Anda di halaman 1dari 26

I.

PENDAHULUAN
Hemoptisis merupakan suatu gejala atau tanda dari suatu penyakit yang
bersifat serius dan potensial mengancam jiwa karena sulitnya memperkirakan berat
dan sumber perdarahan.1 Penyebab hemoptisis sangat beragam antara lain penyakit
infeksi, neoplasma, benda asing, trauma, gangguan vaskular, penyakit autoimun dan
lain-lain. Volume darah yang dibatukkan bervariasi dari dahak bercampur darah
dalam jumlah minimal hingga masif, tergantung laju perdarahan dan lokasi
perdarahan.2
Hemoptisis sering kali membuat, pasien dan keluarga panik dan mencari
pertolongan medis ke unit Gawat Darurat. Penderita yang mengalami hemoptisis
memerlukan pertolongan segera dan pengawasan medik karena sewaktu-waktu dapat
terjadi perdarahan masif yang berakibat fatal. Penanganan hemoptisis pada prinsipnya
menjaga jalan napas agar tidak terjadi asfiksia, menghentikan perdarahan dan
penatalaksanaan selanjutnya tergantung pada etiologi dan lokasi sumber perdarahan.
Hemoptisis lebih sering merupakan tanda atau gejala dari penyakit dasar sehingga
etiologi harus dicari melalui pemeriksaan yang seksama.1,2
Disebutkan didalam salah satu kepustakaan penyebab hemoptisis dinegara
berkembang masih didominasi oleh penyakit infeksi. Hemoptisis yang disebabkan
oleh penyakit infeksi antara lain tuberkulosis, pneumonia, bronkitis akut dan kronik,
bronkiektasis serta mikosis paru.

Hemoptisis masif memerlukan penanganan segera karena dapat mengganggu


pertukaran gas di paru dan dapat mengganggu kestabilan hemodinamik penderita
sehingga bila tidak ditangani dengan baik dapat mengancam jiwa.1
II. DEFENISI
Hemoptisis berasal dari bahasa Yunani "haima," yang berarti darah, dan "ptysis,"
yang berarti meludah.3 Hemoptisis adalah ekspektorasi darah akibat perdarahan pada
saluran nafas dibawah laring atau perdarahan yang keluar melalui saluran napas di
bawah laring.
III. KLASIFIKASI.
Banyaknya jumlah darah yang dikeluarkan sangat penting diketahui untuk
menentukan klasifikasi hemoptisis nonmasif atau masif . Batuk darah ringan apabila
jumlah darah yang dikeluarkan kurang dari 25 ml/24 jam, batuk darah sedang apabila
jumlah darah 25-250 ml/24 jam dan batuk darah masif bila jumlah darah lebih dari
600 ml/24 jam.1,2,3,4,5
Berdasarkan jumlah darah yang dikeluarkan Pursel membuat suatu klasifikasi :6
+

:batuk

dengan

perdarahan

yang

hanya

dalam

bentuk

garis-garis

dalam sputum
++ : batuk dengan perdarahan 1 30 ml
+++ : batuk dengan perdarahan 30 150 ml
++++ : batuk dengan perdarahan > 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan, positif tiga hemoptisis sedang, positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif.
Jhonson membuat pembagian lain menurut jumlah darah yang keluar menjadi :
1. Single hemoptysis yaitu perdarahan berlangsung kurang dari 7 hari.
2. Repeated hemoptysis yaitu perdarahan berlangsung lebih dari 7 hari dengan
interval 2 sampai 3 hari.
3. Frank hemoptysis yaitu bila yang keluar darah saja tanpa dahak
Rumah Sakit Persahabatan menggunakan 3 kriteria untuk menyatakan batuk darah
masif yang mengancam jiwa yaitu :7
1. Batuk darah > 600 ml/24 jam dan dalam pengamatan batuk darah tidak
berhenti.
2. Batuk darah < 600 ml/24 jam tetapi > 250 ml/24 jam dan pada pemeriksaan
hemoglobin < 10 gr% batuk darah masih berlangsung.
3. Batuk darah < 600 ml/24 jam tetapi > 250 ml/24 jam dan pada pemeriksaan
hemoglobin >10 gr% dan pada pengamatan selama 48 jam dengan pengobatan
konservatif, batuk darah masih berlangsung.
IV. SIRKULASI PEMBULUH DARAH PARU
Sirkulasi darah paru berasal dari dua sistem sirkulasi yaitu sirkulasi bronkial
dan pulmoner. Sumber perdarahan pada Hemoptisis dapat berasal dari kedua sistem
sirkulasi tersebut. Sirkulasi bronkial berfungsi sebagai pemberi nutrisi pada paru dan
saluran napas. Pembuluh darah pada sirkulasi bronkial memiliki tekanan sesuai
tekanan pembuluh darah sistemik. Variasi sirkulasi bronkial antar individu sangat
beragam. Sirkulasi bronkial memegang peranan penting dalam patofisiologi

Hemoptisis, karena sirkulasi tersebut memperdarahi sebagian besar jalan napas dan
berada dalam pengaruh tekanan sistemik sehingga perdarahan yang berasal dari
sirkulasi bronkial cenderung dapat terjadi perdarahan hebat. Sirkulasi pulmoner
memiliki fungsi khusus yaitu mengatur pertukaran gas. Arteri pulmonalis membawa
darah dari ventrikel kanan menuju pembuluh darah kapiler paru dan kembali ke
atrium kiri melalui vena pulmonalis. Sirkulasi pulmoner merupakan suatu sistem
sirkulasi dengan tekanan rendah yaitu berkisar 15 - 20 mmHg pada saat sistolik dan 5
- 10 mmHg pada saat diastolik. Arteri pulmoner berjalan sepanjang bronkus dan
hanya memperdarahi bronkiolus terminalis serta selanjutnya bercabang-cabang ke
alveolus membentuk pembuluh darah kapiler paru yang berfungsi dalam pertukaran
gas.4,8
Umumnya pada Hemoptisis masif, sumber Hemoptisis berasal dari sirkulasi
bronkial (90%) dari pada sirkulasi pulmoner (5%).1

Penderita kelainan pleura dan parenkim paru umumnya memiliki pembuluh darah
kolateral sistemik nonbronkial, sehingga perlu diperhitungkan keterlibatan pembuluh
darah kolateral terutama bila akan dilakukan embolisasi arteri.6

V. ETIOLOGI
Hemoptisis merupakan tanda dan gejala dari penyakit yang mendasarinya.
Penyakit atau keadaan yang menyebabkan hemoptisis sangat beragam sehingga
anamnesis, pemeriksaan fisis serta berbagai pemeriksaan penunjangnya perlu
dilakukan dengan teliti agar dapat menentukan etiologinya. Secara umum penyebab
hemoptisis dapat dikelompokkan sebagai berikut:1,2,4,
1.

Infeksi : tuberkulosis, necrotizing pneumonia (staphylococcus, klebsiella,


legionella), jamur, parasit virus.bronkitis, bronkiektasis, kistik fibrosis.

2.

Neoplasma : kanker paru, adenoma bronkial, tumor metastasis

3.

Kelainan hematologi: Disfungsi trombosit, trombositopenia, disseminated


intravascularcoagulation (DIC).

4. Kelainan jantung : Mitral Stenosis, Endokarditis trikuspid,hipertensi pulmonal,


malformasi arterivena, aneurisma aorta.
5. Iatrogenik : bronkoskopi, biopsi paru, kateterisasi Swan-Ganz, limfangiografi.
6. Kelainan sistemik : sindrom Goodpasture, Idiopathic pulmonary hemosiderosis,
systemic lupus erithematosus, vaskulitis (granulomatosis wagener, purpura
henoch Schoenlein, sindrom Chrug-Strauss).
7. Lain-lain : Endometriosis, bronkolitiasis, fistula bronkopleura, benda asing,
hemoptisis kriptogenik, amiloidosis.

VI. EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi penyebab hemoptisis berbeda-beda pada beberapa literatur.
Infeksi merupakan penyebab paling umum hemoptisis, berkisar 60 % sampai 70%
dari kasus.9 Dalam sebuah penelitian retrospektif

di Amerika Serikat, 26 %

hemoptisis disebabkan oleh bronkitis, diikuti dengan tumor paru 23 %, pneumonia


10 % dan TB Paru 8 % . Dalam sebuah studi di Turki, didapati penyebab terbanyak
hemoptisis adalah bronkiektasis 22% , kanker paru sebesar 19% dan TB sebesar
22%. Dalam studi di Inggris, hemoptisis memiliki 7,5% nilai prediktif positif untuk
kanker paru-paru pada pria dan 4,3% pada wanita .,Di Afrika pada suatu studi 123
pasien, didapat bahwa penyebab utama hemoptisis adalah Tb Paru disusul oleh
bronkiektasis, pneumonia, abses paru, jamur dan penyebab lainnya. 4,5 Santiago dkk
melakukan observasi dengan BSOL pada tahun 1974 -1981 menemukan bahwa
karsinoma bronkus (29 %), bronkitis (23 %) merupakan penyebab tersering
Hemoptisis.9
Ekspektorasi darah dalam jumlah besar atau hemoptisis masif kekerapannya
mencakup kurang lebih 5 % dari seluruh penderita hemoptisis. Sedangkan kekerapan
hemoptisis yang berakibat fatal mencakup 7 - 32 % penderita hemoptisis masif. Dari
Kepustakaan lain menyebutkan kekerapan hemoptisis masif sebesar 1-4 % penderita
hemoptisis.
Dibeberapa Negara berkembang penyebab hemoptisis tersering masih
didominasi oleh penyakit infeksi.1,2,4,5 Kralingen serta Knott-craig dkk mendapatkan
penyebab tersering adalah TB paru diikuti bekas TB, pneumonia dan bronkitis. Di
RS Persahabatan, Retno pada penelitiannya terhadap 323 penderita hemoptisis

mendapatkan penyebab tersering adalah TB paru (64,43 %) dan bronkiektasis (16,71


%) sedangkan kanker paru sejumlah 3,4% Hadiarto dkk mendapatkan penyebab
tersering adalah TB paru (50%), karsinoma bronkus (32 %), bronkitis (8 %) dan
bronkiektasis (5%).

VII. PATOGENESIS
Patogenesis terjadinya hemoptisis yang disebabkan oleh berbagai penyakit
yang mendasarinya pada prinsipnya hampir sama, yaitu bila terjadi penyakit/kelainan
pada parenkim paru, sistem sirkulasi bronkial atau pulmoner, maupun pleura
sehingga terjadi perdarahan pada kedua sistem sirkulasi tersebut. Patofisiologi
hemoptisis akibat beberapa penyakit dasarnya yang biasa kita jumpai, akan dibahas
berikut ini.7
7.1 Infeksi
7.1.2. Tuberkulosis
Ekspektorasi darah dapat terjadi akibat infeksi tuberkulosis yang masih aktif
ataupun akibat kelainan yang ditimbulkan akibat penyakit tuberkulosis yang telah
sembuh. Susunan parenkim paru dan pembuluh darahnya dirusak oleh penyakit ini
sehingga terjadi bronkiektasi dengan hipervaskularisasi, pelebaran pembuluh darah
bronkial, anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmoner.
Penyakit tuberkulosis juga dapat mengakibatkan timbulnya kaviti dan terjadi
pneumonitis tuberkulosis akut yang dapat menyebabkan ulserasi bronkus disertai
nekrosis pembuluh darah di sekitarnya dan alveoli bagian distal. Pecahnya pembuluh

darah tersebut mengakibatkan ekspektorasi darah dalam dahak, ataupun hemoptisis


masif.
Ruptur aneurisma Rassmussen telah diketahui sebagai penyebab hemoptisis
masif pada penderita tuberkulosis ataupun pada bekas penderita tuberkulosis.
Kematian akibat hemoptisis masif pada penderita tuberkulosis berkisar antara 5-7%.
Pada pemeriksaan postmortem, ternyata pada penderita tersebut ditemukan ruptur
aneurisma arteri pulmoner. Umumnya pada penderita yang meninggal tersebut,
terjadi ruptur pada bagian arteri pulmoner yang mengalami pelebaran akibat inflamasi
pada kaviti . Hal tersebut dapat terjadi karena keterlibatan infeksi tuberkulosis pada
tunika adventisia atau media pembuluh darah namun juga akibat proses destruksi dari
inflamasi lokal.
Hemoptisis masif juga dapat terjadi pada bekas penderita tuberkulosis. Hal
tersebut dapat terjadi akibat erosi lesi kalsifikasi pada arteri bronkial sehingga terjadi
hemoptisis masif. Selain itu ekspektorasi bronkolit juga dapat menyebabkan
hemoptisis.7,9,10,11
6.1.2 Pneumonia
Hemoptisis dapat terjadi pada infeksi berat dimana saja pada saluran pernafasan. Hal
ini jarang ditemukan pada

pneumonia oleh karena

virus atau bakteri biasa.

Hemoptisis yang terjadi pada pneumonia yang disebabkan bakteri tertentu dapat
dilihat dari tampilan sputumnya. Pada pneumonia oleh karena pneumococus, sputum
tampak seperti berkarat. Pada Klebsiella pneumonia, hemoptisis sering menyerupai
jeli kismis.Sedangkan pada Staphylococus Pneumonia, sputum bercampur darah dan
nanah

7.1.3 Bronkitis dan Bronkiektasis


Bronkitis biasanya menyebabkan hemoptisis ringan. Proses inflamasi pada
mukosa saluran nafas dan pecahnya pembuluh darah kecil pada mukosa
mengakibatkan adanya bercak darah pada dahak. Pada Bronkiektasis terjadi akibat
destruksi tulang rawan pada dinding bronkus akibat infeksi ataupun penarikan oleh
fibrosis alveolar. Perubahan yang terjadi ternyata juga melibatkan perubahan arteri
bronkial yaitu hipertrofi, peningkatan atau pertambahan jumlah jaring vaskuler
(vascular bed). Perdarahan dapat terjadi akibat infeksi ataupun proses inflamasi.
Pecahnya pembuluh darah bronkial yang memiliki tekanan sistemik dapat berakibat
fatal .
7.1.4 Infeksi Jamur Paru
Angioinvasi oleh elemen jamur menimbulkan kerusakan pada parenkim dan
struktur vaskuler sehingga dapat menimbulkan infark paru dan perdarahan. Meskipun
demikian infeksi jamur paru yang invasif jarang menimbulkan hemoptisis.
Sebaliknya pembentukan misetoma dapat menimbulkan hemoptisis pada 50-90%
penderita misetoma.
Misetoma umumnya terbentuk pada penderita dengan penyakit paru berkaviti
misalnya TB, sarkoidosis, cavitary lung carcinoma, infark paru, emfisema bulosa,
bronkiektasis, penyakit fibrobulosa dari arthritis rematoid dan ankylosing spondilytis,
trauma mekanik akibat pergerakan fungus ball di dalam kaviti, jejas vaskuler akibat
endotoksin Aspergillus, dan kerusakan vaskuler akibat reaksi hipersensitiviti tipe III
merupakan beberapa teori penyebab terjadinya hemoptisis pada misetoma.

Hemoptisis dapat pula terjadi akibat bronkolitiasis dari adenopati histoplasma yang
mengalami kalsifikasi.

7.1.5 Abses paru


Hemoptisis dapat terjadi pada 11-15% penderita abses paru primer.
Perdarahan masif dapat terjadi pada 20-50% penderita abses paru yang mengalami
hemoptisis. Mekanisme perdarahan adalah akibat proses nekrosis pada parenkim paru
dan pembuluh darahnya.
7.1.6 Fibrosis Kistik
Perdarahan pada penderita fibrosis kistik multifaktorial, namun umumnya
perdarahan berasal dari arteri bronkial. Pemeriksaan postmortem menunjukkan
bronkiektasis luas, abses paru dan bronkopneumonia. Sistem arteri bronkial
mengalami hipervaskularisasi dan anastomosis bronkopulmoner. Kelainan tersebut
diatas ditambah dengan hipertensi pulmoner menyebabkan tingginya insiden
hemoptisis pada penderita fibrosis kistik, walaupun demikian hemoptisis masih
jarang terjadi.

7.2 Kelainan Jantung.


Hemoptisis dapat terjadi pada 20-25 % penderita stenosis mitral dan
hemoptisis masif terjadi pada 9-18 % penderita. Sumber perdarahan adalah
submukosa

vena bronkial yang mengalami dilatasi untuk mengakomodasi

peningkatan aliran darah akibat peningkatan tekanan atrium kiri. Hemoptisis masif
karena stenosis mitral merupakan suatu keadaan darurat medis

dan merupakan

10

indikasi untuk intervensi bedah. Hemoptisis akibat dari gangguan peredaran darah
lainnya kurang umum. Kadang-kadang, suatu aneurisma aorta menembus ke dalam
saluran nafas sehingga menyebabkan kematian.10.11
7.3 Tumor Paru
Hemoptisis pada tumor paru biasanya ringan dengan darah bercampur dengan
dahak. Hemoptisis dapat terjadi akibat proses nekrosis dan inflamasi pembuluh darah
pada jaringan tumor. Invasi tumor ke pembuluh darah pulmoner jarang terjadi.
Hemoptisis dapat terjadi pada 7-10% penderita dengan karsinoma bronkogenik.
Hemoptisis masif bisa terjadi bila tumor paru metastasis , hemoptisis terjadi
akibat lesi endobronkial dan invasi tumor ke

pembuluh darah paru. Tumor

mediastinum juga dapat menimbulkan hemoptisis, terutama karsinoma esophagus


akibat penyebarannya ke trakeobronkial10,11,12.
7.4 Hemoptisis Iatrogenik
Hemoptisis iatrogenik dapat terjadi akibat komplikasi tindakan bronkoskopi,
biopsi transtorakal, atau pemasangan kateter Swan-Ganz. Perdarahan pada
bronkoskopi dapat terjadi akibat proses penyikatan, ataupun biopsi endobronkial dan
transbronkial. Umumnya perdarahan dapat berhenti dengan sendirinya, namun
perdarahan masif dapat pula terjadi. Estimasi perdarahan sebagai komplikasi tindakan
bronkoskopi berkisar 2-9%.
Perdarahan juga dapat terjadi pada proses terapi laser dengan bronkoskopi
(laser Nd-YAG) terhadap penderita dengan keganasan trakeobronkial. Pencegahan
terjadinya komplikasi perdarahan pada saat tindakan tersebut perlu diperhatikan

11

misalnya penderita dengan kelainan pembekuan darah serta kesiapan operator dalam
mengantisipasi terjadinya perdarahan.
7.5 Penyakit Autoimun atau Perdarahan Alveolar
Alveolar hemorrhage (perdarahan alveolar) merupakan hal yang cukup sering
terjadi pada penyakit autoimun ataupun penyakit idiopatik sistemik. Umumnya
perdarahan disebabkan oleh penyakit antibasement membrane antibody (ABMA),
penyakit vaskuler kolagen, glomerulonefritis progresif atau penyakit hemosiderosis
idiopatik. Tanda perdarahan alveolar diantaranya adalah hemoptisis, anemia dan
infiltrat pada foto toraks.
7.6 Hemoptisis Kriptogenik
Hemoptisis kriptogenik atau idiopatik adalah hemoptisis yang tidak diketahui
sumber perdarahan atau penyebabnya

walaupun telah menjalani berbagai

pemeriksaan. Pada penelitian Adelman dkk menemukan bahwa 71,6% penderita


hemoptisis kriptogenik adalah perokok, meskipun belum diketahui hubungannya.1,3
VIII. DIAGNOSIS
Hal pertama yang harus diketahui dalam mengevaluasi hemoptisis adalah
mengetahui apakah perdarahan berasal dari saluran napas bawah, dari saluran napas
atas (contoh epistaksis), atau dari saluran cerna (hematemesis). Penentuan sumber
perdarahan merupakan hal penting karena akan menentukan langkah penatalaksanaan
selanjutnya. Anamnesis dan pemeriksaan fisis sangat menentukan di dalam
menentukan apakah perdarahan yang terjadi merupakan hemoptisis, epistaksis atau
hematemesis.7,8

12

Untuk menegakkan diagnosis, seperti halnya pada penyakit lain perlu


dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik maupun
penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan.
1. Anamnesis
2. Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data :
Jumlah dan warna darah
Lamanya perdarahan
Batuknya produktif atau tidak
Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
Sakit dada, substernal atau pleuritik
Hubungannya perdarahan dengan : istirahat, gerakan fisik, posisi badan dan
batuk
Wheezing
Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu.
Perdarahan di tempat lain bersamaan dengan batuk darah
Perokok berat dan telah berlangsung lama
Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
Riwayat pemakaian obat sebelumnya.

13

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut 9 :
Keadaan

Hemoptisis

1. Prodromal

Rasa

tidak

Hematemesis
enak

diMual, stomach distress

tenggorokan, ingin batuk


2. Onset

Darah dibatukkan

Darah dimuntahkan dapat


disertai batuk

3. Penampilan darah Berbuih

Tidak berbuih

4. Warna

Merah segar

Merah tua

5. Isi

Lekosit,

mikroorganisme,Sisa makanan

makrofag, hemosiderin
6. Reaksi

Alkalis (pH tinggi)

7. Riwayat Penyakit Menderita kelainan paru


Dahulu

Asam (pH rendah)


Gangguan

lambung,

kelainan hepar

8. Anemi

Kadang-kadang

Selalu

9. Tinja

Warna tinja normal

Tinja
hitam,

Guaiac test (-)


10.

Benzidine test ( - )

bisa
berwarna
Guaiac test (+)

Benzidine test (+)

8.1. Pemeriksaan Fisik


Pemeriksaan

fisis

dapat

membantu

diagnosis

penyebab

hemoptisis.

Pemeriksaan saluran napas atas harus dilakukan dengan teliti untuk menyingkirkan

14

kemungkinan sumber perdarahan selain dari paru atau saluran napas bawah. Mulut
juga perlu diperiksa mengenai kemungkinan laserasi dan tumor. Pemeriksaan
laringoskopi tidak langsung untuk menyingkirkan kemungkinan perdarahan dari
sekitar faring. Bunyi napas tambahan seperti stridor atau mengi dapat memberikan
petunjuk tumor/benda asing didaerah trakeolaring ,ronkhi basah dengan atau tanpa
wheezing menunjukkan bronchiektasis. Perdarahan dari pembuluh darah bronkus
atau kapiler paru tercemin dari ditemukannya ronki basah atau ronki kering lokal.
Pada pemeriksaan jantung bisa dijumpai murmur yang khas yang menandakan
stenosis mitral sebagai penyebab hemoptisis. Gambaran saddle nose atau perforasi
septum dapat menunjukan Granulomatosis wegener. Jari tabuh (clubbing finger)
memberikan petunjuk kemungkinan keganasan intratorakal dan supurasi intratorakal
(abses paru, bronkiektasis).1,4,6
8.2 Pemeriksaan Penunjang
8.2.1 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah tepi lengkap harus segera dilakukan untuk mengetahui
jumlah sel darah merah, hemoglobin dan faktor pembekuan darah (PT,aPTT).
Mendapatkan hasil Haemoglobin secara cepat dapat mengetahui jumlah perdarahan
dan penatalaksanaaan lebih lanjut. Analisis Gas Darah, elektrolit, fungsi ginjal dan
hati perlu diperiksa untuk mengetahui keadaan klinis penderita akibat hemoptisis
serta menganalisis kemungkinan penyebabnya. 6,7,8
8.2.2 Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan fototoraks merupakan salah satu komponen penting dalam
pemeriksaan untuk mengetahui penyebab perdarahan terutama kelainan parenkim

15

paru, misalnya pemeriksaan dengan kaviti, tumor, infiltrat dan atelektasis. Pola
perselubungan mengindikasikan sisi dan bahkan sebab perdarahan. Perdarahan intraalveolar menimbulkan pola infiltrat retikulonedular. Konfigurasi mineral dari jantung
dan Kerley B lines mendukung diagnosis stenosis mitral dan hipertensi pulmonal. 10
Namun demikian gambaran foto toraks bisa normal atau tidak informatif.1,2,4,6,7
Pemeriksaan payar paru (computed tomograhy scanning) dapat memberikan
informasi yang lebih jelas dari foto toraks, misalnya gambaran brokiektasis atau
karsinoma bronkus yang berukuran kecil. Pemeriksaan CT-Scan dengan resolusi
tinggi merupakan metode pilihan dalam diagnosis bronkiektasis. Pemeriksaan payar
paru menjadi alat diagnostik pada separuh kasus hemoptisis ( 39-88%) dan lokasi
perdarahan dapat diketahui 63-100% kasus. Pemeriksaan ini sebaiknya dikerjakan
sebelum pemeriksaan bronkoskopi, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan
GAMBAR 1 :GAMBARAN RADIOLOGI HEMOPTISIS

8.2.3 Pemeriksaan Sputum


Pemeriksaan sputum perlu dilakukan untuk mengetahui kemungkinan
penyebab hemoptisis. Pemeriksaan sputum dilakukan atas indikasi yang tepat.

16

Pemeriksaan sputum yang dapat dilakukan adalah untuk pemeriksaan bakteri


pewarnaan gram, basil tahan asam/BTA dan disertai kultur. Pemeriksaan sputum
sitologi dilakukan apabila penderita berusia > 40 tahun dan perokok.1,6
8.2.4 Bronkoskopi12,13
Tindakan bronkoskopi merupakan tindakan yang rutin dilakukan untuk
evaluasi pasien dengan hemoptisis. Bronkoskopi dapat bersifat diagnostik untuk
mencari penyebab hemoptisis namun juga untuk terapeutik. Tindakan bronkoskopi
merupakan sarana untuk menentukan diagnosis, lokasi perdarahan, maupun persiapan
operasi, namun waktu yang tepat untuk melakukannya merupakan pendapat yang
masih kontroversial, mengingat bahwa selama masa perdarahan, bronkoskopi akan
menimbulkan batuk yang lebih impulsif, sehingga dapat memperhebat perdarahan
disamping memperburuk fungsi pernapasan. Lavase dengan bronkoskop fiberoptic
dapat menilai bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi
perdarahan. Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior, bronkoskop
serat optik jauh lebih unggul, sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing,
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan. . 2,6,8,9

8.2.5 Pemeriksaan Penunjang Lain


Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan sesuai dengan indikasi. Misalnya
pada penderita dengan kecurigaan gangguan pembekuan darah atau kelainan

17

hematologi lainnya dilakukan pemeriksaan faal hemostasis, pada penderita dengan


kecurigaan penyakit autoimun systemic lupus eritomateus (SLE) dilakukan
pemeriksaan anti ds DNA atau ANA (antinuclear antibody)1,10
Arteriografi bronkial dan pulmoner dilakukan bila semua pemeriksaan diatas
gagal atau menemukan sumber perdarahan.

Arteriografi dapat pula digunakan

sebagai alat terapeutik dengan melaksanakan embolisasi.6


IX. PENATALAKSANAAN HEMOPTISIS
9.1 Hemoptisis Non masif13,14,15,16
Prinsip penatalaksanaan hemoptisis non masif terdiri dari beberapa langkah
yaitu menjaga jalan napas dan stabilisasi penderita, menentukan lokasi perdarahan
dan

memberikan

terapi.

Sebagai

langkah

awal,evaluasi

dari

ABC(airway,breathing,circulation) sangatlah penting.


Penyebab tersering hemoptisis nonmasif terutama yang terjadi akut adalah
bronkitis, risiko pasien ringan dengan gambaran radiologi yang normal.
Penatalaksaan kondisi pasien seperti ini dapat dengan monitoring airway, breathing
dan circulation serta pengobatan terhadap penyebabnya misalnya dengan pemberian
antibiotik bila diperlukan.

Alur diagnosis Hemoptisis nonmasif dapat dilihat pada gambar 2.

18

Gambar 2.
Algoritma untuk mendiagnosis nonmassive Hemoptisis. (CT = computed
tomography.)

9.2 Hemoptisis Masif 5,16,17,18


Prinsip penatalaksanaan hemoptisis masif terdiri dari beberapa langkah yaitu
menjaga jalan napas dan stabilisasi penderita, menentukan lokasi perdarahan dan
memberikan terapi.
Langkah I: Menjaga jalan napas dan stabilisasi penderita
Langkah tahap ini merupakan upaya konservatif dalam penatalaksanaan
hemoptisis masif . Setelah diagnosis hemoptisis ditegakkan, upaya pembebasan jalan
napas dilakukan untuk menghindari resiko aspirasi. Aspek lain yang harus diingat

19

meliputi resusitasi cairan, suplementasi oksigen, koreksi gangguan pembekuan darah,


pemberian antitusif ringan, laksan dan sedasi ringan diberikan sesuai indikasi.
Adapun tahapan tersebut, yaitu:
a. Menenangkan dan mengistirahatkan penderita sehingga perdarahan lebih
mudah berhenti. Penderita perlu diberitahu agar tidak takut membatukkan
darah yang ada di saluran napasnya.
b. Menjaga jalan napas tetap terbuka. Apabila terdapat tanda sumbatan jalan
napas perlu dilakukan pengisapan. Pengisapan dengan bronkoskop akan lebih
baik, tetapi memerlukan ketrampilan khusus. Pemberian suplementasi oksigen
lebih banyak menolong kecuali bila jalan napas dibebaskan.
c. Resusitasi cairan dengan pemberian cairan kristaloid atau koloid.
d. Transfusi darah diberikan bila hematokrit turun di bawah nilai 25-30% atau
hemoglobin (Hb) dibawah 10 g% dan perdarahan masih berlangsung.
e. Laksan (stool softener) dapat diberikan untuk menghindari kemungkinan
mengedan.
f. Bila batuk mencetuskan terjadinya perdarahan lebih lanjut dapat diberikan
obat sedasi ringan untuk mengurangi kegelisahan penderita dan tirah baring.
Obat antitusif ringan hanya diberikan bila terdapat batuk yang berlebihan dan
merangsang timbulnya perdarahan yang lebih banyak.
g. Manipulasi dinding dada berlebihan harus dihindari seperti perkusi dinding
dada dan spirometri.
h. Hipoksemia yang mengalami perburukan merupakan tanda bahwa perdarahan
mengganggu pertukaran gas dan harus diberikan suplementasi oksigen.

20

i. Bila terjadi serangan Hemoptisis, tergantung dari keadaan penderita:


- Penderita dengan keadaan umum dan refleks batuk baik, maka penderita
duduk dan diberikan instruksi cara membatukkan darah dengan benar.
- Penderita dengan keadaan umum berat dan refleks batuk kurang adekuat,
maka posisi penderita Trendelenberg ringan dan miring ke sisi yang sakit
(lateralisasi) untuk mencegah aspirasi darah ke sisi yang sehat.
j. Bila hemoptisis terus berlanjut dan terjadi perburukan hipoksemia, maka
penderita perlu diintubasi dengan pipa endotrakeal berdiameter besar agar
memungkinkan penggunaan bronkoskopi serat optik lentur untuk evaluasi,
meiokalisir perdarahan dan tindakan pengisapan (suctioning).
k. Intubasi paru unilateral dapat dilakukan untuk melindungi paru yang sehat
dari aspirasi darah. Bila sumber perdarahan dari paru kanan, bronkoskop
dimasukkan ke bronkus utama kiri dan paru kiri diintubasi dengan bantuan
bronkoskop. Bila sumber perdarahan dari paru kiri, trakea diintubasi dengan
bantuan bronkoskopi, dan penderita dalam posisi lateral kiri untuk
meminimalisasi aspirasi. Kemudian kateter Fogarty nomor 14F dimasukkan
di samping pipa endotrakel sampai beberapa sentimeter di bawah cuff. Kateter
Fogarty diarahkan ke bronkus utama kiri dengan bantuan bronkoskop dan
balon dikembangkan di bronkus utama kiri, sehingga kateter Fogarty berada
di bronkus utama kiri. Pipa endotrakea di trakea akan memberikan ventilasi
untuk paru kanan. Intubasi selektif di paru kanan tidak disarankan karena
memiliki risiko menutupi orifisium lobus atau paru kanan.

21

l. Intubasi dengan kateter lumen ganda (double lumen endotracheal tubes) juga
dapat digunakan untuk mengisolasi paru yang tidak mengalami perdarahan,
sehingga mengurangi resiko aspirasi. Setelah sumber perdarahan diketahui,
ujung pipa endotrakea di paru yang mengalami perdarahan ditutup (clamped),
sedangkan ujung pipa endotrakea di sisi yang tidak berdarah dihubungkan
dengan ventilator untuk menjamin ventilasi. Menunjukkan pipa endotrakeal
lumen ganda yang memiliki lumen trakeal dan lumen bronchial, yang
dimasukkan ke bronkus utama kiri. Lumen trakeal tetap berada di suprakarina
dan memberikan ventilasi untk paru kanan dan menghindari tertutupnya
orifisium lobus atas paru kanan. Pemasangan pipa endotrakea lumen ganda
harus dipasang oleh operator berpengalaman karena kemungkinan dapat
terjadi obstruksi karena oleh pipa endotrakea lumen ganda tersebut sehingga
menghatangi pengisapan jalan napas dan evaluasi dengan bronkoskop.

Langkah II: Mencari Sumber dan Penyebab Perdarahan 16,17


Jika penderita telah stabil, perlu dicari sumber dan penyebab perdarahan
secepat dan setepat mungkin. Lokasi perdarahan dan penyebabnya perlu diketahui
untuk dapat memberikan terapi spesifik. Langkah ini dapat dilakukan dengan
pemeriksaan radiologi (foto toraks, ct-scan, angiografi) dan dengan bronkoskopi serat
optik maupun rigid.

Langkah III: Pemberian Terapi Spesifik

22

Pemberian terapi spesifik dilakukan untuk menghentikan perdarahan dan


mencegah berulangnya perdarahan. Pemberian terapi spesifik dapat dilakukan
melalui bronkoskopi (bronkoskopi terapeutik) dan terapi non bronkoskopik.
1. Bronkoskopi Terapeutik
a. Bilas bronkus dengan larutan garam fisiologis dingin (iced saline lavage)
Pemberian larutan garam fisiologis dingin dimaksudkan untuk meningkatkan
hemostasis dengan menginduksi vasokonstriksi. Suatu studi tanpa kontrol
mengamati 23 penderita yang diberikan pembilasan dengan aliquot 50 ml
sekuansial dengan suhu 4 C (total 500 ml) melalui bronkoskop kaku.
Ternyata kontrol perdarahan dicapai pada 21 penderita.1
b. Pemberian Obat Topikal
Pemberian epinefrin topikal dengan konsentrasi 1:20.000 dimaksudkan untuk
vasokontriksi pembuluh darah, namun efektivitasnya masih dipertanyakan
terutama pada hemoptisis masif.. Namun terapi ini masih perlu penelitian
lebih lanjut.
c. Tamponade Endobronkial
Isolasi perdarahan

menggunakan , kateter balon tamponade (balloon

tamponade catheter) dapat mencegah aspirasi darah ke paru kontralateral


dan menjadi pertukaran gas pada hemoptisis masif. Teknik ini diperkenalkan
oleh Hiebert pada tahun 1974. Prosedur ini diawali dengan memasukkan
BSOL sampai ke segmen atau subsegmen yang menjadi sumber perdarahan.
Kateter balon bernomor 4-7F dengan panjang 200 cm dimasukkan ke dalam
segmen atau subsegmen bronkus yang dituju melalui lumen pengisap BSOL,

23

lalu balon dikembangkan. BSOL dikeluarkan dan keteter dibiarkan tertinggal


selama 24 jam, kemudian balon dikempiskan di bawah pengamatan BSOL.
Bila tidak ada perdarahan lagi, kateter diketuarkan. Bila visualisasi melalui
BSOL sulit, maka pipa endotrakeal lumen ganda dengan katup.
d. Fotokoagulasi laser (Nd-YAG Laser)
Fototerapi menggunakan laser Neodymium-yttrium-aluminium-garnet (NdYAD) telah digunakan sebagai terapi paliatif dengan hasil bervariasi pada
penderita hemoptisis masif. Terapi ini digunakan pada penderita pada
penderita dengan perdarahan endobronkial karena kemampuan koagulasinya.
2. Terapi Non Bronkoskopik
a.

Pemberian terapi medikamentosa16

Vasopresin intravena merupakan vasokonstriktor sistemik dengan dosis 0,20,4 unit/menit telah digunakan untuk mengatasi hemoptisis masif. Obat ini
menghentikan perdarahan dengan konstriksi arteri bronkial. Namun perlu
berhati-hati terutama pada penderita penyakit pembuluh darah koroner
maupun hipertensi.

Pemberian asam traneksamat (antifibrinolitik) untuk menghambat aktivasi


plasminogen dilaporkan dapat mengontrol hemoptisis pada penderita fibrosis
kistik yang tidak dapat terkontrol oleh embolisasi arteri bronkial.
- Pemberian kortikosteroid sistemik dengan obat sitotoksik dan plasmaferesis
mungkin dapat bermanfaat pada penderita hemoptisis masif akibat perdarahan
alveolar penyakit autoimun.

24

- Hemoptisis karena penyakit infeksi seperti TB, infeksi jamur atau kuman lain
maka diberikan antituberkulosis, antijamur ataupun antibiotik.
b.

Embolisasi Arteri Bronkialis dan Pulmoner


Embolisasi arteri bronkial merupakan kateterisasi arteri bronkial selektif dan
angiografi yang diikuti dengan embolisasi pembuluh darah abnormal untuk
menghentikan perdarahan. Teknik ini pertama kali dilakukan oleh Remi pada
tahun 1974. Embolisasi dapat dilakukan pada arteri bronkialis dan sirkulasi
pulmoner. Teknik ini terutama dipilih untuk penderita dengan penyakit
bilateral, fungsi paru sisa yang minimal, menolak operasi ataupun memiliki
kontrainsikasi tindakan operasi. Terapi ini dapat diulang beberapa kali untuk
mengontrol perdarahan. Embolisasi memiliki angka keberhasilan dalam
mengontrol perdarahan (jangka pendek) antara 64-100% dan angka kejadian
berulang 20% dalam jangka waktu 6 bulan setelah embolisasi.7

c. Bedah
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita hemoptisis masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti, fungsi paru adekuat, tidak
ada kontraindikasi bedah, ada kontraindikasi embolisasi arteri atau kecurigaan
perforasi arteri pulmoner dan rupture misetoma dengan kolateral arteri yang
banyak. Bedah tetap menjadi prosedur pilihan pasien dengan bronkiektasis
lokal, trauma, kista hidatidosa, arteriovenous malformasi, aneurisma dada dan
aspergilloma.4,5

25

X. PROGNOSIS
Hemoptisis merupakan suatu gejala dari suatu kelainan dasar. Kebanyakan
penderita memiliki prognosis yang baik. Namun penderita hemoptisis akibat
keganasan dan gangguan pembekuan darah memiliki prognosis yang lebih buruk.
Keberhasilan terapi diartikan sebagai berhentinya perdarahan dan tidak terjadi
kekambuhan. Hasil terapi konseervatif mengalami perbaikan sejak berkembangnya
teknik pengendalian perdarahan secara endobronkial dan embolisasi arteri. Angka
kekambuhan pada embolisasi arteri setelah 6 bulan pengamatan didapatkan sebesar
23%.6

XI. KESIMPULAN
Penyebab Hemoptisis sangat beragam antara lain penyakit infeksi, neoplasma,
benda asing, trauma, gangguan vaskular, penyakit autoimun dan lain-lain.
Penanganan Hemoptisis pada prinsipnya menjaga jalan napas agar tidak terjadi
asfiksia, menghentikan perdarahan dan penatalaksanaan selanjutnya tergantung pada
pada etiologi dan lokasi sumber perdarahan.

26