PENDAHULUAN
Hemoptisis merupakan suatu gejala atau tanda dari suatu penyakit yang
bersifat serius dan potensial mengancam jiwa karena sulitnya memperkirakan berat
dan sumber perdarahan.1 Penyebab hemoptisis sangat beragam antara lain penyakit
infeksi, neoplasma, benda asing, trauma, gangguan vaskular, penyakit autoimun dan
lain-lain. Volume darah yang dibatukkan bervariasi dari dahak bercampur darah
dalam jumlah minimal hingga masif, tergantung laju perdarahan dan lokasi
perdarahan.2
Hemoptisis sering kali membuat, pasien dan keluarga panik dan mencari
pertolongan medis ke unit Gawat Darurat. Penderita yang mengalami hemoptisis
memerlukan pertolongan segera dan pengawasan medik karena sewaktu-waktu dapat
terjadi perdarahan masif yang berakibat fatal. Penanganan hemoptisis pada prinsipnya
menjaga jalan napas agar tidak terjadi asfiksia, menghentikan perdarahan dan
penatalaksanaan selanjutnya tergantung pada etiologi dan lokasi sumber perdarahan.
Hemoptisis lebih sering merupakan tanda atau gejala dari penyakit dasar sehingga
etiologi harus dicari melalui pemeriksaan yang seksama.1,2
Disebutkan didalam salah satu kepustakaan penyebab hemoptisis dinegara
berkembang masih didominasi oleh penyakit infeksi. Hemoptisis yang disebabkan
oleh penyakit infeksi antara lain tuberkulosis, pneumonia, bronkitis akut dan kronik,
bronkiektasis serta mikosis paru.
:batuk
dengan
perdarahan
yang
hanya
dalam
bentuk
garis-garis
dalam sputum
++ : batuk dengan perdarahan 1 30 ml
+++ : batuk dengan perdarahan 30 150 ml
++++ : batuk dengan perdarahan > 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan, positif tiga hemoptisis sedang, positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif.
Jhonson membuat pembagian lain menurut jumlah darah yang keluar menjadi :
1. Single hemoptysis yaitu perdarahan berlangsung kurang dari 7 hari.
2. Repeated hemoptysis yaitu perdarahan berlangsung lebih dari 7 hari dengan
interval 2 sampai 3 hari.
3. Frank hemoptysis yaitu bila yang keluar darah saja tanpa dahak
Rumah Sakit Persahabatan menggunakan 3 kriteria untuk menyatakan batuk darah
masif yang mengancam jiwa yaitu :7
1. Batuk darah > 600 ml/24 jam dan dalam pengamatan batuk darah tidak
berhenti.
2. Batuk darah < 600 ml/24 jam tetapi > 250 ml/24 jam dan pada pemeriksaan
hemoglobin < 10 gr% batuk darah masih berlangsung.
3. Batuk darah < 600 ml/24 jam tetapi > 250 ml/24 jam dan pada pemeriksaan
hemoglobin >10 gr% dan pada pengamatan selama 48 jam dengan pengobatan
konservatif, batuk darah masih berlangsung.
IV. SIRKULASI PEMBULUH DARAH PARU
Sirkulasi darah paru berasal dari dua sistem sirkulasi yaitu sirkulasi bronkial
dan pulmoner. Sumber perdarahan pada Hemoptisis dapat berasal dari kedua sistem
sirkulasi tersebut. Sirkulasi bronkial berfungsi sebagai pemberi nutrisi pada paru dan
saluran napas. Pembuluh darah pada sirkulasi bronkial memiliki tekanan sesuai
tekanan pembuluh darah sistemik. Variasi sirkulasi bronkial antar individu sangat
beragam. Sirkulasi bronkial memegang peranan penting dalam patofisiologi
Hemoptisis, karena sirkulasi tersebut memperdarahi sebagian besar jalan napas dan
berada dalam pengaruh tekanan sistemik sehingga perdarahan yang berasal dari
sirkulasi bronkial cenderung dapat terjadi perdarahan hebat. Sirkulasi pulmoner
memiliki fungsi khusus yaitu mengatur pertukaran gas. Arteri pulmonalis membawa
darah dari ventrikel kanan menuju pembuluh darah kapiler paru dan kembali ke
atrium kiri melalui vena pulmonalis. Sirkulasi pulmoner merupakan suatu sistem
sirkulasi dengan tekanan rendah yaitu berkisar 15 - 20 mmHg pada saat sistolik dan 5
- 10 mmHg pada saat diastolik. Arteri pulmoner berjalan sepanjang bronkus dan
hanya memperdarahi bronkiolus terminalis serta selanjutnya bercabang-cabang ke
alveolus membentuk pembuluh darah kapiler paru yang berfungsi dalam pertukaran
gas.4,8
Umumnya pada Hemoptisis masif, sumber Hemoptisis berasal dari sirkulasi
bronkial (90%) dari pada sirkulasi pulmoner (5%).1
Penderita kelainan pleura dan parenkim paru umumnya memiliki pembuluh darah
kolateral sistemik nonbronkial, sehingga perlu diperhitungkan keterlibatan pembuluh
darah kolateral terutama bila akan dilakukan embolisasi arteri.6
V. ETIOLOGI
Hemoptisis merupakan tanda dan gejala dari penyakit yang mendasarinya.
Penyakit atau keadaan yang menyebabkan hemoptisis sangat beragam sehingga
anamnesis, pemeriksaan fisis serta berbagai pemeriksaan penunjangnya perlu
dilakukan dengan teliti agar dapat menentukan etiologinya. Secara umum penyebab
hemoptisis dapat dikelompokkan sebagai berikut:1,2,4,
1.
2.
3.
VI. EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi penyebab hemoptisis berbeda-beda pada beberapa literatur.
Infeksi merupakan penyebab paling umum hemoptisis, berkisar 60 % sampai 70%
dari kasus.9 Dalam sebuah penelitian retrospektif
di Amerika Serikat, 26 %
VII. PATOGENESIS
Patogenesis terjadinya hemoptisis yang disebabkan oleh berbagai penyakit
yang mendasarinya pada prinsipnya hampir sama, yaitu bila terjadi penyakit/kelainan
pada parenkim paru, sistem sirkulasi bronkial atau pulmoner, maupun pleura
sehingga terjadi perdarahan pada kedua sistem sirkulasi tersebut. Patofisiologi
hemoptisis akibat beberapa penyakit dasarnya yang biasa kita jumpai, akan dibahas
berikut ini.7
7.1 Infeksi
7.1.2. Tuberkulosis
Ekspektorasi darah dapat terjadi akibat infeksi tuberkulosis yang masih aktif
ataupun akibat kelainan yang ditimbulkan akibat penyakit tuberkulosis yang telah
sembuh. Susunan parenkim paru dan pembuluh darahnya dirusak oleh penyakit ini
sehingga terjadi bronkiektasi dengan hipervaskularisasi, pelebaran pembuluh darah
bronkial, anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmoner.
Penyakit tuberkulosis juga dapat mengakibatkan timbulnya kaviti dan terjadi
pneumonitis tuberkulosis akut yang dapat menyebabkan ulserasi bronkus disertai
nekrosis pembuluh darah di sekitarnya dan alveoli bagian distal. Pecahnya pembuluh
Hemoptisis yang terjadi pada pneumonia yang disebabkan bakteri tertentu dapat
dilihat dari tampilan sputumnya. Pada pneumonia oleh karena pneumococus, sputum
tampak seperti berkarat. Pada Klebsiella pneumonia, hemoptisis sering menyerupai
jeli kismis.Sedangkan pada Staphylococus Pneumonia, sputum bercampur darah dan
nanah
Hemoptisis dapat pula terjadi akibat bronkolitiasis dari adenopati histoplasma yang
mengalami kalsifikasi.
peningkatan aliran darah akibat peningkatan tekanan atrium kiri. Hemoptisis masif
karena stenosis mitral merupakan suatu keadaan darurat medis
dan merupakan
10
indikasi untuk intervensi bedah. Hemoptisis akibat dari gangguan peredaran darah
lainnya kurang umum. Kadang-kadang, suatu aneurisma aorta menembus ke dalam
saluran nafas sehingga menyebabkan kematian.10.11
7.3 Tumor Paru
Hemoptisis pada tumor paru biasanya ringan dengan darah bercampur dengan
dahak. Hemoptisis dapat terjadi akibat proses nekrosis dan inflamasi pembuluh darah
pada jaringan tumor. Invasi tumor ke pembuluh darah pulmoner jarang terjadi.
Hemoptisis dapat terjadi pada 7-10% penderita dengan karsinoma bronkogenik.
Hemoptisis masif bisa terjadi bila tumor paru metastasis , hemoptisis terjadi
akibat lesi endobronkial dan invasi tumor ke
11
misalnya penderita dengan kelainan pembekuan darah serta kesiapan operator dalam
mengantisipasi terjadinya perdarahan.
7.5 Penyakit Autoimun atau Perdarahan Alveolar
Alveolar hemorrhage (perdarahan alveolar) merupakan hal yang cukup sering
terjadi pada penyakit autoimun ataupun penyakit idiopatik sistemik. Umumnya
perdarahan disebabkan oleh penyakit antibasement membrane antibody (ABMA),
penyakit vaskuler kolagen, glomerulonefritis progresif atau penyakit hemosiderosis
idiopatik. Tanda perdarahan alveolar diantaranya adalah hemoptisis, anemia dan
infiltrat pada foto toraks.
7.6 Hemoptisis Kriptogenik
Hemoptisis kriptogenik atau idiopatik adalah hemoptisis yang tidak diketahui
sumber perdarahan atau penyebabnya
12
13
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut 9 :
Keadaan
Hemoptisis
1. Prodromal
Rasa
tidak
Hematemesis
enak
Darah dibatukkan
Tidak berbuih
4. Warna
Merah segar
Merah tua
5. Isi
Lekosit,
mikroorganisme,Sisa makanan
makrofag, hemosiderin
6. Reaksi
lambung,
kelainan hepar
8. Anemi
Kadang-kadang
Selalu
9. Tinja
Tinja
hitam,
Benzidine test ( - )
bisa
berwarna
Guaiac test (+)
fisis
dapat
membantu
diagnosis
penyebab
hemoptisis.
Pemeriksaan saluran napas atas harus dilakukan dengan teliti untuk menyingkirkan
14
kemungkinan sumber perdarahan selain dari paru atau saluran napas bawah. Mulut
juga perlu diperiksa mengenai kemungkinan laserasi dan tumor. Pemeriksaan
laringoskopi tidak langsung untuk menyingkirkan kemungkinan perdarahan dari
sekitar faring. Bunyi napas tambahan seperti stridor atau mengi dapat memberikan
petunjuk tumor/benda asing didaerah trakeolaring ,ronkhi basah dengan atau tanpa
wheezing menunjukkan bronchiektasis. Perdarahan dari pembuluh darah bronkus
atau kapiler paru tercemin dari ditemukannya ronki basah atau ronki kering lokal.
Pada pemeriksaan jantung bisa dijumpai murmur yang khas yang menandakan
stenosis mitral sebagai penyebab hemoptisis. Gambaran saddle nose atau perforasi
septum dapat menunjukan Granulomatosis wegener. Jari tabuh (clubbing finger)
memberikan petunjuk kemungkinan keganasan intratorakal dan supurasi intratorakal
(abses paru, bronkiektasis).1,4,6
8.2 Pemeriksaan Penunjang
8.2.1 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah tepi lengkap harus segera dilakukan untuk mengetahui
jumlah sel darah merah, hemoglobin dan faktor pembekuan darah (PT,aPTT).
Mendapatkan hasil Haemoglobin secara cepat dapat mengetahui jumlah perdarahan
dan penatalaksanaaan lebih lanjut. Analisis Gas Darah, elektrolit, fungsi ginjal dan
hati perlu diperiksa untuk mengetahui keadaan klinis penderita akibat hemoptisis
serta menganalisis kemungkinan penyebabnya. 6,7,8
8.2.2 Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan fototoraks merupakan salah satu komponen penting dalam
pemeriksaan untuk mengetahui penyebab perdarahan terutama kelainan parenkim
15
paru, misalnya pemeriksaan dengan kaviti, tumor, infiltrat dan atelektasis. Pola
perselubungan mengindikasikan sisi dan bahkan sebab perdarahan. Perdarahan intraalveolar menimbulkan pola infiltrat retikulonedular. Konfigurasi mineral dari jantung
dan Kerley B lines mendukung diagnosis stenosis mitral dan hipertensi pulmonal. 10
Namun demikian gambaran foto toraks bisa normal atau tidak informatif.1,2,4,6,7
Pemeriksaan payar paru (computed tomograhy scanning) dapat memberikan
informasi yang lebih jelas dari foto toraks, misalnya gambaran brokiektasis atau
karsinoma bronkus yang berukuran kecil. Pemeriksaan CT-Scan dengan resolusi
tinggi merupakan metode pilihan dalam diagnosis bronkiektasis. Pemeriksaan payar
paru menjadi alat diagnostik pada separuh kasus hemoptisis ( 39-88%) dan lokasi
perdarahan dapat diketahui 63-100% kasus. Pemeriksaan ini sebaiknya dikerjakan
sebelum pemeriksaan bronkoskopi, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan
GAMBAR 1 :GAMBARAN RADIOLOGI HEMOPTISIS
16
17
memberikan
terapi.
Sebagai
langkah
awal,evaluasi
dari
18
Gambar 2.
Algoritma untuk mendiagnosis nonmassive Hemoptisis. (CT = computed
tomography.)
19
20
21
l. Intubasi dengan kateter lumen ganda (double lumen endotracheal tubes) juga
dapat digunakan untuk mengisolasi paru yang tidak mengalami perdarahan,
sehingga mengurangi resiko aspirasi. Setelah sumber perdarahan diketahui,
ujung pipa endotrakea di paru yang mengalami perdarahan ditutup (clamped),
sedangkan ujung pipa endotrakea di sisi yang tidak berdarah dihubungkan
dengan ventilator untuk menjamin ventilasi. Menunjukkan pipa endotrakeal
lumen ganda yang memiliki lumen trakeal dan lumen bronchial, yang
dimasukkan ke bronkus utama kiri. Lumen trakeal tetap berada di suprakarina
dan memberikan ventilasi untk paru kanan dan menghindari tertutupnya
orifisium lobus atas paru kanan. Pemasangan pipa endotrakea lumen ganda
harus dipasang oleh operator berpengalaman karena kemungkinan dapat
terjadi obstruksi karena oleh pipa endotrakea lumen ganda tersebut sehingga
menghatangi pengisapan jalan napas dan evaluasi dengan bronkoskop.
22
23
Vasopresin intravena merupakan vasokonstriktor sistemik dengan dosis 0,20,4 unit/menit telah digunakan untuk mengatasi hemoptisis masif. Obat ini
menghentikan perdarahan dengan konstriksi arteri bronkial. Namun perlu
berhati-hati terutama pada penderita penyakit pembuluh darah koroner
maupun hipertensi.
24
- Hemoptisis karena penyakit infeksi seperti TB, infeksi jamur atau kuman lain
maka diberikan antituberkulosis, antijamur ataupun antibiotik.
b.
c. Bedah
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita hemoptisis masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti, fungsi paru adekuat, tidak
ada kontraindikasi bedah, ada kontraindikasi embolisasi arteri atau kecurigaan
perforasi arteri pulmoner dan rupture misetoma dengan kolateral arteri yang
banyak. Bedah tetap menjadi prosedur pilihan pasien dengan bronkiektasis
lokal, trauma, kista hidatidosa, arteriovenous malformasi, aneurisma dada dan
aspergilloma.4,5
25
X. PROGNOSIS
Hemoptisis merupakan suatu gejala dari suatu kelainan dasar. Kebanyakan
penderita memiliki prognosis yang baik. Namun penderita hemoptisis akibat
keganasan dan gangguan pembekuan darah memiliki prognosis yang lebih buruk.
Keberhasilan terapi diartikan sebagai berhentinya perdarahan dan tidak terjadi
kekambuhan. Hasil terapi konseervatif mengalami perbaikan sejak berkembangnya
teknik pengendalian perdarahan secara endobronkial dan embolisasi arteri. Angka
kekambuhan pada embolisasi arteri setelah 6 bulan pengamatan didapatkan sebesar
23%.6
XI. KESIMPULAN
Penyebab Hemoptisis sangat beragam antara lain penyakit infeksi, neoplasma,
benda asing, trauma, gangguan vaskular, penyakit autoimun dan lain-lain.
Penanganan Hemoptisis pada prinsipnya menjaga jalan napas agar tidak terjadi
asfiksia, menghentikan perdarahan dan penatalaksanaan selanjutnya tergantung pada
pada etiologi dan lokasi sumber perdarahan.
26