KUESIONER

GERIATRIC DEPRESATION SCALA

Nama Responden
Usia
Jenis Kelamin
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

:
:
:

Pertanyaan
Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?
Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat/kesenangan anda ?
Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
Apakah anda sering merasa bosan ?
Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan ?
Apakah anda diganganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak
dapat anda keluarkan/ungkapkan ?
Apakah anda mempunyai semangat yang baik sepanjang
waktu ?
Apakah anda takut sesuatu yang buruk terjadi pada anda ?
Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu
anda ?
Apakah anda merasa sering tidak berdaya ?
Apakah anda merasa sering gelisah dan resa/gugup ?
Apakah anda lebih senang tinggal diwisma dari pada pergi
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
Apakah anda seringkali merasa kuatir akan masa depan ?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?
Apakah anda pikir hidup sekarang ini menyenangkan ?
Apakah anda merasa murung dan sedih ?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda
saat ini ?
Apakah anda sangat khawatir tentang kejadian-kejadian
dimasa lalu ?
Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini sangat
menyenangkan/menarik ?
Apakah anda merasa berat untuk memulai pekerjaan baru ?
Apakah anda merasa penuh semangat dalam melakukan
aktivitas ?

Ya

Tidak

22
23
24
25
26
27
28
29
30

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

harapan ?
Apakah anda pikir bahwa orang lain keadaannya lebih baik
dari pada anda ?
Apakah anda sering kali kesal terhadap hal-hal sepele ?
Apakah anda sering kali merasa ingin menangis ?
Apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkonsentrasi ?
Apakah anda senang bangun di pagi hari ?
Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan sosial
sehari-hari ?
Apakah mudah bagi anda untuk mengambil keputusan ?
Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya ?

Keterangan :
Scor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal (setiap jawaban bercetak tebal
mempunyai nilai 1)
Skor 0 10 : Tidak Depresi
Skor 11 30 : Depresi

KUESIONER
DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP PENCEGAHAN
DEPRESI PADA LANSIA
Jawablah dengan memberi tanda () pada pilihan yang saudara anggap tepat !
A

Mengenal Gangguan Perkembangan Kesehatan Setiap

Anggota Keluarga.
1. Apakah keluarga tahu salah satu anggota keluarganya
telah memasuki masa tua
2. Apakah keluarga tahu masalah/penyakit yang biasa
terjadi pada orang usia lanjut?
3. Apakah keluarga tahu sebab-sebab kenapa lansia rentan
terhadap masalah penyakit
4. Apakah keluarga dapat mengenali gejala-gejala yang
terjadi apabila lansia mengalami masalah/penyakit?
5. Apakah keluarga menganggap perawatan pada orangtua
itu perlu/penting?
Mengambil keputusan untuk melakukan tindakan yang
tepat.
1. Apakah keluarga pernah memberikan aktivitas seperti
senam atau kegiatan lain sesuai kemampuan fisik lansia
untuk mempertahankan kebugaran tubuhnya?
2. Apakah keluarga menganggap lansia memerlukan tempat
tinggal tertentu?
3. Apakah keluarga tahu aktivitas yang boleh dan tidak
boleh dilakukan oleh lansia?
4. Apakah keluarga tahu makanan yang boleh dan tidak
boleh dimakan oleh lansia?
5. Apakah keluarga menganggap perlu untuk meminta
pendapat kepada lansia terhadap suatu permasalahan
Memberikan keperawatan kepada anggota keluarga
yang sakit.
Pertanyaan 1-5 di bawah ini ditanyakan pada keluarga bila
anggota keluarganya (lansia) sakit.
1. Apakah keluarga sering mengubah posisi miring kirikanan untuk mencegah luka tekan.
2. Apakah keluarga pernah melakukan latihan berkemih

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

pada lansia sering mengompol?

3. Apakah keluarga pernah melatih otot-otot lengan dan
kaki bila lansia tidak mampu bergerak sendiri?
4. Apakah keluarga selalu/pernah membantu lansia dalam
merawat diri?
5. Apakah orang tertentu/anggota keluarga lain yang
menemani orang usia lanjut atau merawatnya (care
giver).
D Mempertahankan
suasana
di
rumah
yang
menguntungkan
kesehatan
dan
perkembangan
kepribadian anggota keluarga.
1. Apakah keluarga mampu menyediakan alat-alat yang
diperlukan untuk keperluan sehari-hari lansia?
2. Apakah keluarga mampu menyiapkan dan mengatur
jenis-jenis makanan, menyuapi atau membujuk
untukmakan bila lansia tidak mau makan?
3. Dalam berkomunikasi apakah keluarga berbicara pelanpelan dengan suara agak keras tetapi tetap sopan?
4. Apakah keluarga mampu meluangkan waktunya untuk
bercakap-cakap bila lansia sedang sendiri/diam saja?
5. Apakah keluarg mampu menciptakan lingkungan yang
aman bagi lansia (kamar dan tempat tidur bersih, cukup
luas, penerangan cukup, tidak licin dan terhindar dari
perabotan tajam)?
E Mempertahankan hubungan timbal balik antara
keluarga dan lembaga-lembaga kesehatan.
1. Apakah keluarga merasakan manfaat dengan adanya usia
lanjut di keluarga?
2. Apakah keluarga memandang perlu mengajak lansia
berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
diinginkannya?
3. Apakah keluarga memberi kesempatan kepada lansia
untuk memilih sendiri fasilitas kesehatan yang
diinginkan?
4. Apakah keluarga tahu jadwal berobat/kontrol lansia di
klinik/rumah sakit?
5. Apakah keluarga tahu obat-obat yang diminum lansia
saat ini?
Penilaian:

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Masing-masing pertanyaan pada masing-masing item mempunyai skor 1.

Skor maksimal
= 25
Skor 10
= dukungan keluarga kurang
Skor 11-15
= dukungan keluarga sedang
Skor 16-25
= dukungan keluarga baik
KUESIONER
KESEHATAN FISIK LANSIA
No
1

Pertanyaan
Apakah anda sering mengalami pusing yang sering tanpa

2
3

alasan ?
Apakah anda mengalami sakit di punggung secara tiba-tiba ?
Apakah anda sering mengalami sakit di otot dan juga

4
5

persendian ?
Apakah anda merasa sakit di daerah dada ?
Apakah anda mengalami masalah pencernaan atau sering

BAB ?
Apakah anda mengalami rasa lelah dan letih yang amat

7
8

sangat, pada saat bangun tidur ?

Apakah anda mengalami sulit tidur ?
Apakah anda mengalami penurunan nafsu makan/malas
makan ?

Keterangan:
Jawaban ya nilai 2 dan jawaban tidak nilai 1
Jika Skor 0-5
Jika Skor 6-10
Jika Skor 11-16

: kesehatan fisik terganggu ringan

: kesehatan fisik terganggu sedang
: kesehatan fisik terganggu berat

Sumber: (Setiadi, 2012)

Ya

Tidak