Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS BEDAH THORAK VASKULER

SEORANG PRIA BERUSIA 22 TAHUN DENGAN


HIDROPNEUMOTORAX SINISTRA
Diajukan gunamelengkapi tugas Kepaniteraan Senior BagianI lmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
M. Hasbi Asshiddiqi
22010114210075
Mentor Residen:
dr.Davin R.P Silalahi
Mentor Senior:
Dr. dr. Yan Wisnu P, M.Kes, Sp.B, Sp.B(K)Onk

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. H

Umur

: 22 tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: Tawang aguk, Semarang, Jawa Tengah

Pekerjaan

: Kuli bangunan

Pendidikan

: Tamat SMTA

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

No CM

: C562560

II.DAFTAR MASALAH
N
o
1.

MasalahAktif

Tanggal

MasalahPasif

Tanggal

o
Sesak saat bernafas

5 Desember
2015

III.

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan penderita di IGD tanggal 5 Desember 2015, pukul
23.30
KeluhanUtama : sesak saat bernafas
Riwayat Penyakit Sekarang:
1 jam SMRS saat pasien sedang berkumpul dengan temannya tiba-tiba ada
sekelompok orang tidak dikenal menyerang dengan menggunakan senjata tajam.
Pelaku menusuk pada bagian perut dan dada pasien hingga terjatuh. Perdarahan
(+), pingsan (-), sesak nafas (+), gelisah (+) pasien lemas,pasien dibawa oleh
warga ke RS. Kariadi
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat trauma sebelumnya disangkal
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang kuli bangunan, belum menikah. Biaya pengobatan
menggunakan tanggungan pribadi.
Kesan sosial ekonomi kurang
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : KU Baik, Compos Mentis GCS: E4M6V5
Tanda vital

: TD

: 110/80 mmHg

Nadi

: 84x/menit, isi dan tegangan cukup

RR

: 40 x/menit

:36,1C (axilar)

VAS

:7

Kulit

: kulit kering (-)

Kepala

: mesosefal, turgor dahi cukup

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat(-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)

Mulut

: Bibir kering (-), Bibir sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1, Faring hiperemis (-)

Leher

: Trakhea deviasi (-)

Thorax

Pulmo

:
Inspeksi

: tampak sesak
terdapat luka tusuk pada dada bagian bawah 3x1,5 cm
Statis : Hemithorax kiri tertinggal
Dinamis : Hemithorax kiri tertinggal

Palpasi

: Stem Fremitus melemah

Perkusi

: hipersonor pada lapangan paru kiri

Auskultasi
Cor

: SD melemah

: Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2cm medial LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dbn

Auskultasi

: suara jantung I-II murni, bising (-),

gallop (-)
Abdomen

:Inspeksi

: datar, jejas (+)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba massa.

Perkusi

:Timpani, pekaksisi (+) N, pekakalih (-),

Auskultasi

: Bisingusus (+) N, metallic sound (-)

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akraldingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/+

<2/<2

<2/<2

Extremitas

Capilary refill time


Motorik

+/+

+/+

Sensorik

+/+

+/+

Status Lokalis:
-Regio thoraks
Inspeksi: tampak discontinuitas jaringan kulit , perdarahan aktif (-), rembes (+).
Palpasi: dasar jaringan , ukuran 3x1,5 cm.
-Regio Abdomen
Inspeksi: tampak diskontinuitas jaringan kulit, perdarahan aktif (-), rembes (+)
Palpasi: dasar jaringan otot, ukuran 1x 0,2 x 0,2 cm.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
X-Foto thorax

Kesan: - Cor tak membesr


- Tak tampak gambaran kontusio pulmonum saat ini
- Hidropneumotoraks kiri
VI.

DIAGNOSA SEMENTARA
- Hidropneumotorax sinistra
DD/ hemopneumothorax

VII.

INITIAL PLANS
IpDx : S : O: IpRx : - Oksigen 2 L nasal kanul
-

Infus Ringer Laktat 2000 cc guyur


Pemasangan WSD

Mx

: KU, Tanda Vital, skala nyeri

Ex

- Menjelaskankepada penderita dan keluarga tentang kemungkinan


penyakit yang dideritanya dan komplikasi yang mungkin terjadi.

- Menjelaskan

tentang

perlunya

pemerikasaan

penunjang

untuk

memastikan diagnosis dan untuk menentukan penatalaksaan selanjutnya