Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR 8

FORMAT KETERSEDIAAN OBAT


KABUPATEN/KOTA

NO

NAMA OBAT

SATUAN

1
1

PEMAKAIAN
RENCANA
SISA STOK PER
KETERSEDIAAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
RATA-RATA PER
PENGADAAN JUMLAH OBAT
DES 2015
(BULAN)
(Rp)
(Rp)
BULAN
2016

7=5+6

8=7/4

TOTAL HARGA

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota,

Kepala Instalasi Farmasi


Kab/Kota,

Nama
NIP

Nama
NIP

Keterangan :
1. Nama obat adalah seluruh nama obat yang ada di Instalasi Farmasi
Kabupaten/Kota
2. Kemasan adalah satuan terkecil dari masing-masing item obat
3. Pemakaian rata-rata per bulan adalah pemakaian rata-rata obat di IF selama 3
bulan terakhir
4. Sisa stok adalah sisa stok terakhir obat pada 31 Desember 2015, sisa stok yang
dihitung adalah sisa stok efektif
5. Ketersediaan adalah jumlah obat dibagi dengan pemakaian rata-rata perbulan
6. Rencana Pengadaan 2016 adalah rencana pengadaan obat yang bersumber dari
berbagai macam sumber anggaran (DAK, APBD II, dst)
7. Harga satuan adalah harga satuan terkecil dari masing-masing item obat dengan
menggunakan harga terakhir
8. Jumlah harga adalah perkalian dari rencana pengadaan tahun 2016 dengan
harga satuan untuk masing-masing item obat
9. Total harga adalah jumlah anggaran pengadaan obat dari berbagai macam
sumber anggaran

10=6*9

FORMULIR 9

KOP INSTANSI

SURATPERNYATAAN
MENJAMIN KETERSEDIAAN OBATDAN BMHP DI KAB/KOTA

Yang bertandatangan di bawahini:


Nama
NIP
Jabatan
SatuanKerja

:
:
: Kepala Dinas Kesehatan.
:

Menyatakan bahwa penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang


Kesehatan
Subbidang
Pelayanan
Kefarmasian
TA
2016,
Kabupaten/Kota..sebesar Rp. dengan rincian sebagai
berikut:
No
Uraian
1
Pemenuhan obat dan BMHP
2
Pembangunan Baru/Rehabilitasi IFK
Pengadaan sarana pendukung IFK
3

Alokasi (Rp)

Dengan pemanfaatan ini, kami menyatakan bertanggung jawab untuk


menjamin ketersediaan obat dan BMHP di pelayanan kesehatan dasar
kab/kota............., untuk kebutuhan minimal selama 18 bulan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..,,
Mengetahui,
Bupati/Walikota,

Nama.

Kepala Dinas Kesehatan,

Nama
NIP.

FORMULIR 10

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIP
:
Jabatan
: Kadinkes Provinsi/Kab/Kota

........................

Dengan ini menyatakan

Sanggup dan bersedia untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Petunjuk


Teknis DAK TA 2016 yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan RI

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung


pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2016.

,.
Mengetahui,
Bupati/Walikota,

Kepala Dinas Kesehatan,

TTD dan Stempel Instansi


Nama

TTD dan Stempel Instansi


Nama/NIP

FORMULIR 11

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIP
:
Jabatan
: Kadinkes Provinsi/Kab/Kota

........................

menyatakan bahwa :
Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2016 Subbidang Pelayanan Kefarmasian akan
digunakan untuk :
1.

Penyediaan Obat dan BMHP sebesar Rp. .

2.

Analisa Kebutuhan biaya Penyediaan Obat dan BMHP :


Kebutuhan Obat dan

Pemenuhan Obat dan

Pemenuhan Obat dan

BMHP TA 2016

BMHPdari DAK TA 2016

BMHP dari APBD TA


2016

(1 = 2+3)
Rp. ..

(2)
Rp. .

(3)
Rp. ..

3. Pemda Kab/Kota menjamin alokasi anggaran biaya operasional, biaya distribusi


obat dan BMHP serta biaya lain terkait proses pengadaan obat dan BMHP di
Kabupaten/Kota.
4. Penggunaan DAK dilaksanakan sesuai dengan Petunjuk Teknis DAK yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan RI
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung
pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2016.
......., ..
TTD dan Stempel Instansi
Nama/NIP
Catatan:

Jumlah Kebutuhan Obat dan BMHP TA 2016 (1) harus sama dengan Jumlah dari Kolom
Pemenuhan Obat dan BMHP dari DAK TA 2016 (2) ditambah Kolom Pemenuhan Obat
dan BMHP dari APBD TA 2016 (3)

FORMULIR 12
KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIP
:
Jabatan
: Kadinkes Kab/Kota/Provinsi........................
menyatakan bahwa :
Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2016 Subbidang Pelayanan Kefarmasian akan
digunakan untuk :
1.
SaranaPenyimpanan/SaranaDistribusi/Sarana
Telekomunikasi/SaranaPengamanan/SaranaPengolah Data/SaranaPenunjang di
InstalasiFarmasiProvinsi/Kab/Kota*)
2.
Lokasi
: ...................................................
3.
Kriteria DTPK : Ya/ Tidak
Pemekaran : Ya/Tidak **)
4.
Ketersediaan sumber daya manusia untuk operasional alat: Ada/tidak*
Terdiri
dari:.....................................................................................................................
5.
Penyediaan terdiri dari
JenisSarana

Jenis

Volume

Unit Cost

Total (Vol X
Unit Cost)

SaranaPenyimpanan
a........
b.....dst
SaranaDistribusi
a........
b.....dst
Sarana dst
Total

6.
7.
8.

Total penyediaan pada poin 5 adalah = Rp............................................ yang


akan dibiayai dari DAK Kesehatan 2016.
Pemda Kab/Kota/Provinsi akan menjamin biaya operasional sarana dan
prasarana yang disediakan dari DAK Kesehatan.
TidakmengalihfungsikanSaranaPendukung IFK/IFP

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung


pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2016.
......., .
TTD dan Stempel Instansi

Nama/NIP
*) Pilih sesuai usulan dalam Rakontek DAK 2016
**) pilih salah satu

FORMULIR 13
KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIP
:
Jabatan
: Kadinkes Provinsi/Kab/Kota........................
menyatakan bahwa :
Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2016 Subbidang Pelayanan Kefarmasian akan
digunakan untuk :
1.
Pembangunan Baru/Rehabilitasi/PerluasanInstalasiFarmasiProvinsi/Kab/Kota
(IFP/IFK) *)
2.
Lokasi
: ...................................................
3.
Kriteria DTPK : Ya/ Tidak
Pemekaran : Ya/Tidak **)
4.
Surat keterangan dari Dinas PU untuk rusak berat/total.
Ada/Tidak ada**)
5.
Ketersediaan sumber daya manusia yang akan ditempatkan pada IFP/IFK yang
dibangun/direhabilitasi yaitu :

Jumlah Apoteker
: orang

Jumlah Asisten Apoteker


: orang

Tenaga Kesehatan Lainnya : .orang

Tenaga Administrasi
: orang
2
6.
Luas tanah : .................. m
Rencana luas bangunan : ..... m2
7.
Kebutuhan biaya : Luas bangunan x unit cost per m2 (standar Pemda setempat)
jadi : ....................x .................................= Rp. ................................,8.
Total bangunan (poin 7) = Rp............................................ yang akan dibiayai
dari DAK Kesehatan 2016.
9.
Lahan/Bangunan IFK/IFP merupakan aset milik Pemerintah Provinsi/Kab/Kota.
10. Pemda
Provinsi/Kab/Kota
akan
menjamin
biaya
operasional
InstalasiFarmasiProvinsi/Kab/Kota yang akan dibangun/direhabilitasi tersebut
diluar DAK.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung
pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2016.

......., ..
TTD dan Stempel Instansi

Nama/NIP
*) Pilih sesuai usulan dalam Rakontek DAK 2016
**) pilih salah satu

FORMULIR 14

CONTOH SPESIFIKASI KENDARAAN RODA DUA DISTRIBUSI OBAT DAN BMHP

Spesifikasi :
1. Kapasitas mesin motor 110 150 cc
2. Memiliki box untuk penyimpanan distribusi obat yang terpasang secara
permanen