Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN MANAJERIAL II

ASSEMBLING DOKUMEN REKAM MEDIS


BAGIAN REKAM MEDIS
I.

PENDAHULUAN
Dokumen rekam medis yang baik adalah dokumen rekam medis
yang lengkap, terisi dengan baik dan disimpan sesuai urutan
sehingga mudah dalam pencariannya kembali. Pepatah kuno yang
yang mengatakan People Forget But Record Remember, maka
agar rekam medis dapat digunakan perlu dilakukan assembling.
Untuk itu bagian rekam medis Jakarta Eye Center melakukan
kegiatan assembling pada dokumen rekam medis.
Assembling adalah kegiatan menulis nomor rekam medis,
memberi label warna sesuai nomor rekam medis, menyusun dan
merapihkan dokumen rekam medis pasien yang sudah pulang dari
instalasi rawat jalan dan instalasi rawat inap sesuai dengan urutan

II.

kronologis yang telah di tetapkan.


AKTIVITAS
Pada awalnya pemagang melakukan pengamatan kegiatan
assembling dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap,
unit gawat darurat dan operasi sampai kemudian membantu
dan melakukan kegiatan assembling domkumen rekam medis
rawat

jalan.

Setiap

dokter

selesai

melakukan

praktik,

dokumen rekam medis akan dikirimkan kembali melalui dumb


waiter ke bagian rekam medis. Untuk dokumen rekam medis
lama akan langsung di lakukan pengkodean sedangkan
dokumen rekam medis baru akan dilakukan assembling

terlebih dahulu.
Setelah dokumen rekam medis lengkap dan terkumpul,
kegiatan assembling di mulai dengan menulis nomor rekam
medis dengan spidol hitam pada kotak yang nomor tersedia.

Nomor rekam medis tersebut di dapat dari label identitas

pasien yang di tertempel di pojok kanan.


Mencentang tahun kapan dokumen rekam medis tersebut

dibuat dan terakhir berkunjung.


Memberi label warna sesuai dengan nomor rekam medis.
Untuk nomor rekam medis yang di buat label warna adalah
tiga digit nomor awal setelah kode cabang (tersier) dan digit
nomor ketujuh dan kedelapan (primer). Tiga digit nomor awal
adalah penanda cabang Jakarta Eye Center, nomor-nomor
tersebut berbeda satu sama lain, berikut daftarnya:
o JEC@Menteng : 001
o JEC@Kedoya : 002
o JEC@Cibubur : 003
Dan label warna yang di gunakan di Jakarta Eye Center adalah

sebagai berikut:
o Angka 0 : warna abu-abu
o Angka 1 : warna merah
o Angka 2 : warna kuning
o Angka 3 : warna hijau
o Angka 4 : warna biru
o Angka 5 : warna coklat
o Angka 6 : warna jingga
o Angka 7 : warna merah muda
o Angka 8 : warna ungu
o Angka 9 : warna hitam
Memeriksa pada lembar formulir

skrining

awal

pasien

(identitas pasien) apakah ada alergi pada obat tertentu.


o Jika ada, maka harus menuliskan nama obat tersebut di
kotak alergi yang tersedia dengan spidol merah dan
memberi label simbol (P) pada bagian pojok kanan atas
dokumen rekam medis.
o Jika pasien memiliki riwayat penyakit tertentu cukup
memberi simbol (P) saja, contohnya HIV.

Berikut contoh tampilan depan dokumen rekam medis Jkarta


Eye Center

Jakarta Eye Center

P
Label identitas pasien

Kotak nomor rekam medis

Tanggal Kunjungan
2011
2014
2012
2015
2013
2016

Label warna
3 digit awal: penanda cabang
Digit ke 7

Membuka dokumen rekam medis dan memeriksa kelengkapan

lembaran-lembaran didalamnya.
Kotak apakah
alergi ada lembaran di kantong dokumen rekam
Memeriksa

Digit ke 8

medis. Jika ada, maka lubangi lembaran tersebut dan


gabungkan dengan lembaran rekam medis lainnya pada

dokumen rekam medis.


Mengurutkan lembaran rekam medis sesuai urutan kronologis
rekam medis yang telah di tetapkan dan tanggal kunjungan

pasien.
Memisahkan lembaran sesuai katagorinya dengan divider,
contohnya untuk lembaran persetujuan tindakan di taruh di
belakang divider informed consent. Macam-macam divider di
bagian Rekam Medis Jakarta Eye Center adalah sebagai
berikut:
o Rawat Inap 1
o Rawat Inap 2
o Internist

o
o
o
o
o
Jika

Surat Rujukan
Pemeriksaan Penunjang
Informed Consent
Laporan Operasi
Catatan Dokter
semua dokumen rekam medis telah selesai dilakukan

assembling, maka perlu mengurutkan dokumen-dokumen


rekam medis tesebut berdasarkan nomor rekam medisnya,

mulai dari nomor yang terkecil sampai terbesar.


Kemudian meletakan dokumen-dokumen rekam

medis

tersebut ke petugas koding, petugas koding akan melakukan


pengkodean, analisis kelengkapan pengisian lembaran rekam
III.

medis, dan menuliskan nomor rekam medis di buku masuk.


TEORI
Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam medis
dengan menganalisis kelengkapan dokumen rekam medis, adapun
sumber

daya

manusia

yang

melakukan

tugas

ini

adalah

sebagaimana di atur di surat keputusan mentri kesehatan RI No.


337/mankes/SK/III/2007 tentang standar profesi perekam medis dan
informasi kesehatan dalam kompetisi ke 3 Manajemen Rekam
Medis Dan Informasi Kesehatan kompetensi perekam medis dan
informasi kesehatan di Indonesia adalah mampu menyusun
(assembling) rekam medis dengan baik dan benar berdasarkan
ketentuan.
Berikut adalah urutan kronologis rekam medis yang telah
ditetapkan di Jakarta Eye Center:
o Formulir skrining awal
o Resume rawat jalan (bila ada)
o Formulir edukasi terintegrasi
o Surat dujukan (bila ada)
o Formulir keperawatan mata
o Formulir Get Up and Go Test (bila ada)
o Formulir clinical pathway
o Hasil pemeriksaan penunjang
o Formulir persetujuan tindakan (informed consent bila
ada)

o
o
o
o
o
o
o

Ceklist persiapan pasien pre operasi


Ceklist keperawatan bedah
Ceklist LASIK (khusus di LASIK)
Formulir prosedur safety ceklist
Formulir assesmen pra anastesi dan pra sedasi
Formulir status anastesi dan sedasi
Formulir laporan operasi katarak (jika sedang dilakukan

operasi katarak)
o Formulir glaucoma clinical audit (jika sedang dilakukan
operasi glaukoma)
o Formulir laporan operasi retina (jika sedang dilakukan
operasi retina)
o Formulir laporan operasi oculoplasty (jika sedang dilakukan
operasi oculoplasty)
o Formulir laporan operasi strabismus (jika sedang dilakukan
operasi strabismus)
o Formulir laporan operasi

keratoplasty

(jika

sedang

dilakukan operasi keratoplasty)


o Formulir laporan operasi LASIK (jika sedang dilakukan
operasi LASIK)
o Masih kurang
Untuk urutan kronologis rekam medis pasien rawat inap adalah
sebagai berikut:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Pembatasan rawat inap


Formulir registrasi rawat inap
Ceklist orientasi ruang rawat inap
Formulir Humpty Dumpty (bila ada)
Formulir Modified Morse Falls Scale (bila ada)
Formulir geriatri (bila ada)
Formulir assesmen keperawatan rawat inap
Formulir standar asuhan keperawatan
Formulir pelaksanaan dan evaluasi keperawatan
Formulir monitoring pasien rawat inap
Formulir assesmen gizi
Formulir asuhan gizi pasien
Formulir pemantauan asupan makan pasien
Formulir serah terima dari perawatan ke kamar bedah

o Formulir serah terima pasien dari kamar bedah ke ruang


o
o
o
o
o
o
o

rawat
Formulir catatan perkembangan terintegrasi rawat inap
Rincian biaya rawat inap
Formulir resume keperawatan
Formulir resume medis
Pemeriksaan penunjang
Formulir persetujuan tidakan (informed consent- bila ada)
Formulir surat surat persetujuan tindakan anastesi dan

o
o
o
o
o
o
o

sedasi
Cekslit persiapan pasien pra operasi
Ceklist keperawatan bedah
Prosedur safety ceklist
Assessmen pra anastesi dan pra sedasi
Status anastesi dan sedasi
Laporan operasi
Resume pasien pulang post: operasi kamar bedah

Untuk urutan kronologis rekam medis pasien gawat darurat


adalah sebagai berikut:
o
o
o
o
o

Formulir skrining awal


Monitoring pasien rujukan
Formulir serah terima pasien rujukan
Catatan gawat darurat
Formulir rujukan

Menurut buku Pedoman Pencatatan Rumah sakit Departemen


Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik, cara paling sering
digunakan dalam pengkodean warna adalah menggunakan 10
macam warna untuk sepuluh angka yang dimulai dari angka 0
hingga angka 9. Warna yang dipakai tergantung kebijakan masingmasing rumah sakit dalam penerapannya.
Dan pada dasarnya fungsi dan peranan assembling dalam
pelayanan rekam medis adalah sebagai perakit formulir rekam
medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali penggunaan
IV.

nomor rekam medis dan formulir rekam medis.


KOMENTAR

Pemagang
assembling.

telah

melakukan

Pemagang

sudah

pengamatan
dapat

pada

melakukan

kegiatan

assembling

dokumen rekam medis rawat jalan yang di periksa hasilnya oleh


pembimbing sekaligus petugas assembling. Menurut pemagang
metode yang di terapkan sudah baik, koordinasi antara petugas
assembling dan petugas koding sudah tercipta dengan baik,
sehingga petugas koding dapat mengerjakan pekerjaannya dengan
V.

tepat waktu dan tidak menumpuk.


PENUTUP
Kegiatan assembling dokumen rekam medis adalah salah satu
kegiatan yang penting dilakukan di bagian rekam medis. Karna
kegiatan ini adalah sebagai pengendali lembaran rekam medis tidak
lengkap dan pengendali nomor rekam medis. Assembling juga
dapat meminimalisir kesalahan tindakan medis dikarenakan data
riwayat pasien yang tidak lengkap.