Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 53 TAHUN DENGAN NEFROLITIASIS DEXTRA DAN


VESICOLITIASIS
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
M. Hasbi Asshiddiqi
22010114210112
Mentor Residen :
dr. Davin R.P Silalahi
Mentor Senior
Dr. dr. Yan Wisnu P, M.Kes, Sp.B, Sp.B(K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015

LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. J

Umur

: 53 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Status pernikahan

: menikah

Pendidikan

: SLTA

Alamat:

Ringin Arum, Kendal

Pekerjaan

: Pedagang

Nomor CM

: C556662

DAFTAR MASALAH
No.
1.

Masalah aktif
Nefrolitiasis

Tanggal
1-12-2015

No.

Masalah pasif

Tanggal

dextra
2.

Vesicolitiasis

1-12-2015

ANAMNESIS
Autoanamnesis (tanggal 1 Desember 2015 pukul 10.00 WIB di IGD )
Keluhan utama : Nyeri saat buang air kecil
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 tahun yang lalu pasien merasakan nyeri saat buang air kecil, nyeri hilang timbul. Nyeri
dirasakan ketika mau BAK, saat BAK dan setelah BAK, BAK merah (+), BAK tidak
lancar (+), pancaran kencing tidak kuat dan terkadang kencing hanya menetes. Pasien juga
merasakan nyeri di perut bagian bawah, kemeng-kemeng (+), nyeri hilang timbul (+),
pasien merasa nyaman dengan berbaring, demam (-), nyeri saat batuk (-), mual (-), muntah
(-). Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke dokter umum, oleh dokter diberi obat
Batugin. Setelah minum obat, kencing pasien terdapat butiran berwarna putih dan ada yang
sebesar biji jagung.

1 minggu sebelum masuk RS pasien merasakan nyeri saat buang air kecil yang semakin
berat, nyeri hilang timbul (+). Nyeri dirasakan ketika mau BAK, saat BAK dan setelah
BAK, BAK merah (-), BAK tidak lancar (+), pancaran kencing tidak kuat dan terkadang
kencing hanya menetes. Pasien juga merasakan nyeri di perut bagian bawah dan di
pinggang kanan yang semakin berat, kemeng-kemeng (+), nyeri hilang timbul (+), demam
(-), nyeri saat batuk (-), mual (-), muntah (-). Kemudian oleh keliuarga pasien dibawa ke
RS Kendal dan dilakukan USG. Dikatakan terdapat batu pada ginjal dan kandung kemih.
Karena tidak terdapat peralatan yang memadai pasien dirujuk ke RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat batu pada kandung kemih (+) 5 tahun yang lalu
Riwayat trauma di daerah pinggang dan perut (-).
Riwayat kencing berwarna merah (+).
Riwayat kencing dan mengeluarkan batu (+).
Penderita pernah operasi sebelumnya (vesicolitotomi) (+)
Hipertensi (-)
DM (-)
Riwayat minum jamu-jamuan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita bekerja sebagai pedagang, istri pasien adalah ibu rumah tangga dengan 2 orang
anak yang sudah mandiri
PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 1 Desember 2015)
Keadaan umum : GCS E4M6V5 = 15
Status Generalis :
Tanda Vital : Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas

: 18 x/menit

Suhu (axillar)

: 36,7 0C.

Kepala

: Mesosefal, turgor dahi normal.

Mata

: Konjunctiva palpebra anemis (-)/(-), Sklera ikterik (-)/(-)

Hidung

: discharge (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut

: bibir kering, mukosa mulut pucat (-)

Telinga

: discharge (-)/(-), nyeri tekan mastoid (-)/(-)

Tenggorok

: tonsil T1-1, mukosa faring hiperemis (-).

Leher

: trakea di tengah, limfonodi tidak teraba, pembesaran kelenjat tiroid (-)

Thoraks

Paru

: Inspeksi

: simetris statis dinamis.

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung : Inspeksi
Palpasi

: ictus cordis tak tampak


: ictus cordis 2 cm medial linea medio clavicularis
sinistra.

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: suara jantung murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi

cembung,

tampak

bekas

operasi

di

regio

hypogastrium
Auskultasi
Palpasi

: bising usus (+) normal


: supel,nyeri tekan abdomen bawah (+),Balotement

ginjal (-)
Perkusi
Ekstremitas

: timpani, nyeri ketok costovertebra kanan (+)


superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Capillary refill

<2/<2

Status Lokalis :
Nyeri ketok costovertebra kiri (-), dan kanan (+)

<2/<2

Nyeri perut bawah (+)


Balotemen ginjal (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
Hemoglobin

15,3

g/dL

13,00-16,00

Hematokrit

46,4

40-54

Eritrosit

5,49

106/uL

4,4-5,9

MCH

27,9

pq

27,00-32,00

MCV

84,9

fL

76-96

MCHC

32,8

g/dL

29,00-36,00

Leukosit

8,80

103/uL

3,8-10,6

Trombosit

305

103/uL

150-400

RDW

15,6

11,60-14,80

MPV

7,29

fL

4,00-11,00

Glukosa sewaktu

84

mg/dL

80-160

Albumin

4,3

g/dL

3,4-5,0

Ureum

28

mg/dL

15-39

Kreatinin

1,8

mg/dL

0,60-1,30

Natrium

141

mmol/L

136-145

Kalium

3,6

mmol/L

3,5-5,1

Chlorida

106

mmol/L

98-107

KIMIA KLINIK

URIN RUTIN
Warna

kuning

Kejernihan

jernih

Berat jenis

1,015

1,003-1,025

pH

7,0

4,8-7,4

Protein

100

mg/dL

NEG

Reduksi

-/NEG

mg/dL

NEG

Urobilinogen

0,2

mg/dL

NEG

Bilirubin

-/NEG

mg/dL

NEG

Aseton

-/NEG

mg/dL

NEG

Nitrit

-/NEG

Epitel

12-18/LPK

/uL

0,0-40,0

Epitel tubulus

-/NEG

/uL

0,0-6,0

Lekosit

NEG

20-25/LPB

/uL

0,0-20,0

Eritrosit

25-30/LPB

/uL

0,0-25,0

Kristal

-/NEG

/uL

0,0-10,0

Sil. Pathologi

-/NEG

/uL

0,0-5,0

Granula kasar

-/NEG

/LPK

NEG

Granula halus

-/NEG

/LPK

NEG

Sil. Hialin

-/NEG

/uL

0,00-1,20

Sil. Epitel

-/NEG

/LPK

NEG

Sil. Eritrosit

-/NEG

/LPK

NEG

Sil. Leukosit

-/NEG

/LPK

NEG

Mucus

+/POS

/uL

0,00-0,5

USG ABDOMEN

Hepar

: ukuran tak membesar, parenkim homogen, eksogenitas tak meningkat,


reguler, sudut lancip, nodul (-), vena port dan hepatika tak melebar.
Ductus biliaris tak melebar

Pankreas

: ukuran normal, tak tampak kalsifikasi, duktus tak melebar

Vesica felea

: ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu, sludge (-)

Lien

: ukuran normal, parenkim homogen, vena lienalis tak melebar

Ren kanan

: ukuran dan bentuk normal, ekogenitas tak meningkat, batas cortico


meduler jelas, penipisan korteks (-), tampak batu multiple terbsesar
pada medulla uk 1,94 cm, PCS melebar

Ren kiri

: ukuran dan bentuk normal, ekogenitas tak meningkat, batas cortico


meduler jelas disertai hiperekhoik medullary, penipisan korteks (-),
tak jelas batu, PCS melebar

Vesica urinaria

: ukuran normal, dinding tak menebal, tampak batu (uk 2,32 cm)

Prostat

: ukuran tak membesar, tak tampak kalsifikasi

Tak tampak cairan bebas intra abdomen


KESAN

Mild hydronefrosis kanan ec multiple nefrolithiasis uk terbesar 1,94 cm pada

medulla
Mild hydronefrosis dan hidroureter kiri kausa kurang jelas, disertai gambaran

infeksi
Vesikolithiasis uk 2,32 cm

DIAGNOSIS
Nefrolitiasis dekstra dan vesicolitiasis
DD/Ureterolitiasis dextra
INITIAL PLAN
IpDx

: nefrolitiasis dekstra dan vesicolitiasis

: -

:-

IpRx

: Asam Mefenamat 500mg/8 jam

IpMx
IpEx

: Keadaan umum, tanda vital


: Menerangkan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang
dialami pasien
Menerangkan kepada keluarga mengenai operasi yang akan dilakukan
Menerangkan kepada keluarga pasien mengenai komplikasi dan
risiko operasi