Nous sommes l pour vous aider

N 15432*01

Attestation sur lhonneur dabsence de lien de parent ou dalliance

(Articles 515-1 et 515-2 du code civil)

Vous tes clibataire et vous souhaitez conclure un pacte civil de solidarit.

Chaque futur partenaire doit joindre la dclaration de PACS une attestation sur lhonneur de non lien de
parent ou dalliance.
Nous vous invitons lire attentivement la notice avant de remplir ce formulaire.
Vous voudrez bien cocher les cases correspondant votre situation, renseigner les rubriques qui sy
rapportent, dater et signer cette attestation.

Votre Identit :
Madame

Monsieur

Votre nom de famille:

______________________________________________________________________
Vos prnoms :
___________________________________________________________________________________
Votre date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I
_________________________________________
Votre (vos) nationalit(s) : _________________________________
Votre profession : ___________________________
Votre adresse :
__________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I Commune: ______________________ Pays:
___________________________

Identit de votre futur partenaire de PACS :

Madame

Monsieur

Son nom de famille (naissance) :

_________________________________________________________________
Ses prnoms :
______________________________________________________________________________
1

Sa date et son lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I

_________________________________________
Sa (ses) nationalit(s) : _________________________________
Sa profession : ___________________________
Son adresse :
____________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I Commune: ______________________ Pays:
___________________________

Les futurs partenaires ne doivent pas tre dj maris ou pacss, ni avoir entre eux de liens familiaux directs :
entre ascendant et descendant en ligne directe (entre un pre et son enfant, entre une mre et son
enfant, entre un grand-parent et son petit-enfant...),
entre frres, entre surs, et entre frre et sur,
entre demi-frres, entre demi-surs, et entre demi-frre et demi-sur,
entre un oncle et sa nice ou son neveu, entre une tante et son neveu ou sa nice,
entre allis en ligne directe (entre une belle-mre et son beau-fils ou son gendre ou sa belle-fille, entre
un beau-pre et son beau-fils ou sa belle-fille ou son gendre...).

Je soussign (Prnom et Nom)

atteste sur lhonneur quil nexiste
pas avec mon futur partenaire un lien de parent ou dalliance qui constituerait un empchement pour
conclure un pacte civil de solidarit (PACS).

Fait : __________________________________ Le I__I__I__I__I__I__I__I__I

Signature

La loi n78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit daccs et de rectification des donnes
auprs des organismes destinataires de ce formulaire.