Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

J DENGAN
ASFIKSIA NEONATORUM DI RUANG
PERINATOLOGI RSD Dr. HARYOTO
KABUPATEN LUMAJANG

disusun guna memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners (PPPN)


Stase Keperawatan Anak

oleh
Alvinda Yuanita, S.Kep.
NIM 092311101013

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2014

PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Neonatus dengan Asfiksia Neonatorum telah dilaksanakan


pada tanggal 8 Januari 2014 di Ruang Intermediate Perinatologi RSD dr. Haryoto
Lumajang.

.........................., ..
Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

Kepala Ruangan ,

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM PENDIDIKAN NERS
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Jember Telp. /Fax (0331) 323450

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK


Ruangan
Tgl/Jam MRS
Dx. Medis
No. Reg.
Tgl/Jam Pengkajian

: Perinatologi-Intermediate
: 7 Januari 2014/Jam 21.35 WIB
: Asfiksia Sedang
: 17 39 13
: 8 Januari 2014/Jam 12.05 WIB

A. IDENTITAS BAYI
1. Nama
Nama Panggilan
Umur/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
2. Identitas Orang Tua
Nama Ayah
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat

: By. Ny. Jumaati


:: 0 tahun 0 bulan 1 hari/ 7 Januari 2014
: Perempuan
:
: Tn. N
Nama Ibu
: Ny.J
:Umur
: 45 tahun
:Agama
::Suku
::Bahasa
::Pendidikan
::Pekerjaan
::Penghasilan : : Mojo RT 023/005 Alamat
: Mojo RT 023
Padang
/005 Padang

B. KELUHAN UTAMA
Bayi lahir di Ruang VK/Bersalin dengan kondisi tidak bisa bernafas secara
spontan dan menangis lemah.
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Bayi lahir di Ruang VK/Bersalin tanggal 7 Januari 2014 jam 21.35 WIB. Bayi
lahir pada usia kehamilan 9 bulan (Neonatus Aterm/NA), P2-2, lahir dengan
spontan presentasi belakang kepala, ketuban meconeal, APGAR score 6-7,
BBL 3000 gram, PBL 48 cm, LKL 36 cm, dan tidak ada KPD. Bayi
dipindahkan ke Ruang Intermediate pada tanggal 7 Januari 2014 jam 21.35
WIB.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah diderita
Bayi baru lahir

2. Riwayat operasi
Bayi tidak pernah operasi
3. Riwayat alergi
Tidak terkaji
4. Riwayat imunisasi
Bayi belum mendapatkan imunisasi
E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Tidak terkaji
2. Intranatal
Bayi lahir di Ruang VK/Bersalin tanggal 7 Januari 2014 jam 21.35 WIB.
Bayi lahir pada usia kehamilan 9 bulan (Neonatus Aterm/NA), P2-2, lahir
dengan spontan presentasi belakang kepala, ketuban meconeal, APGAR
score 6-7, BBL 3000 gram, PBL 48 cm, LKL 36 cm, dan tidak ada KPD.
Bayi dipindahkan ke Ruang Intermediate pada tanggal 7 Januari 2014 jam
21.35 WIB.
3. Postnatal (0-7 hari)
Hari pertama kelahiran, bayi ikterik, GT cukup, RH lemah, BAK dan BAB
(+), sesak dan demam (-), muntah (-). Hari kedua kelahiran, GT cukup, RH
(+), ASI ad lib (+), muntah (-), sesak (+), BAB dan BAK (+), oedema (+),
RTP (+), orocyan (+). Bayi memiliki reflek yang cukup, seperti Reflek
Moro, reflek Rooting, reflek Sucking, reflek Babinski, reflek Grasping.
Bayi tidak dapat menerima nutrisi secara parenteral karena bayi sulit
diinfus. Hari ketiga kelahiran, bayi diijinkan untuk pulang, sehingga proses
keperawatan terhenti sejak hari ketiga kelahiran bayi.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tidak terkaji
GENOGRAM
Tidak terkaji
G. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
1. Perkembangan
a. Adaptasi sosial
Selama berada di Ruang Intermediate, bayi berada di box bayi. Bayi
hanya kontak langsung dengan petugas kesehatan.
b. Motorik kasar
Bayi dapat menggerak-gerakkan tangan serta kakinya secara aktif.
c. Motorik halus
Bayi mampu menggenggam jari dan berkedip, reflek rooting dan reflek
hisap cukup.
d. Bahasa
Bayi menangis lemah saat merasa tidak nyaman.

H. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA


PENYAKIT
Bayi diletakkan di box bayi di dalam ruangan ber-AC dengan suhu 26 oC dan
suhu ruangan 30 oC. Bayi dibedong, diselimuti, diberi baju dan popok.
I. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi & Tata laksana kesehatan
Tidak terkaji
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
Bayi memperoleh makanan melalui oral yang berupa susu formula. Susu
formula diberikan ketika bayi merasa haus dan jumlah pemberiannya
bergantung pada keinginan bayi.
3. Pola Eliminasi
Bayi bisa BAB dan BAK, warna feces dan kencing bayi masih berwarna
kuning, frekuensi BAB dan BAK + 5 kali/hari.
4. Pola Aktivitas/Bermain (termasuk kebersihan diri)
Bayi mampu menggerakkan anggota tubuhnya, namun bayi menangis
dengan lemah. Kebersihan diri bayi dilakukan oleh perawat Ruang
Perinatologi.
5. Pola Istirahat Tidur
Bayi dapat beristirahat/tidur dengan nyenyak, bayi tidak mudah terbangun
dengan tepukan tangan.
6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Tidak terkaji
7. Pola Konsep Diri
Tidak terkaji
8. Pola Hubungan-Peran
Tidak terkaji
9. Pola Seksual-seksualitas
Jenis kelamin bayi adalah perempuan, dengan kondisi labia mayora
menutupi labia minora.
10. Pola Mekanisme Koping
Tidak terkaji
11. Personal Nilai dan Kepercayaan
Tidak terkaji
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan umum:
Keadaan bayi lemah, sianosis pada ekstermitas dan mulut, akral dingin,
BAB dan BAK positif, reflek hisap positif, gerak dan tangis lemah, tidak
ada sesak, lanugo sedikit, edema, dan turgor kulit buruk (CRT > 2 detik).
Kesadaran: gerak tangis bayi lemah, reflek hisap cukup
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah
: tidak terkaji
Nadi
: 108x/menit

2.

3.

4.

5.

6.

7.
8.

Suhu
: 36,9 oC
RR
: 44x/menit
Panjang badan
: 48 cm
Lingkar kepala
: 36 cm
Lingkar dada
: 31 cm
Lingkar lengan atas : 11 cm
Berat badan lahir
: 3000 gram
Berat badan saat ini : 3000 gram
Berat badan ideal
:Perkembangan BB
: belum ada peningkatan
Kepala
Inspeksi: kulit kepala berwarna kemerahan, rambut tipis dan banyak, tidak
ada lesi, distribusi merata, kepala simetris, daerah oksipital lebih besar
daripada daerah frontal, mata simetris, kelopak mata tidak ada, sclera
berwarna putih, tidak ada secret, hidung dan telinga simetris, tidak ada
secret pada hidung dan telinga, tidak ada pernafasan cuping hidung, bibir
simetris, kulit bibir masih mengelupas, orosianosis.
Palpasi: fontanel mayor dan minor belum menutup, tidak ada caput
suksadenum.
Leher
Inspeksi: leher simetris, pergerakan baik, warna kulit leher kemerahan,
tidak ada lesi, tidak terlihat pembesaran pada leher, tidak ada lipatan kulit
yang berlebihan.
Palpasi: tidak teraba pembesaran pada daerah leher, tidak ada fraktur.
Thorax/dada
Inspeksi: dada simetris, tidak ada retraksi dada, payudara tidak terbentuk
sempurna.
Palpasi: tidak ada fraktur pada dada.
Perkusi: suara sonor.
Auskultasi: suara nafas vesikuler di semua lapang paru, tidak terdapat suara
nafas tambahan, denyut jantung 108x/menit dan RR 44x/menit.
Abdomen
Inspeksi: tidak ada lesi, tidak terlihat pembesaran/distensi abdomen, warna
kulit abdomen kemerahan, tali pusat masih berwarna putih.
Palpasi: tidak ada pembesaran abdomen, abdomen teraba kenyal.
Keadaan punggung
Inspeksi: tidak ada spina bivida, tidak ada kelainan tulang belakang, warna
kulit punggung kemerahan.
Palpasi: tidak teraba tonjolan pada tulang belakang.
Ekstremitas
Inspeksi: kaki bengkok, warna kulit ektermitas sianosis.
Palpasi: akral dingin, kaki sulit diekstensikan.
Genetalia & Anus
Inspeksi: terdapat anus, labia mayora menutupi labia minora, terdapat
secret berwarna putih.
Palpasi: labia mayora tidak terlalu menonjol, tidak ada kelainan pada anus.

9. Pemeriksaan Neurologis
a. Reflek berkedip (+)
b. Reflek babinski (+)
c. Reflek moro (+)
d. Reflek menggenggam (+)
e. Reflek rooting (+)
f. Reflek menghisap (+)
K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
a. Hemoglobin (Hb) : 19,1 mg/dl
b. Leukosit : 17.840/cmm
c. Eritrosit : 5,36 x 106/cmm
d. Trombosit : 111.000/cmm
e. PCV : 53
f. GDA : 82
g. CRP : negatif
2. Radiologi: CTEV (+)
3. Lain-lain :
a. Pemberian oksigen
b. Identifikasi tingkat kegawatan nafas dengan Skor Down. Skor Down
pada bayi Ny. J adalah 1 (tidak ada gawat nafas).
L. TERAPI
1. Oral : pemberian ASI ad lib
2. Parenteral :
1. Ampicilin 2 x 150 mg
2. Vitamin K 1 mg
3. Lain-lain : terapi oksigenasi 6 lpm dengan head box
Lumajang, 15 Januari 2014
Mahasiswa,

Alvinda Yuanita, S. Kep.


NIM. 092311101013

ANALISA DATA
Tanggal

No

Data Fokus

Problem

Etiologi

8 Januari
2014

Ketidakefektif
an pola nafas

Bayi baru lahir

8 Januari
2014

Ketidakefektif
an perfusi
jaringan
perifer

Penurunan
cardiac output

8 Januari
2014

Ketidakefektif
an
termoregulasi

Bayi baru lahir

8 Januari
2014

DS : DO : RR 44x/menit,
sianosis pada ekstermitas
dan mulut, akral dingin
DS : DO : HR 108x/menit, DN
108x/menit, CRT > 2
detik, akral dingin,
sianosis pada ekstermitas
dan mulut, edema, turgor
kulit buruk
DS: DO: Suhu 36,9o C, DN
108x/menit, akral dingin
dan sianosis, warna kulit
tubuh bagian atas
kemerahan
DS:DO: ketuban meconeal,
suhu 36,9o C, leukosit
17.840/cmm

Resiko infeksi

Aspirasi ketuban
meconeal

Nama terang
dan TTD
mahasiswa

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


Tanggal
8 Januari
2014
8 Januari
2014
8 Januari
2014
8 Januari
2014

No
1
2
3
4

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan bayi
baru lahir
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan
dengan penurunan cardiac output
Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan
bayi baru lahir
Resiko infeksi berhubungan aspirasi ketuban meconeal

Nama terang
dan ttd

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Ketidakefektifan
pola nafas
berhubungan dengan
bayi baru lahir

Tujuan
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x6 jam,
pola nafas bayi
menjadi efektif

Kriteria Hasil
Kriteria Hasil :
1. Peningkatan
ventilasi dan
oksigenasi yang
adekuat
2. Memelihara
kebersihan paruparu dan bebas dari
tanda-tanda distress
pernafasan
3. Suara nafas bersih,
tidak ada sianosis
dan dispneu
4. Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal

1.

2.

3.

4.
5.

6.
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer berhubungan
dengan penurunan
cardiac output

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x6 jam,
perfusi jaringan
perifer bayi
menjadi efekif

Kriteria hasil:
1. Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal
2. Tidak ada sianosis,
tidak ada edema
3. CRT < 2 detik
4. Akral hangat
5. Turgor kulit baik

Ketidakefektifan
termoregulasi
berhubungan dengan
bayi baru lahir

Setelah
mendapatkan
tindakan
keperawatan 1x6
jam,
termoregulasi

Kriteria Hasil :
1.
Suhu
kulit normal (36-37o
C)
2.
Tandatanda vital dalam

Intervensi
Pantau kecepatan,
irama, kedalaman dan
usaha nafas setiap 2
jam sekali
Pantau pergerakkan
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan otot-otot
bantu, serta retraksi
otot dada setiap 2 jam
sekali
Pantau tanda-tanda
vital dan observasi
adanya perubahan
warna kulit
Auskultasi bunyi napas
setiap 2 jam sekali
Berikan terapi O2 6 lpm
dengan menggunakan
headbox sesuai
kebutuhan
Observasi kepatenan
pemasangan headbox

1. Pantau tanda-tanda
vital bayi
2. Observasi tubuh bayi
terhadap adanya
sianosis, edema, dan
perubahan warna kulit
3. Monitor turgor kulit
bayi dan CRT
4. Berikan terapi
oksigenasi 6 lpm
dengan headbox
5. Kolaborasi pemberian
obat-obatan
1. Pantau tanda-tanda
vital bayi sampai stabil
setiap 2 jam
2. Observasi terhadap
perubahan suhu tubuh
bayi (hipertermi dan

pada bayi menjadi


efektif

batas normal
3.

Hidras
i adekuat

4.

Tidak
menggigil

Resiko infeksi
Setelah
Kriteria Hasil :
berhubungan aspirasi mendapatkan
1. Bayi bebas dari
ketuban meconeal
tindakan
tanda dan gejala
keperawatan 1x24
infeksi
jam, bayi tidak
2. Jumlah leukosit
menunjukkan
dalam batas normal
resiko infeksi
3. Tanda-tanda vital
dalam batas normal

hipotermi)
3. Tempatkan bayi pada
ruangan isolasi atau di
bawah pemanas
4. Ganti popok bayi
secara rutin dan
bungkus bayi dengan
baju, bedong, dan
selimut
5. Gunakan air hangat
saat memandikan bayi
6. Kolaborasi pemberian
obat-obatan
(antipiretik)
1. Pantau tanda-tanda
vital bayi
2. Observasi adanya tanda
dan gejala infeksi pada
bayi
3. Pertahankan teknik
aseptif saat melakukan
tindakan kepada bayi
4. Pertahankan teknik
isolasi
5. Ganti popok bayi
secara rutin
6. Tingkatkan intake
nutrisi pada bayi
7. Batasi pengunjung dan
gunakan pakaian
khusus saat akan
berinteraksi dengan
bayi
8. Kolaborasi pemberian
antibiotik

TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal

Jam

8 Januari
2014

12.15

Tindakan Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.

Observasi tanda-tanda vital


Termoregulasi
Oksigenasi dengan head box 6 liter
Mengganti popok bayi
Memberi susu per oral

Nama
Perawat

EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal

No Dx

Evaluasi Keperawatan

8 Januari
2014

8 Januari
2014

8
Januari 2014

8
Januari 2014

S:O: a. Tidak ada sianosis pada ekstremitas dan mulut


b. Akral dingin
c. Masih terpasang head box
A: masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
P:
a. Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha
nafas setiap 2 jam sekali
b. Auskultasi bunyi nafas setiap 2 jam sekali
c. Lanjutkan pemberian oksigen
S:O: a. Edema berkurang
b. Turgor kulit cukup
c. CRT > 2 detik
d. Akral dingin
e. Tidak ada sianosis pada ekstremitas dan mulut
f. masih terpasang head box
A: masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
teratasi
P:
a. observasi turgor kulit, edema, CRT, dan suhu
akral
b. Lanjutkan pemberian oksigen
S:O: a. kulit teraba hangat, akral dingin
b. CRT > 2 detik
c. Masih terpasang infant warmer
A: Masalah ketidakseimbangan termoregulasi teratasi
sebagian
P:
a. Pantau tanda-tanda vital bayi
b. Pertahankan suhu tubuh bayi hangat
S:O: a. Edema berkurang
b. Kulit teraba hangat
c. CRT > 2 detik
A: Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P:
a. Pantau tanda-tanda vital bayi
b. Pantau tanda-tanda infeksi pada bayi
c. Pertahankan teknik aseptik saat melakukan
tindakan pada bayi

Nama
Terang