Anda di halaman 1dari 8

FORMULIR AUDIT

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN


INFEKSI
Ruang : ..................

Tanggal : ............

NO

ITEM

INDIKATOR

Kebersihan secara umum

Kamar mandi/Toilet

Ruang pemeriksaan

Kursi/meja/troli dan loker tampak bersih dan


dalam kondisi baik
Lantai bersih dan dalam kondisi baik
Tidak di temukan debu di permukaan kerja
Kipas angin ( bila ada ) bersih dan tidak
berdebu
Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan
dalam kondisi baik
Area KM/Toilet bebas dari benda benda yang
tidak sesuai
Perlengkapan KM/Toilet dalam kondisi baik
Ada wastafel dengan keran air dan berfungsi
dengan baik
Wastafel tampak bersih, tidak terdapat
benda- benda yang tidak sesuai
Tersedia sabun cair di seluruh seluruh
wastafel
Tersedia fasilitas pembuangan sampah
Permukaan kerja tampak bersih, kering dan
dalam kondisi baik
Tidak terdapat benda benda yag tidak
sesuai
Dressing pack, bahan steril, dll di simpan di
lemari tertutup
Benda benda tidak di letakkan di lantai
Alat dan bahan steril masih dalam masa
berlaku ( ambil 2 item secara acak dan lihat
tanggalnya)
Ada wastafel cuci tangan di lengkapi dengan
keran, air mengalir, sabun dan tissu towel
Tersedia alkohol handrub
Tersedia wadah limbah tajam tahan tusuk
dan di letakkan di tempat yang aman
Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang
sesuai
Alat medis di simpan di tempat yang bersih
dan kering
Troli obat tampak bersih
Troli dressing di bersihkan dengan deterjen
dan air setiap hari, dan bila terkontaminasi
Tempat tidur/kursi pemeriksaan tampak
bersih dengan permukaan yang mudah di
bersihkan
Lemari es penyimpanan obat tampak bersih,
bebas dari benda benda asing dan defrost
secara teratur
Suhu lemari penyimpanan obat di catat
setiap hari dalam suhu (2-8c)

YA

TIDA
K

NA

Tersedia APD yang sesuai (contoh: masker,


apron plastik, sarung tangan)
4

Pengelolaan limbah

Pengelolaan limbah
tajam

Pengelolaan linen

KETERANGAN

Tersedia kantung plastik hitam untuk limbah


domestik
Tersedia kantung plastik kuning untuk
limbah infeksius
Tersedia kantung plastik putih untuk limbah
daur ulang
Jumlah tempat sampah memadai dan
dalam kondisi baik
Tempat sampah menggunakan pedal
Sampah yang akan di buang di ikat dengan
baik dan di beri label
Sampah tidak lebih dari 3 / 4 penuh
Sampah di simpan di tempat yang di
sediakan sebelum di bawa ke pembuangan
(TPS/ISP)
Tempat pembuangan sampah tertutup dan
hanya dapat di akses oleh petugas
Sampah medis dan sampah domestik di
pisahkan
Petugas yang menangani sampah telah
mendapatkan pelatihan
Tersedia wadah limbah tajam yang sesuai
Wadah limbah tajam di rakit dengan benar
Wadah limbah tajam di beri label tanggal
sesuai kebijakan berlaku
Wadah limbah tajam tidak lebih dari 3 / 4
penuh
Tidak ada benda tajam yang keluar dari
wadah
Limbah tajam langsung di buang ke wadah
limbah tajam
Wadah limbah tajam selalu tersedia saat
melakukan injeksi
Jarum suntik di buang tanpa di sarungkan
kembali
Tersedia alur pascapajanan
Wadah limbah tajam di letakkan di tempat
yang aman
Linen bersih di simpan di lemari tertutup
dengan jarak setidaknya dari lantai 30 cm,
dinding 20 cm, langit- langit 60 cm, di area
bersih, terlindung dari kontaminasi
Tersedia troli kotor dalam kondisi baik dan
tertutup
Tersedia kantung linen berwarna kuning
untuk linen infeksius
Linen kotor di pisahkan sesuai SPO
Tersedia troli linen dalam kondisi baik
Petugas menggunakan APD saat menangani
linen infeksius

Ya

: Ada/ tersedia / di kerjakan sesuai indikator

Tidak : Tidak ada / tidak tersedia / tidak di kerjakan sesuai indikator


NA

: Not Applicable / tidak dapat di terapkan


PETUGAS

SUPERVISI

( ..................................................)

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN


PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI
DI INSTALASI BEDAH SENTRAL
Ruang : ..................

Tanggal : ............

NO

ITEM

INDIKATOR

Kebersihan secara umum

Kamar mandi/Toilet

Ruang operasi

Kursi/meja/troli dan loker tampak bersih dan


dalam kondisi baik
Lantai bersih dan dalam kondisi baik
Tidak di temukan debu di permukaan kerja
Dinding tampak bersih
Langit langit tampak bersih
Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan
dalam kondisi baik
Perlengkapan KM/Toilet dalam kondisi baik
Ada wastafel dengan keran air dan berfungsi
dengan baik
Wastafel tampak bersih, tidak terdapat
benda- benda yang tidak sesuai
Tersedia sabun cair di seluruh seluruh
wastafel
Tersedia fasilitas pembuangan sampah
Tidak terdapat benda benda yang tidak
sesuai
Dressing pack, bahan steril, dll di simpan di
lemari tertutup
Benda benda tidak di letakkan di lantai
Alat dan bahan steril masih dalam masa
berlaku ( ambil 2 item secara acak dan lihat
tanggalnya)
Ada wastafel cuci tangan di lengkapi dengan
keran, air mengalir, sabun dan tissu towel
Tersedia alkohol handrub di setiap troli
tindakan

YA

TIDA
K

NA

Tersedia wadah limbah tajam di setiap troli


tindakan
Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang
sesuai
Alat medis di simpan di tempat yang bersih
dan kering
Troli tindakan tampak bersih
Troli tindakan di bersihkan dengan deterjen
dan air setiap hari, dan bila terkontaminasi
Tempat tidur pasien tampak bersih
Lemari es penyimpanan obat tampak bersih,
bebas dari benda benda asing dan defrost
secara teratur
Suhu lemari penyimpanan obat di catat
setiap hari dalam suhu (2-8c)
Tersedia APD yang sesuai (contoh: tutup
kepala, masker bedah, apron plastik, sarung
tangan, gogle, sepatu bot)
4

Pengelolaan limbah

Pengelolaan limbah
tajam

Tersedia kantung plastik hitam untuk limbah


domestik
Tersedia kantung plastik kuning untuk
limbah infeksius
Tersedia kantung plastik putih untuk limbah
daur ulang
Tempat sampah menggunakan pedal
Sampah yang akan di buang di ikat dengan
baik dan di beri label
Sampah tidak lebih dari 3 / 4 penuh
Sampah di simpan di tempat yang di
sediakan sebelum di bawa ke pembuangan
(TPS/ISP)
Tempat pembuangan sampah tertutup
Sampah infeksius dan sampah non infeksius
di pisahkan
Petugas yang menangani sampah telah
mendapatkan pelatihan
Tersedia wadah limbah tajam yang sesuai di
setiap troli tindakan
Wadah limbah tajam di rakit dengan benar
Wadah limbah tajam di beri label tanggal
sesuai kebijakan berlaku
Wadah limbah tajam tidak lebih dari 3 / 4
penuh
Tidak ada benda tajam yang keluar dari
wadah
Limbah tajam langsung di buang ke wadah
limbah tajam
Tersedia alur paskapajanan
Wadah limbah tajam di letakkan di tempat
yang aman
Linen bersih di simpan di lemari tertutup
dengan jarak setidaknya dari lantai 30 cm,
dinding 20 cm, langit- langit 60 cm, di area
bersih, terlindung dari kontaminasi
Tersedia troli kotor dalam kondisi baik dan
tertutup

Pengelolaan linen

Suhu dan kelembaban

Ventilasi

Tersedia kantung linen berwarna kuning


untuk linen infeksius
Linen kotor di pisahkan sesuai SPO
Tersedia troli linen dalam kondisi baik
Petugas menggunakan APD saat menangani
linen infeksius
Kelembaban ruang operasi 30% sampai 60
%
Suhu ruang 20c - 30c
Pertukaran udara kamar operasi minimal
15x per jam
Kamar operasi bertekanan positif
Pintu kamar operasi selalu tertutup

KETERANGAN
Ya

: Ada/ tersedia / di kerjakan sesuai indikator

Tidak : Tidak ada / tidak tersedia / tidak di kerjakan sesuai indikator


NA

: Not Applicable / tidak dapat di terapkan


PETUGAS

SUPERVISI

( ..................................................)

FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENEGNDALIAN
INFEKSI
DI AREA PENGUNJUNG
Ruang : .................................
Tanggal : ...............
No

KOMPONEN PENILAIAN

Lantai bersih dan dalam kondisi baik

Langit langit bersih

3
Dinding bersih
4
Tersedia tempat sampah non infeksius
5
Tersedia kursi tunggu

YA

TID
AK

NA

6
Penunggu tidak duduk di lantai
7
Tersedia poster etika batuk
8
Tersedia poster hand hyegiene
9
Tersedia wastafel dengan air bersih dalam kondisi baik
10
KM/toilet : bersih dan tidak bau
11
KM/toilet : lantai tidak licin
12
KM/toilet : tersedia tempat sampah

KETERANGAN
Ya

: Ada/ tersedia / di kerjakan sesuai indikator

Tidak : Tidak ada / tidak tersedia / tidak di kerjakan sesuai indikator


NA

: Not Applicable / tidak dapat di terapkan


PETUGAS

SUPERVISI

( ..................................................)

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN


PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI DI CSSD

Tanggal : ......................
NO

TINDAKAN

PENERIMAAN ALAT

PRE CLEANING

INDIKATOR
Petugas menggunakan APD
Pengiriman alat menggunakan kontainer khusus
infeksius dan tertutup
kontainer alat kotor dibersihkan secara rutin
Petugas menggunakan APD yang tepat
Bersihkan semua kotoran dan lakukan
perendaman dengan menggunakan enzymatic
Buang larutan precleaninng setelah di gunakan

YA

TIDA
K

N
A

PEMBERSIHAN

PENGEMASAN DAN
STERILISASI

PENYIMPANAN ALAT
STERIL

PENGAMBILAN ALAT
STERIL

Lakukan kebersihan tangan


Petugas mengguanakan APD yang tepat (goggle
atau face shield, apron, sarung tangan, sepatu)
ventilasi :

Tersedia exhaust fan

Pertukaran udara 10x/ jam

Ruangan bertekanan negatif


Suhu dan kelembaban :

Suhu : 18 - 22c

Kelembaban : 35 75 %
Tersedia alur pasca pajanan
Tersedia fasilitas eye wash dan berfungsi
dengan baik
Pengelolaan lombah :

Tersedia fasilitas pembuangan limbah


infeksius, non infeksius dan limbah
benda tajam

Limbah tidak melebihi 3 / 6 penuh

Tempat sampah di beri label sesuai


peruntukanya
Petugas menggunakan APD
Mesin sterilsasi di bersihkan secara rutin
Pemantauan terhadap indikator steril ( indikator
biologi, indikator kimia, dan indikator mekanik)
suhu dan kelembaban :

Suhu : 18 - 22c

Kelembaban : 35 75%
Ruangan bertekanan positif
Rak penyimpanan :

19 20 cm dari lantai

43 cm dari langit langit

5 cm dari dinding
petugas menggunakan APD
Pengambilan alat menggunakan kontainer
khusus alat steril dan tertutup
Kondisi kontainer pengambilan alat steril dalam
kondisi bersih

KETERANGAN
Ya

: Ada/ tersedia / di kerjakan sesuai indikator

Tidak : Tidak ada / tidak tersedia / tidak di kerjakan sesuai indikator


NA

: Not Applicable / tidak dapat di terapkan


PETUGAS

SUPERVISI

( ..................................................)