Anda di halaman 1dari 7

Presentasi Kasus Bedah Thoraks & Kardiovaskuler

SEORANG WANITA USIA 23 TAHUN DENGAN MASSA MEDIASTINUM


ANTERIOR SUSPEK TIMOMA

Oleh :
Sani Widya Firnanda

G99142062

Rika Ernawati

G99142066

Periode : 3-5 Maret 2016

Pembimbing :
dr. Soebandrijo, Sp.B., Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016

STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
No RM
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. TA
: 23 tahun
: Perempuan
: Islam
: Pracimantoro, Wonogiri
: 01328637
: 29 Februari 2016
: 3 Maret 2016

2. KELUHAN UTAMA
Benjolan di dada sejak 3 bulan SMRS.
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poliklinik BTKV dengan keluhan benjolan di dada sejak
3 bulan SMRS. Benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar. Benjolan
tersebut dirasakan nyeri dan tidak dapat digerakkan. Keluhan disertai dengan
sesak. Sesak dirasakan memberat ketika pasien tidur terlentang dan berkurang
ketika posisi duduk. Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca, mengi (-), terbangun
malam hari karena sesak (-)
Pasien juga mengeluhkan batuk yang dirasakan sejak benjolan pertama
kali dirasakan. Batuk tidak disertai dengan dahak, keluhan batuk darah disangkal.
Keluhan disertai dengan penurunan berat badan sejak tiga bulan yang lalu
sebanyak 5kg.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit serupa : (-)
Riwayat operasi
: (-)
Riwayat mondok
: (-) Februari 2016 di RS Kasih Ibu
Riwayat Trauma
: (-)
Riwayat DM
: (-)
Riwayat Hipertensi
: (-)
Riwayat Alergi
: (-)
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluhan yang sama
: disangkal
Riwayat DM
: (-)
Riwayat Hipertensi
: (-)
Riwayat sakit jantung
: (-)
Riwayat alergi
: (-)
6. RIWAYAT KEBIASAAN
Kebiasaan makan
: Teratur dengan gizi seimbang
Riwayat Merokok
: (-)

Riwayat minum alkohol : (-)


Riwayat olahraga
: Pasien jarang berolahraga
7. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. PRIMARY SURVEY
a. Airway
b. Breathing

c. Circulation
d. Disability

e. Exposure

: bebas
: I : pergerakan dinding dada kanan = kiri
pernapasan 24x/menit
P : pengembangan dada kanan = kiri, nyeri tekan (-)
P : sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
: tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 124x/menit
:GCS E4V5M6
reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm),
lateralisasi (-)
: suhu 36,5o C,

2. SECONDARY SURVEY
a. Keadaan Umum : compos mentis, gizi kesan cukup
b. Kepala

: mesocephal

c. Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)


pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom
periorbita (-/-)

d. Telinga

: secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri Tragus (-)

e. Hidung

: bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)

f. Mulut

: mukosa basah (+), sianosis (-), faring hiperemis (-)

g. Leher

: deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

h. Thoraks

: bentuk normochest, simetris, gerak pernafasan kanan = kiri

i. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-)

j. Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan = dengan kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-/-)

k. Abdomen

k.

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

: dinding dada = dinding perut


: bising usus (+) normal
: timpani
: supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-)
:
akral dingin
oedem
-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorax PA/Lat (26 Januari 2016)

Kesimpulan:
Corakan vaskuler kasar
Tampak gambaran opaq bulat di perihiler kanan kiri

2. CT Scan (27 Februari 2016)

KESAN:
Massa tumor mediastinum anterior superior suspek berasal dari gln thymus dd
tymoma invasive dd thymocarsinoma.

Invasif ke pleura dinding anterior cavum thoraks sin: sebagian ke parenchym


pulmo sin
Suspek invasive ke dalam cavum pericardium anterior
Tampak penebalan pleura visceralis dorsalis lobus inferior sinistra dan jaringan
fibroid pada lobus anferior pulmo sin
Pulmo dextra tidak terdeteksi massa/kelainan signifikan
3. Laboratorium Darah (29 Februari 2016)
Pemeriksaan
Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Hemostasis
PT
APTT
INR
Kimia Klinik
GDS
SGOT
SGPT
Elektrolit
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah
Hepatitis
HBsAg

Hasil

Satuan

Rujukan

12,2
36
4,8
297
4,23

g/dL
%
Ribu/l
Ribu/l
Juta/l

12,0-15,6
33-45
4,5-11,0
150-450
4,10-5,90

12,5
22,3
0,960

detik

79
33
8

mg/dl
u/l
u/l

60 140
< 31
<34

137
4.8
107

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136 145
3.3 5.1
98 106

Satuan

pH

Hasil
7.500

Rujukan
(7,350-7,450)

BE

-1.2

mmol/L

(-2 sampai +2)

PCO2

29.0

mmHg

(35,0-45,0)

PO2

136.0

mmHg

(83,0-108,0)

39

(37-50%)

HCO3

24.7

mmol/L

(22,0-26,0)

Total CO2

23.2

(19,0-24,0)

Non Reactive

4. Gas Darah (01 Maret 2016)


Pemeriksaan

Hematokrit

O2 saturasi

99.0

D. ASSESMENT
Massa mediastinum anterior suspek timoma
E. PLANNING
Pro thymectomi
Mondok bangsal
Perbaikan KU
Inj NaCl 0,9% 20 tpm
Puasa 6 jam sebelum operasi
Konsul jantung
Konsul anestesi

94 98