) Riwayat menstruasi
Menarche
Pengalaman menstruasi

:pada umur berapa klien mengalami

menstruasi pertama
:apakah klien mengalami nyeri atau

tidak pada saat menstruasi

2) Riwayat pernikahan
Berapa lama usia pernikahan klien
3) Riwayat persalinan
Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida , < 20 tahun atau
> 35 tahun. Riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa,
hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau
eklamsia sebelumnya
4) Riwayat KB
Penggunaan alat kontrasepsi sebelumnya
c) Pengkajian kebutuhan dasar manusia
1) Aktivitas dan Latihan

32

Tanyakan aktifitas klien sehari-hari

2) Stress dan Koping
Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh
karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya.
3) Pernafasan
Lihat frekuensi, bunyi nafas
4) Nutrisi
Pola nutrisi klien selama hamil
5) Eliminasi
Apakah ada gangguan eliminasi atau tidak, seperti susah BAB,
sakit waktu BAK
6) Pola tidur
Adakah gangguan tidur atau tidak. Berapa jam waktu tidur dalam
sehari
7) Mobilisasi
Ada masalah atau tdak dalam pergerakan
8) Kenyamanan
Ada nyeri atau tidak
9) Pola hubungan seksual
Berapa frekuensi klien melakukan hubungan seksual
d) Pemeriksaan fisik
1) TTV
: peningkatan tekanan darah
2) Kepala : raba ada benjolan atau tidak
3) Mata
: observasi konjungtiva anemik atau tidak
4) Hidung : apakah terdapat polip atau tidak
5) Mulut
: lihat mukosa bibir lembab atau tidak, warna bibir
apakah terjadi sianosis atau tidak
6) Telinga : apakah terdapat penumpukan serumen atau tidak
7) Leher : apakah terdapat pembesaran kelenjar tyroid,peningkatan
jvp atau tidak
8) Dada
: Inspeksi : perkembangan dada semetris atau tidak
Palpasi : vocal vremitus bergetar atau tidak
Perkusi : apakah sonor, pekak, redup
Auskultasi: dengar suara napas apakah vesikuler,
wheezing
9)Abdomen

: Inspeksi

:bentuk semetris atau

tidak, apakah ada bekas luka sectio caesarea

Auskultasi :
mendengarkan
DJJ
untuk
mengetahui adanya fetal distress

33

Palpasi

:apakah di bagian bawah janin

teraba ada satu bantalan yang mengganjal di bagian

segmen bawah rahim atau tidak
Perkusi
: timpani atau tidak
10) Ekstremitas: terdapat oedema di ekstremitas bawah
11) Genetalia :terdapat perdarahan pervaginam atau tidak
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan terhadap
vasopasme pembuluh darah.
b) Resiko terjadi gawat janin intra uteri berhubungan dengan penurunan
suplay O2 dan nutrisi kejaringan plasenta
c) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunann ekspansi
paru.

3. INTERVENSI
a) Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan vasopasme
pembuluh darah.
Intervensi
1. Monitor perubahan tiba-tiba atau 1.

Rasional
Penurunan aliran darah ke otak

34

gangguan mental kontinu (cemas,

dapat

bingung, letargi, pingsan)

2. Kaji fungsi GI: apakah terjadi
muntah
3. Pantau pernafasan

menyebabkan

gangguan

kesadaran
2. Peningkatan TIK dapat menimbulkan
muntah
3. Mencegah terjadinya kematian otak

b) Resiko terjadi gawat janin intra uteri berhubungan dengan penurunan

suplay O2 dan nutrisi kejaringan plasenta sekunder
Intervensi
Rasional
1. Pantau DJJ, dan pergerakan janin
1. Untuk mengetahui perkembangan
2. Anjurkan ibu untuk tidur miring ke
janin
kiri
2. Untuk meningkatkan aliran darah ke
3. Kolaborasi dengan tim medis
janin
dalam tindakan SC
3. Untuk menyelamatkan janin

c) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunann ekspansi

paru.
Intervensi
Rasional
1. Monitor kualitas dan irama 1. Jalan napas yang kolaps dapat
pernapasan

menurunkan

jumlah

alveoli

yang berfungsi, secara negative

mempengaruhi pertukaran gas.
2. Berikan posisi semi fowler
2. Menurunkan
kebutuhan
mempermudah
yang

konsumsi

atau

oksigen

dan

pernapasan
meningkatkan

35

3. Anjurkan kepada klien untuk

istirahat yang cukup

kenyamanan

dan

psikologi.
3. Istirahat

fisiologi

akan

membantu

respon klien terhadap aktivitas

dan kemampuan berpartisipasi
dalam perawatan

36