Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR SKRINING PASIEN

No.RM

Nama
Umur
Alamat

:
:
:
:

Tanggal
Jam

:
:

PENILAIAN AWAL
1.Primary Survey
A
B

Keterangan
A. Airway
B. Breathing
C. Circulation
D. Disability
E. Exposure

Beri Tanda Ceklist bila Clear


Beri Tanda Silang Bila TidakClear

2. Secondary Sursvey adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki
uraikan dengan lengkap dan jelas apa yang di temukan termasuk TTV,
dan
riwayat penyakit , pengobatan sebelumnya

KLASIFIIKASI PASIEN
Bedah

Non Bedah

IGD

Poliklinik

TRIASE
Merah

Kuning

Pilih salah satu dengan memberi tanda ciklist

Petugas
1. Dokter

2. Perawat

3. Petugas lainya

Hijau

Hitam

Keterangan
B. Breathing
C. Circulation
D. Disability
E. Exposure

Hitam