Anda di halaman 1dari 236

BAB II

Bronkopneumonia
a. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
6. Resiko Aspirasi
7. PK : Syok Septik
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9. Hipertermia

b. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
c. Status pernafasan yang stabil
d. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
e. Kebutuhan obat yang stabil
f.

Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah


1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan

2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :


a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f.

bagaimana melakukan resusitau jantung paru

g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan


h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan

Yana1

i.

pencegahan infeksi

j.

pentingnya daerah bebas rokok

k. aktivitas perkembangan yang tepat


l.

pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi

m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.


3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang
dibutuhkan bayi dan keluarga

Yana2

No
1

Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-

Dispneu, Penurunan suara nafas


Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:


-

Yana3

Lingkungan : merokok, menghirup asap


rokok, perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.

Tujuan dan criteria Hasil


NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas

Intervensi
NIC :
Airway suction

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning


Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw


thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo

Pola Nafas tidak efektif


Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau >


30

Usia 5-14 : < 14 atau >


25

Usia > 14 : < 11 atau >


24
- Kedalaman pernafasan

Yana4

NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)

Berikan bronkodilator bila perlu


Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

NIC :
Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw


thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea


Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

Dewasa volume tidalnya


500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8


ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Faktor yang berhubungan :


- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis

Gangguan Pertukaran gas


Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di
dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2

Yana5

NOC :
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC :
Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw


thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu

Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

bebas dari tanda tanda distress


pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal

Respiratory Monitoring

Faktor faktor yang berhubungan :


ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar

Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif

Yana6

Lakukan fisioterapi dada jika perlu


Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior

Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha


respirasi
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien

sehubungan dengan topic spesifik.


Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.

Disfungsi respon penyapihan ventilator


Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada
tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat
menjelang dan memperpanjang proses

Yana7

Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

NOC :
Respiratory Status : Gas Exchage
Respiratory Status : Ventilatory
Vital Sign

Kriteria Hasil :

tentang proses penyakit yang spesifik


2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14.
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

NIC :
Mechanical Ventilation
Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
Monitor adanya kegagalan respirasi
Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin

penyapihan.
Batasan karakteristik:
1. Berat
a.penurunan gas darah arteri dari batas
normal.
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara
significant dari batas normal
c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal
(20 mmHg).
d. Peningkatan denyut jantung dari batas
normal (20x/menit)
e. Pernafasan abdomen paradoks
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan
nafas.
g. Sianosis
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
2. Sedang
a. TD sedikit meningkat <20mmHg
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
d. Pucat, sianosis
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
3. Ringan
a. hangat
b. kegelisahan, kelelahan
c. tidak nyaman untuk bernafas
Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan
b. tidak berdaya
c. cemas, putus asa, takut

Yana8

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara


nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal

Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan


inspirasi
Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
Gunakan tehnik aseptic
Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit
sebelum fisioterapi dada
Tingkatkan intake dan cairan adekuat

Mechanicai ventilation weaning


Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum
dilepas
Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi

Airway management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw


thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bial perlu
Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)

Atur

intake

untuk

cairan

mengoptimalkan

d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif

Resiko Aspirasi
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang menghambat
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- adanya tracheostomy atau selang
endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung

Yana9

NOC :
Respiratory Status : Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Kriteria Hasil :
Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

menurunnya fungsi sfingter esofagus


gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma wajah, mulut, leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung

PK : Syok Septik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan


keperawatan diharapkan dapat
meminimalkan terjadinya syok septik

Hipertermia

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal


Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan

Yana1
0

a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic


b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen
intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

NIC :
Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin


Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya

untuk berkeringat
terpapar dilingkungan panas
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat

menggigil

Temperature regulation

Monitor suhu minimal tiap 2 jam


Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Yana1
1

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan

Yana1
2

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

Monitor frekuensi dan irama pernapasan


Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi


yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC :
Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Dilaporkan adanya perubahan sensasi


rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

Nutrition Monitoring

Yana1
3

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

BAB II
Dengue Syok Syndrome
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit Volume Cairan
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan

B.

Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

No

Diagnosa Keperawatan
Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC:
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Monitor vital sign
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
dalam batas normal
Kolaborasi pemberian cairan IV
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Monitor status nutrisi
Elastisitas turgor kulit baik, membran
Berikan cairan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
Berikan diuretik sesuai interuksi
yang berlebihan

Berikan cairan IV pada suhu ruangan


Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Kelebihan Volume Cairan


Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan

NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)

Memelihara tekanan vena


sentral, tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas
normal

Terbebas dari kelelahan,


kecemasan atau kebingungan

Menjelaskanindikator
kelebihan cairan

NIC :
Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan


Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk

Fluid Monitoring

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan


eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum dan osmilalitas urine


Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

NOC :
NIC :
Pain Level,
Pain Management
Definisi :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain control,
Sensori yang tidak menyenangkan dan
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Comfort level
pengalaman emosional yang muncul secara aktual
dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
atau potensial kerusakan jaringan atau
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri (tahu
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau
penyebab
nyeri,
mampu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
menggunakan tehnik nonfarmakologi Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
bantuan)
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Batasan karakteristik :
dengan
menggunakan
manajemen

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan


- Laporan secara verbal atau non verbal
nyeri
menemukan dukungan
- Fakta dari observasi

Mampu
mengenali
nyeri
(skala,

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri


- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Gerakan melindungi
Menyatakan rasa nyaman setelah Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Muka topeng
nyeri berkurang
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
farmakologi dan inter personal)
Tanda vital dalam rentang normal
Nyeri

sulit atau gerakan kacau, menyeringai)


Terfokus pada diri sendiri

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi


Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,


kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri


Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri


sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing

NIC :
Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin


Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Kolaborasipemberian cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil

Temperature regulation

Monitor suhu minimal tiap 2 jam


Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat


panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC :
Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna

Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe


Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva

makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi


berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik

Monitor kalori dan intake nuntrisi


Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Knowledge : Infection control
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien
Mendeskripsikan proses penularan
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Menunjukkan kemampuan untuk
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
mencegah timbulnya infeksi
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
Jumlah leukosit dalam batas normal
alat
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum


Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal


Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung

Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,

NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program

Saring pengunjung terhadap penyakit menular


Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada

perilaku tidak sesuai.


Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.

pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.

penyakit, dengan cara yang tepat


4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas


lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

BAB II
Glomerulonefritis
a.

Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan


permeabilitas dinding glomerolus
3. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
4. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
6. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

a.

Discharge Planning

7. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana


pengobatannya
8. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
9. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
10. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen,
sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
11. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua

No
1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil

Kelebihan volume cairan b/d perubahan NOC :


mekanisme

regulasi,

peningkatan

permeabilitas dinding glomerolus.


Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan

Electrolit and acid base balance


Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas
normal
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan
cairan

Intervensi

NIC :
Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan


Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Monitor status nutrisi
Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk

Fluid Monitoring

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan


eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan

Intoleransi aktivitas b/d fatigue


Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :

Tirah Baring atau imobilisasi

NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri

Monitor serum dan elektrolit urine


Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB

Monitor tanda dan gejala dari odema


Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan

Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai


dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri


dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3

Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan


menurunnya tingkat aktivitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management


Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Membranes
longgar
Kriteria Hasil :

Hindari kerutan padaa tempat tidur


Integritas kulit yang baik bisa

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering


dipertahankan (sensasi, elastisitas,
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
sekali
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Perfusi jaringan baik
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Menunjukkan pemahaman dalam
tertekan
proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah
terjadinya
sedera Monitor status nutrisi pasien
berulang
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami

- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
4

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan

NIC :
Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Luka, inflamasi pada rongga mulut


Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
5

Tidak terjadi penurunan berat


badan yang berarti

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi


Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Kecemasan berhubungan dengan kurang

NOC :
NIC :
Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
pengetahuan dan hospitalisasi
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Coping
Definisi :
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Kriteria Hasil :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
selama prosedur

respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak


diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

mengungkapkan gejala cemas


Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan


mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

BAB II
Diabetes Mellitus
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit Volume Cairan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan
B. Discharge Planning
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan
yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan

gabaimana

untukmencegah

hiperglikemi

dan

hipoglikemi

daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.


8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi
yang halus.

No

Diagnosa Keperawatan
Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

Pola Nafas tidak efektif


Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

Itujuan Dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC:
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
HT normal
Kolaborasikan pemberian cairan IV
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Monitor status nutrisi
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan

NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )


Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

NIC :
Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw


thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan

Penurunan pertukaran udara per menit


Menggunakan otot pernafasan tambahan
Nasal flaring
Dyspnea
Orthopnea
Perubahan penyimpangan dada
Nafas pendek
Assumption of 3-point position
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
Peningkatan diameter anterior-posterior
Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau >


30

Usia 5-14 : < 14 atau >


25

Usia > 14 : < 11 atau >


24
- Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya


500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8


ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
-

Faktor yang berhubungan :


- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas

dan dyspneu (mampu mengeluarkan


sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)

Pasang mayo bila perlu


Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Terapi oksigen

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea


Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru

Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
Imaturitas Neurologis

Resiko Infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja

Monitor pola pernapasan abnormal


Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Knowledge : Infection control
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien
Menunjukkan kemampuan untuk
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
mencegah timbulnya infeksi
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Jumlah leukosit dalam batas normal
kperawtan
Menunjukkan perilaku hidup sehat

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung


Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu

silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi


pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal


Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

NIC :
Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula

Dilaporkan adanya intake makanan yang


kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

Beratbadan ideal sesuai dengan


tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat


untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Cemas
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.

NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan

Gunakan pendekatan yang menenangkan


Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,


interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.

Pasien dan keluarga mampu


melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.

4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat


5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

BAB II
Gagal Jantung
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.

B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi

No
1

Diagnosa Keperawatan
Penurunan curah jantung b/d respon
fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC :
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak
ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran

Intervensi

NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus

Perfusi jaringan tidak efektif b/d


menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan
thrombus atau emboli
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
- Perubahan tekanan darah di luar batas
parameter
- Hematuria
- Oliguri/anuria
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada
- Nausea
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak
(tenderness)

NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
a. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15 mmHg)
b. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi

Monitor adanya pulsus alterans


Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Peripheral
- Edema
- Tanda Homan positif
- Perubahan karakteristik kulit (rambut,
kuku, air/kelembaban)
- Denyut nadi lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna
tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan Impending Doom (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea

membuat keputusan dengan


benar
c. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter

- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui
alveolar dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
3

Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC :


paru, hipertensi pulmonal, penurunan
Respiratory Status : Gas exchange
perifer yang mengakibatkan asidosis
Respiratory Status : ventilation
laktat dan penurunan curah jantung.
Vital Sign Status
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di
dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis

NIC :
Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw


thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo

Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar

dan dyspneu (mampu mengeluarkan


sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal

Berika bronkodilator bial perlu


Barikan pelembab udara
Atur
intake
untuk
cairan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

mengoptimalkan

Respiratory Monitoring

Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha


respirasi
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis
)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen

Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat elektrolit
Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
Monitor pola respirasi

Lakukan terapi oksigen


Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene
4

Kelebihan volume cairan b/d


berkurangnya curah jantung, retensi
cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi
ke jaringan perifer dan hipertensi
pulmonal
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan

NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan
cairan

NIC :
Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan


Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk

Fluid Monitoring

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan


eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,

Asupan natrium berlebihan

Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian


atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan
yang permanen.
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia

NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan

kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,


dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan


Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan

Intoleransi aktivitas b/d curah jantung


yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti
pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk
selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
f. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :

Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

Tirah Baring atau imobilisasi

NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,


ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.

NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
Definisi :
kondisi, prognosis dan program
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
pengobatan
sehubungan dengan topic spesifik.
Pasien dan keluarga mampu
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
melaksanakan prosedur yang
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
dijelaskan secara benar
perilaku tidak sesuai.
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
dijelaskan perawat/tim kesehatan
interpretasi terhadap informasi yang salah,
lainnya.
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
Kurang pengetahuan b/d keterbatasan
pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan,
komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup

mengetahui sumber-sumber informasi.

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu


luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,


dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

BAB II
Anemia
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai
oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeksi
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

B. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan

No

Diagnosa Keperawatan

Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC :
Circulation status
konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen
Tissue Prefusion : cerebral
berkurang
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :

Tekanan systole
dandiastole dalam rentang yang
diharapkan

Tidak ada
ortostatikhipertensi

Tidak ada tanda


tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi
dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan

menunjukkan
perhatian, konsentrasi dan
orientasi

memproses
informasi

membuat
keputusan dengan benar
3.
menunjukkan
fungsi sensori motori cranial yang

Intervensi

NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)

Berikan informasi kepada keluarga


Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen


sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

utuh : tingkat kesadaran mambaik,


tidak ada gerakan gerakan involunter
2

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

NIC :
Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)


- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

Monitor turgor kulit


Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik


Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada
diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf

NOC :
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan

NIC :
Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang


mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)

NOC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain


Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Penyakit kronik

Monitor hitung granulosit, WBC


Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

Resiko gangguan integritas kulit b/d


keterbatasan mobilitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management


Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Membranes
longgar
Kriteria Hasil :

Hindari kerutan padaa tempat tidur


Integritas kulit yang baik bisa
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dipertahankan
Melaporkan
adanya
gangguan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
sensasi atau nyeri pada daerah kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
yang mengalami gangguan
Menunjukkan pemahaman dalam Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
proses perbaikan kulit dan mencegah Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
terjadinya sedera berulang
Monitor status nutrisi pasien
Mampumelindungi
kulit
dan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami

Faktor yang berhubungan dengan


perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

BAB II
Asma
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

B. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu
binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat

No
1

Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
bronkospasme
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-

Dispneu, Penurunan suara nafas


Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:


-

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,


perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.

Tujuan Dan Krietria Hasil


NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas

Intervensi
NIC :
Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw


thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Gangguan pertukaran gas b/d spasme


bronkus

NOC :
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status

NIC :
Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw


Gangguan pertukaran gas b/d kongesti
thrust bila perlu
paru, hipertensi pulmonal, penurunan Kriteria Hasil :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dan penurunan curah jantung.
dan oksigenasi yang adekuat
nafas buatan
Memelihara kebersihan paru paru dan Pasang mayo bila perlu
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam
bebas dari tanda tanda distress Lakukan fisioterapi dada jika perlu
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di
pernafasan
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dalam membran kapiler alveoli
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
Batasan karakteristik :
Lakukan suction pada mayo
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
Gangguan penglihatan
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Berika bronkodilator bial perlu
Penurunan CO2
Barikan pelembab udara
pursed lips)
Takikardi
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
Tanda tanda vital dalam rentang normal
Hiperkapnia
keseimbangan.
Keletihan
Monitor respirasi dan status O2
somnolen
Iritabilitas
Respiratory Monitoring
Hypoxia
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
kebingungan
respirasi
Dyspnoe
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
nasal faring
penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
AGD Normal
supraclavicular dan intercostal
sianosis
Monitor suara nafas, seperti dengkur
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
Hipoksemia
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
hiperkarbia
Catat lokasi trakea
sakit kepala ketika bangun
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak

Faktor faktor yang berhubungan :


ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh b/d dyspneu
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

adanya ventilasi dan suara tambahan


Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

NIC :
Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan

Pembuluh darah kapiler mulai rapuh


Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam


makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

BAB II
Hipertensi
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan

No
1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC :


jantung
b/d
peningkatan
afterload,
Cardiac Pump effectiveness
vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas
Circulation Status
ventrikuler, iskemia miokard

Vital Sign Status

Intervensi

NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan


Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,

dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan


eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,

kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,


dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus

Intoleransi aktivitas b/d kelemahan,


ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :

NOC :
Energy conservation
Activity tolerance
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri

Monitor adanya pulsus alterans


Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC :
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan

Tirah Baring atau imobilisasi


Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
Nyeri

Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

NOC :
NIC :
Pain Level,
Pain Management
Definisi :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain control,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Comfort level
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
penyebab
nyeri,
mampu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
menggunakan tehnik nonfarmakologi Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
kurang dari 6 bulan.
bantuan)
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Batasan karakteristik :
dengan
menggunakan
manajemen

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan


- Laporan secara verbal atau non verbal
nyeri
menemukan dukungan
- Fakta dari observasi

Mampu
mengenali
nyeri
(skala,

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri


- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Gerakan melindungi
Menyatakan rasa nyaman setelah Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Muka topeng
nyeri berkurang
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
farmakologi dan inter personal)
Tanda vital dalam rentang normal
-

atau gerakan kacau, menyeringai)


Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi


Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Respon autonom (seperti diaphoresis,


perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Analgesic Administration

Faktor yang berhubungan :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari


kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik
tubuh
Batasan karakteristik :
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita
dan > 15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Mengerti factor yang meningkatkan
berat badan
Mengidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri


sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis
yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi
BB

Makan dengan respon eksternal (misalnya :


situasi sosial, sepanjang hari)
Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan aktivitas
yang lain)
Tingkat aktivitas yang menetap
Konsentrasi intake makanan pada
menjelang malam

Faktor yang berhubungan :


Intake yang berlebihan dalam hubungannya
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

Memodifikasi diet dalam waktu yang


lama untuk mengontrol berat badan
Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
Menggunakan energy untuk aktivitas
sehari hari

Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang


berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance


Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai
tujuan
Ajarkan pemilihan makanan

BAB II
Meningoencephalitis
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran
darah
2. Nyeri akut b/d proses infeksi
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
4. Resiko trauma b/d kejang
5. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang

B. Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan
jangka panjang.

No

Diagnosa Keperawatan

Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d


edema serebral/penyumbatan aliran darah

Tujuan Dan Kriteria Hasil

NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :

Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan

Tidak ada
ortostatikhipertensi

Tidk ada tanda


tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan
benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan

Intervensi

NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)

Berikan informasi kepada keluarga


Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen


sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

involunter
2

Nyeri akut b/d proses infeksi


Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)

NOC :
NIC :

Pain Level,
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

pain control,
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

comfort level
dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri (tahu
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
penyebab
nyeri,
mampu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
menggunakan tehnik nonfarmakologi Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
bantuan)
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nyeri
menemukan dukungan
Mampu mengenali nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang
farmakologi dan inter personal)
Tanda vital dalam rentang normal

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi


Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri

Perubahan autonomic dalam tonus otot


(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Definisi :
Self care : ADLs
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan
Transfer performance
fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih
Kriteria
Hasil :
ekstremitas
Batasan karakteristik :
Klien meningkat dalam aktivitas
- Postur tubuh yang tidak stabil selama
fisik
melakukan kegiatan rutin harian
Mengerti tujuan dari peningkatan
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
mobilitas
keterampilan motorik kasar

Memverbalisasikan perasaan
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
dalam meningkatkan kekuatan dan
keterampilan motorik halus
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan
neuromuskuler

sebelum pemberian obat


Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

NIC :
Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat


respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan

Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang


tersentak-sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret,
goyangan yang berlebihan pada posisi
lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
-

kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)

Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu


penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

masa
Keengganan untuk memulai gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
Resiko trauma b/d kejang
-

NOC :
Knowledge : Personal Safety
Safety Behavior : Faal Prevention
Safety Behavior : Falls occurance
Safety Behavior : Physical Injury

NIC :
Environmental Management safety

Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh


bekurang.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen

NOC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien


Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain


Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu

Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik

Klien bebas dari tanda dan gejala


infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan


saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal


Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep


Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

BAB II
Penurunan Kesadaran
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk
memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran

No

Diagnosa keperawatan
Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya
kebersihan jalan nafas dan tidak adanya
reflek muntah
Definisi : Risiko masuknya secret secret
gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda
benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
Peningkatan tekanan dalam lambung
Selang makanan
Situasi yang menghambat
Elevasi bagian tubuh atas
Penurunan tingkat kesadaran
Adanya tracheostomy atau selang
endotrakheal
Keperluan pengobatan
Adanya kawat rahang
Peningkatan residu lambung
Menurunnya fungsi spingter esophagus
Gangguan menelan
NGT
Operasi, trauma wajah, mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC :

Respiratory Status :
Ventilation

Aspiration control
Kriteria Hasil :
Pasien mampumenelan tanpa
terjadi aspirasi
Jalan nafas paten dan suara nafas
bersih

Intervensi

NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

dan

Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan NOC : Risk Kontrol


sensorik
patologi
intrakranial
dan Kriteria Hasil :
ketidaksadaran
Klien terbebas dari cedera
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi
kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu
dan sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
- Mode transpor atau cara perpindahan
- Manusia atau penyedia pelayanan
kesehatan (contoh : agen nosokomial)
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan
faktor psikomotor
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan atau
perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam
masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imunautoimum tidak berfungsi.

Klien mampu menjelaskan cara/metode


untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mampu mengenali perubahan status
kesehatan

NIC : Environment Management (Manajemen


lingkungan)

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien


Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak


berfungsinya sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)

Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri,


kerusakan persepsi dan kognitif
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada
diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
untuk memakan makanan sekunder dan
ketidaksadaran

NOC :
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari bau


badan

Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs

Dapat melakukan ADLS


dengan bantuan

NIC :

NOC :
Nutritional Status :
Nutritional Status : food and Fluid

NIC :
Nutrition Management

Self Care assistance : ADLs


Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan


metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi

Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.


Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva

berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau


ekonomi.

Monitor kalori dan intake nuntrisi


Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

BAB II
BBLR
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1

Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia

No

Diagnosa keperawatan

Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ


pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Usia > 14 : < 11 atau > 24


- Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya


500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8


ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)

Intervensi

NIC :
Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw


thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea


Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Faktor yang berhubungan :


- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d


obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-

Dispneu, Penurunan suara nafas


Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara

NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control

NIC :
Airway suction

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang

Catat adanya fluktuasi tekanan darah


Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah


suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

Batuk, tidak efekotif atau tidak ada


Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas

normal, tidak ada suara nafas abnormal)


Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,


perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.

Risiko ketidakseimbangan temperatur


tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu
tubuh dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
Perubahan metabolisme dasar
Penyakit atau trauma yang mempengaruhi
pengaturan suhu
Pengobatan pengobatan yang

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien


menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management

Faktor-faktor yang berhubungan:


-

NOC :
Hydration
Adherence Behavior
Immune Status
Infection status
Risk control
Risk detection

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw


thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

NIC :
Temperature Regulation (pengaturan suhu)

Monitor suhu minimal tiap 2 jam


Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh

menyebabkan vasokonstriksi dan


vasodilatasi
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu
lingkungan
Ketidakaktifan atau aktivitas berat
Dehidrasi
Pemberian obat penenang
Paparan dingin atau hangat/lingkungan
yang panas

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat


panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

NOC :
Nutritional Status :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

NIC :
Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Kehilangan BB dengan makanan cukup


Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

Ketidakefektifan pola minum bayi b/d


prematuritas

NOC :
Breastfeeding Estabilshment : infant
Knowledge : breastfeeding
Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
Klien dapat menyusui dengan efektif
Memverbalisasikan tehnik untk
mengatasi masalah menyusui
Bayi menandakan kepuasan
menyusu
Ibu menunjukkan harga diri yang

Monitor adanya penurunan berat badan


Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NIC :
Breastfeeding assistance
Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
(maksimal 2 jam setelah lahir )
Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
Monitor integritas kulit sekitar putting
Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet

positif dengan menyusui

Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

NOC :
Thermoregulation
Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal

Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi


tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama
menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat
dari cootn dan menyokong payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah

NIC :
Temperature regulation

Monitor suhu minimal tiap 2 jam


Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang

diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan


system kekebalan tubuh.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Knowledge : Infection control
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien
Menunjukkan kemampuan untuk
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
mencegah timbulnya infeksi
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Jumlah leukosit dalam batas normal
kperawtan

lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

Menunjukkan perilaku hidup sehat

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung


Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal


Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

PK : Hipoglikemia

Tujuan : perawat dapat menangani dan


meminimalkan episode hipoglikemi

Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat


hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam
sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas
69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol

BAB II
Hiperbilirubinemia
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
3. Diare b/d efek fototerapi
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan
turgor kulit, eritema.
5. PK : Asidosis

B. Discharge Planning
1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan
tentang daya tahan tubuh
2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.
Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera
lapor dokter/perawat
4. jelaskan untukpemberian imunisasi
5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan

No

Diagnosa keperawatan
Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif
volume cairan (evaporasi), diare.
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC:
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
HT normal
Kolaborasikan pemberian cairan IV
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Monitor status nutrisi
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )


Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management

Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan


Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala

kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal

Hipertermi b/d paparan lingkungan panas


(efek fototerapi), dehidrasi
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing

NIC :
Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin


Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil

Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat

panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Diare b/d efek fototerapi

NOC:
Bowel elimination
Fluid Balance
Hydration
Electrolyte and Acid base Balance

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC :
Diarhea Management
Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,

Kriteria Hasil :
Feses berbentuk, BAB sehari sekalitiga hari
Menjaga daerah sekitar rectal dari
iritasi
Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan
Mempertahankan turgor kulit

Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous
pigmentasi
(jaundice),
hipertermi, Membranes
perubahan turgor kulit, eritema.
Kriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa


dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah
terjadinya
sedera
berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
5

PK : Asidosis

jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses


Evaluasi intake makanan yang masuk
Identifikasi factor penyebab dari diare
Monitor tanda dan gejala diare
Observasi turgor kulit secara rutin
Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang


longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Asidosis Metabolik
1.

Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik

pernafasan cepat danlambat


sakit kepala
mual dan muntah
c.
bikarbonat plasma dan pH arteri darah
d.
rendah
perubahan tingkah laku, mengantuk
e.
kalsium serum meningkat
f.
klorida serum meningkat
g.
penurunan HCO3
h.
Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
mulai dengan penggantian cairan IV sesuai
a.
program tergantung dari penyebab
dasarnya.
Jika etiologinya DM, rujuk pada PK:
b.
hipo/hiperglikemia
Kaji tanda dangejala hipokalsemia,
c.
hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
Lakukan koreksi pada setiap gangguan
d.
ketidakseimbangan elektrolit sesuai
dengan program dokter
Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.
e.
a.
b.

2.

Untuk asidosis Respiratorik


1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
takikardi
a.
disritmia
b.
berkeringat
c.
mual/muntah
d.
gelisah
e.
dyspneu
f.
peningkatan usaha nafas
g.
penurunan frekuensi pernafasan
h.
peningkatan PCO2
i.

peningkatan kalsium serum


penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik
perbaiki ventilasi melalui pengubahan
a.
posisi pada semifowler, latihan nafas
dalam
konsul kemungkinan penggunaan ventilasi
b.
mekanis
berikan oksigen setelah klien dapat
c.
bernafas dengan baik
tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
d.
j.

k.

BAB II
Asfiksia Neonatorum
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL

No

Diagnosa keperawatan

Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot


pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Usia > 14 : < 11 atau > 24


- Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya


500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8


ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan

Intervensi

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw


thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea


Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

Vital sign Monitoring

Faktor yang berhubungan :


- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d


obstruksi lendir
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :

Dispneu, Penurunan suara nafas


Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara

NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Airway suction

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning


Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Batuk, tidak efekotif atau tidak ada


Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas

suara nafas abnormal)


Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

Lingkungan : merokok, menghirup asap


rokok, perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.

Airway Management

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh b/d kelemahan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.

setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal


Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw


thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

NOC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status :
Nutritional Status : food and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Nutritional Status : nutrient Intake
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Weight control

Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan


vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva

Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin,


BBL

NOC :
Thermoregulation
Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal

Monitor kalori dan intake nuntrisi


Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NIC :
Temperature regulation

Monitor suhu minimal tiap 2 jam


Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas

Monitor kualitas dari nadi


Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang


melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

BAB II
AIDS
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
4. Diare b/d proses pemyakit

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda
tanda atau gejala infeksi
2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan
memberitahu dokter tentangadanya efek samping
3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.

No

Diagnosa keperawatan
Kelelahan b/d status penyakit, anemia,
malnutrisi

Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri


abdomen
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC :
Endurance
Concentration
Energy conservation
Nutritional status : energy
Kriteria Hasil :
Memverbalisasikan peningkatan energi
dan merasa lebih baik
Menjelaskan penggunaan energi untuk
mengatasi kelelahan

Intervensi

NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

NOC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain Level,
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Pain control,
dan faktor presipitasi
Comfort level
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Mampu mengontrol nyeri (tahu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
penyebab
nyeri,
mampu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
bantuan)
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen
menemukan dukungan
nyeri
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri


intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

Tingkah laku berhati-hati


Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum

nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal

Analgesic Administration

Faktor yang berhubungan :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

farmakologi dan inter personal)


Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

NOC :

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri


sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d gangguan


pencernaan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi

Nutritional Status :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

Diare b/d proses pemyakit

Monitor pertumbuhan dan perkembangan


Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NOC:
NIC :
Bowel elimination
Diarhea Management
Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
Fluid Balance
gastrointestinal
Hydration
Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Electrolyte and Acid base Balance
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
Kriteria Hasil :
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
Feses berbentuk, BAB sehari sekali- Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari
Identifikasi factor penyebab dari diare
Menjaga daerah sekitar rectal dari Monitor tanda dan gejala diare
iritasi
Observasi turgor kulit secara rutin
Tidak mengalami diare
Ukur diare/keluaran BAB
Menjelaskan penyebab diare dan Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan
Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
Mempertahankan turgor kulit
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman

BAB II
Diare
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (missal oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

No

Diagnosa keperawatan

Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif


Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC:
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
HT normal
Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Monitor status nutrisi
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
yang berlebihan

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul


meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management

Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan


Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala

kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal

Risiko kerusakan integritas kulit b/d


ekskresi/BAB sering
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management


Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Membranes
longgar
Kriteria Hasil :

Hindari kerutan padaa tempat tidur


Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
sekali
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Perfusi jaringan baik
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Menunjukkan pemahaman dalam
tertekan
proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah
terjadinya
sedera Monitor status nutrisi pasien
berulang
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami

Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif

NOC :
Nutritional Status :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit

- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

Cemas b/d perubahan status kesehatan


Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran

NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah


Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan


Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi

Cemas

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi


Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

BAB II
Febris/demam
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Hipertemia b/d proses penyakit
2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus

No

Diagnosa keperawatan
Hipertemia b/d proses penyakit
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing

Intervensi

NIC :
Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin


Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Kolaborasikan pemberian anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil

Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat

panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NOC : Risk Kontrol


NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil :
lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
untukmencegah injury/cedera
riwayat penyakit terdahulu pasien

Klien mampu menjelaskan factor resiko


dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mampu mengenali perubahan status
kesehatan

Resiko defisit volume cairan b/d intake


yang kurang dan diaporesis
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya


memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Fluid management
NOC:
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Intake
Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Lakukan terapi IV
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
Berikan cairan
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan

Konsentrasi urine meningkat


Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
-

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )


Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

BAB II
Vomitus
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
5. Cemas b/d perubahan status kesehatan

No

Diagnosa keperawatan

Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan


aktif
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Fluid management
NOC:
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Intake

Monitor vital sign


Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Kolaborasikan pemberian cairan IV
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
Dorong masukan oral
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
yang berlebihan

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan

meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal


Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi


badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah

Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d


hipovolemia

NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :

Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan

Tidak ada
ortostatikhipertensi

Tidk ada tanda


tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi

dan cavitas oral.


Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

membuat keputusan dengan


benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter
4

Resiko kerusakan integritas kulit b/d


gangguan status metabolic
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management


Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Membranes
longgar
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
sekali
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Perfusi jaringan baik
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Menunjukkan pemahaman dalam
tertekan
proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah
terjadinya
sedera Monitor status nutrisi pasien
berulang
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami

Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Cemas b/d perubahan status kesehatan


Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan


Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Kolaborasi pemberian
obat untuk mengurangi
kecemasan

BAB II
CytoMegaloVirus
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
4. Nyeri akut b/d proses penyakit
5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan
selama lebih dari satu tahun
Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis :
mengganti popok anak)
Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang
popok di sembarang tempat
2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
Kuatkan informasi tentang virus
Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga
berbasis masyarakat
Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut

No

Diagnosa keperawatan

Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan


system imun, aspek kronis penyakit.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Knowledge : Infection control
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien
Mendeskripsikan proses penularan
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Menunjukkan kemampuan untuk
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
mencegah timbulnya infeksi
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
Jumlah leukosit dalam batas normal
alat
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum


Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal


Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p

Resiko pola nafas tidak afektif b/d


penurunan energi dalam bernafas.
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior

NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)

Berikan perawatan kuliat pada area epidema


Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

NIC :
Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw


thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

- Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Usia > 14 : < 11 atau > 24


- Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya


500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8


ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital

Oxygen Therapy

Vital sign Monitoring

Faktor yang berhubungan :


- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea


Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan,


kehilangan nafsu makan.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi

Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah


kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan


konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NOC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain Level,
Definisi :
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Pain control,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
dan faktor presipitasi
Comfort level
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
mengetahui pengalaman nyeri pasien
penyebab
nyeri,
mampu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
kurang dari 6 bulan.
bantuan)
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Batasan karakteristik :
dengan menggunakan manajemen
menemukan dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal
nyeri

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri


- Fakta dari observasi

Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

Kurangi faktor presipitasi nyeri


intensitas,
frekuensi
dan
tanda
nyeri)
- Gerakan melindungi

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non


Menyatakan rasa nyaman setelah
- Tingkah laku berhati-hati
farmakologi dan inter personal)
- Muka topeng
nyeri berkurang

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi


- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
Tanda vital dalam rentang normal
Nyeri akut b/d proses penyakit

atau gerakan kacau, menyeringai)


Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)

Ajarkan tentang teknik non farmakologi


Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Respon autonom (seperti diaphoresis,


perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Analgesic Administration

Faktor yang berhubungan :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Kurang pengetahuan mengenai penularan,


penanganan dan perjalanan penyakit.
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.

NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri


sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,


interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan


kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang


tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

BAB II
Thypoid
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
2. Resiko

defisit

volume

cairan

b/d

pemasukan

yang

kurang,

mual,

muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh


3.

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake


kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat
diare.

4.

Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus
halus

5.

Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding


usus halus,

6.

Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis

B. Discharge Planning
1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat
perkembangan dan kondisi fisik anak
2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi hal tersebut
4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

No

Diagnosa keperawatan

Hipertemia b/d proses infeksi salmonella


thyposa
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman

Intervensi

NIC :
Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin


Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Kolaborasi pemberian anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian
cairan intravena sesuai program
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil

Temperature regulation

Monitor suhu minimal tiap 2 jam


Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat


panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu


Vital sign Monitoring

Resiko defisit volume cairan b/d


pemasukan yang kurang, mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan,
diare, panas tubuh

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Fluid management
NOC:
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,


dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan

Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC :


dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang Nutritional Status : food and Fluid
akibat mual, muntah, anoreksia, atau
Intake
output yang berlebihan akibat diare.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.

Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi

Monitor vital sign


Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

Membran mukosa dan konjungtiva pucat


Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi

Tidak ada tanda tanda malnutrisi


Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

Nutrition Monitoring

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

Gangguan pola defeksi : diare b/d proses

dengan ahli gizi)


Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

NOC:

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NIC :

peradangan pada dinding usus halus

Bowel elimination
Diarhea Management
Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
Fluid Balance
gastrointestinal
Hydration
Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Electrolyte and Acid base Balance
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
Kriteria Hasil :
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
Feses berbentuk, BAB sehari sekali- Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari
Identifikasi factor penyebab dari diare
Menjaga daerah sekitar rectal dari Monitor tanda dan gejala diare
iritasi
Observasi turgor kulit secara rutin
Tidak mengalami diare
Ukur diare/keluaran BAB
Menjelaskan penyebab diare dan Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan
Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
Mempertahankan turgor kulit
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman

Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan


mental, delirium/psikosis

NOC:
Knowlwdge : personel safety
Safety behavior : falls Prevention
Safety Behavior : Falls Occurance
Safety behavior : Physical injury

NIC :
Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien


Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup

Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC:


proses peradangan pada dinding usus
Bowel elimination
halus,
Hydration

Kriteria Hasil :
Mempertahankan bentuk feses lunak
setiap 1-3 hari
Bebas dari ketidaknyamanan dan
konstipasi
Mengidentifikasi indicator untuk
mencegah konstipasi

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.


Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit

NIC: Constipation/ Impaction Management

Monitor tanda dan gejala konstipasi


Monior bising usus
Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan
peningkatan bising usus
Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif

BAB II
Pneumonia
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi

No

Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan
obstruksi jalan nafas
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-

Dispneu, Penurunan suara nafas


Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas

Tujuan dan Kriteria Hasil


NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas

Intervensi

NIC :
Airway suction

Faktor-faktor yang berhubungan:


-

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,


perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning


Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw


thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak


adekuat, takipneu, demam
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

Lakukan suction pada mayo


Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Fluid management
NOC:
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Intake
Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Lakukan terapi IV
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
Berikan cairan
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )


Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory


Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
n. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :

Tirah Baring atau imobilisasi


Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.

NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri

NIC :
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Defisit pengetahuan b/d perawatan anak


pulang

NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,

dengan cara yang tepat

BAB II
Idiopatik Trombo Purpura (ITP)
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2. Resiko infeksi b/d imunosupresi
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
nafsu makan.
4. PK : Anemia

B. Discharge Planning
1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala
trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai
jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang
terinfeksi terutama ISPA

No

Diagnosa keperawatan
Resiko Injury b/d kecenderungan
perdarahan sekunder

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : Risk Kontrol


NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil :
lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
untukmencegah injury/cedera
riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
dari lingkungan/perilaku personal
memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi
gaya
hidup Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah injury
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada
dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status Membatasi pengunjung
kesehatan
Memberikan penerangan yang cukup

Resiko infeksi b/d imunosupresi


Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.


Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Knowledge : Infection control
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien

Trauma
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

Mendeskripsikan proses penularan


penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan


Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal


Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi

Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari


kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu
makan

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi

Laporkan kultur positif

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah

PK : Anemia

Perawat dapat melakukan pencegahan


untuk meminimalkan terjadinya anemia
berkelanjutan

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht


Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

1. Pantau tanda dan gejala anemia


Adanya letargi
Adanya kelemahan
Keletihan
Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi

BAB II
Morbili
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
6. Nyeri akut b/d agen injury

B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi
tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)

No

Diagnosa keperawatan
Resiko penyebaran infeksi b/d organisme
purulen
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Knowledge : Infection control
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
infeksi
Mendeskripsikan
proses Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penularan penyakit, factor yang Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
mempengaruhi penularan serta

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung


penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
mencegah timbulnya infeksi
dengan petunjuk umum
Jumlah leukosit dalam batas
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
normal
kandung kencing
Menunjukkan perilaku hidup
Tingktkan intake nutrisi
sehat
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal


Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d


penumpukan secret.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-

Dispneu, Penurunan suara nafas


Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:


-

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,

NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan
dan
mencegah
factor
yang
dapat
menghambat jalan nafas

panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

NIC :
Airway suction

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning


Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu

perokok pasif-POK, infeksi


Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.

Kerusakan integritas kulit b/d penurunan


imunitas

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi


Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management


Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Mucous Membranes
longgar
Kriteria Hasil :
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Integritas kulit yang baik bisa
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dipertahankan
(sensasi,
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
elastisitas, temperatur, hidrasi,
sekali
pigmentasi)

Monitor kulit akan adanya kemerahan


Tidak ada luka/lesi pada kulit
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Perfusi jaringan baik
tertekan
Menunjukkan
pemahaman
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
dalam proses perbaikan kulit
Monitor status nutrisi pasien
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
NOC :
Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat


Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :

Nutritional Status : food and Fluid


Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna


makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

Kurang pengetahuan b/d kurangnya


informasi
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.

NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan


konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan


cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

NOC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Pain Level,
Definisi :
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Pain control,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
presipitasi
Comfort level
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
penyebab
nyeri,
mampu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
menggunakan
tehnik Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
nonfarmakologi
untuk Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
kurang dari 6 bulan.
mengurangi
nyeri,
mencari
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantuan)

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan


Batasan karakteristik :
Melaporkan
bahwa
nyeri
dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal
berkurang
dengan
menggunakan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti


- Fakta dari observasi
manajemen
nyeri
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

Kurangi faktor presipitasi nyeri


Mampu mengenali nyeri (skala,
- Gerakan melindungi
intensitas, frekuensi dan tanda Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Tingkah laku berhati-hati
farmakologi dan inter personal)
- Muka topeng
nyeri)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi


- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
Menyatakan
rasa
nyaman
atau gerakan kacau, menyeringai)
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
setelah nyeri berkurang
Nyeri akut b/d agen injury

Terfokus pada diri sendiri

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,


kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri


Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri


sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

BAB II
Atresia Anii
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
6. Resiko infeksi b/d pembedahan
7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan

B. Discharge Planning
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur
apa yang dibutuhkan keluarga
Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,
terasa panas)
Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi
anal
Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan
untu perawatan di rumah
Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh
kembang

No

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Cemas b/d pembedahan dan mempunyai


anak yang tidak sempurna

NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan

Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

Intervensi

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang NOC:


tidak komplit
Bowel Continence

Bowel Elimination
Kriteria Hasil :
BAB teratur, mulai dari setiap hari
sampai 3-5 hari

Gunakan pendekatan yang menenangkan


Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

NIC :
Bowel Inkontinence care
Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari
inkontimemsia fekal
Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada

Defekasi lunak, feses berbentuk


Penurunan insiden inkontinensia usus

pasien/keluarga
Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan
bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran
feses
Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien
yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan

Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi


Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management


Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Membranes
longgar
Kriteria Hasil :

Hindari kerutan padaa tempat tidur


Integritas kulit yang baik bisa
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
jam sekali
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Perfusi jaringan baik
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
Menunjukkan pemahaman dalam
yang tertekan

Hipertermia atau hipotermia


Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
-

proses perbaikan kulit dan


mencegah
terjadinya
sedera
berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami

Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC :


rumah dan pembedahan.
Kowlwdge : disease process
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.

Kowledge : health Behavior


Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien


Monitor status nutrisi pasien
pasien dengan sabun dan air hangat

NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,


interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan


kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :


kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan Nutritional Status : food and Fluid
mencerna makanan
Intake
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan

identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang


tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari jaminan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula

Dilaporkan adanya intake makanan yang


kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

Mampu mengidentifikasi kebutuhan


nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat


untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Resiko infeksi b/d pembedahan


Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik

NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Knowledge : Infection control
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien
Mendeskripsikan proses penularan
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Menunjukkan kemampuan untuk
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
mencegah timbulnya infeksi
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
Jumlah leukosit dalam batas normal
alat
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum


Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal


Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema

Resiko defisit volume cairan b/d


pengurangan intake cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap


kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

NOC:
Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :

Monitor vital sign


Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
HT normal
Kolaborasi pemberian cairan IV
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Monitor status nutrisi
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Kolaborasikan pemberian cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan


Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk

third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

Atur kemungkinan tranfusi


Persiapan untuk tranfusi

BAB II
Megakolon Kongenital
A.

Masalah yang lazim muncul pada klien


Pra Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional
2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus

Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3. Defisit Volume cairan
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d
keterbatasan kognitif
B.

Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka
panjang berikut ini:
Stenosis dan konstriksi
Inkontinensia
Pengosongan usus yang tidak adekuat
2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
Persiapan kulit
Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps,
feses seperti pita)
Irigasi kolostomi
3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
Makanan rendah sisa
Masukan cairan tanpa batas
Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi
Tampilan
Bau
Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas

6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada
orang tua tentang perawatan di rumah

No

Diagnosa keperawatan

Pra Bedah
Cemas b/d krisis situasional
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan

Intervensi

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan


Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

NOC : Risk Kontrol


NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil :
lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
untukmencegah injury/cedera
riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
dari lingkungan/perilaku personal

Mampumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mampu mengenali perubahan status
kesehatan

Pasca Bedah
Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko
Infeksi b/d tindakan invasive
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen

memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Knowledge : Infection control
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien
Mendeskripsikan proses penularan
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Menunjukkan kemampuan untuk
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
mencegah timbulnya infeksi
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
Jumlah leukosit dalam batas normal
alat
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum


Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Nyeri akut b/d cidera fisik akibat


pembedahan
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial

kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu

NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal


Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif


termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya


kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :

Mampu mengontrol nyeri (tahu


penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal

mengetahui pengalaman nyeri pasien


Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri


sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Defisit Volume cairan


Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

Fluid management
NOC:
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Intake

Monitor vital sign


Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Lakukan terapi IV
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
Berikan cairan
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )


Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Kurang pengetahuan tentang kondisi, NOC :


prognosis,kebutuhan
pengobatan
b/d Kowlwdge : disease process
keterbatasan kognitif.
Kowledge : health Behavior
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.

Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.

BAB II
Meningitis
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b/d proses penyakit
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah,
anoreksia
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
11. Cemas b/d perubahan status kesehatan
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13. PK : Hipertermia

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek
samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta
tanda dan gejalanya

No

Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
disfungsi neuromuskuler.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-

Dispneu, Penurunan suara nafas


Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas

Tujuan dan Kriteria Hasil


NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas

Intervensi

NIC :
Airway suction

Faktor-faktor yang berhubungan:


-

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,


perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning


Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw


thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi


neuromuskuler

NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)

Lakukan suction pada mayo


Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

NIC :
Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw


thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea


Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien

Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi


Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Ketidakefektifan perfusi jaringan


penurunan aliran darah vena arteri

b/d NOC :

Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :

Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Peripheral Sensation Management (Manajemen


sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik

Tidak ada
ortostatikhipertensi

Tidk ada tanda


tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter

Hipertermi b/d proses penyakit


Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman

Monitor adanya tromboplebitis


Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

NIC :
Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin


Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab

Faktor faktor yang berhubungan :


- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat

demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil

Temperature regulation

Monitor suhu minimal tiap 2 jam


Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu


Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan


secara aktif, kurangnya intake cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan


Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Fluid management
NOC:
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Intake

Monitor vital sign


Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Lakukan terapi IV
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
Berikan cairan
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH


yang tidak proporsional

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul


meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

NOC :
NIC :
Electrolit and acid base balance
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Pasang urin kateter jika diperlukan
Kriteria Hasil:
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Bunyi nafas bersih, tidak ada
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dyspneu/ortopneu
dan PCWP
Terbebas dari distensi vena jugularis,
Monitor vital sign
reflek hepatojugular (+)
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP

Memelihara tekanan vena


, edema, distensi vena leher, asites)
sentral, tekanan kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas edema
jantung dan vital sign dalam batas
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
normal
kalori harian

Terbebas dari kelelahan, Monitor status nutrisi


kecemasan atau kebingungan
Berikan diuretik sesuai interuksi

Menjelaskanindikator
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
kelebihan cairan
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul


memburuk

Fluid Monitoring

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan


eliminaSi

Risiko injury b/d kejang tonik klonik,


disorientasi

Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak


seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema

NOC : Risk Kontrol


NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil :
lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
untukmencegah injury/cedera
riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
dari lingkungan/perilaku personal
memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi
gaya
hidup Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah injury
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada
dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status Membatasi pengunjung

kesehatan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :


kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, Nutritional Status : food and Fluid
anoreksia
Intake
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi

Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

Memberikan penerangan yang cukup


Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan

Kehilangan BB dengan makanan cukup


Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

Kurang pengetahuan b/d proses penyakit,


prosedur perawatan, pengobatan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.

NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan


Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,


interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.

10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas


fisik, status nutrisi

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis


Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia

secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat


identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management


Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Membranes
longgar
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
sekali
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Perfusi jaringan baik
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Menunjukkan pemahaman dalam
tertekan
proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah
terjadinya
sedera Monitor status nutrisi pasien
berulang

Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
-

11 Cemas b/d perubahan status kesehatan


Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan

Mampu melindungi kulit dan


mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami

NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal

Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan


Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak

Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa


tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan

Lakukan back / neck rub


Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

BAB II
Nefrotik Syndrome
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Kelebihan volume cairan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Resiko infeksi
4. Kerusakan integritas kulit
5. Nyeri
6. PK : Hipoalbuminemi
7. PK : sepsis
8. PK : Efusi Pleura
9. PK : Asites

B.

Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3. perawatan kulit
4. nutrisi
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut

No

Diagnosa keperawatan
Kelebihan volume cairan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
NIC :
Electrolit and acid base balance
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Pasang urin kateter jika diperlukan
Kriteria Hasil:
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Bunyi nafas bersih, tidak ada
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dyspneu/ortopneu
dan PCWP
Terbebas dari distensi vena jugularis,
Monitor vital sign
reflek hepatojugular (+)
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP

Memelihara tekanan vena


, edema, distensi vena leher, asites)
sentral, tekanan kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas edema
jantung dan vital sign dalam batas
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
normal
kalori harian

Terbebas dari kelelahan, Monitor status nutrisi


kecemasan atau kebingungan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi

Menjelaskanindikator
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
kelebihan cairan
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul


memburuk

Fluid Monitoring

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan


eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

Monitor serum dan elektrolit urine


Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Kehilangan BB dengan makanan cukup


Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion

Monitor adanya penurunan berat badan


Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Knowledge : Infection control
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien
Mendeskripsikan proses penularan
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Menunjukkan kemampuan untuk

Agen farmasi (imunosupresan)


Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

mencegah timbulnya infeksi


Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung


Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal


Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

Kerusakan integritas kulit


Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Nyeri

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management


Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Membranes
longgar
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
sekali
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Perfusi jaringan baik
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Menunjukkan pemahaman dalam
tertekan
proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah
terjadinya
sedera Monitor status nutrisi pasien
berulang
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami

NOC :
Pain Level,

Pain Management

Lakukan

pengkajian

nyeri

secara

komprehensif

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.

Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
Batasan karakteristik :
dengan menggunakan manajemen
- Laporan secara verbal atau non verbal
nyeri
- Fakta dari observasi
Mampu mengenali nyeri (skala,
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Gerakan melindungi

Menyatakan rasa nyaman setelah


- Tingkah laku berhati-hati
nyeri berkurang
- Muka topeng
Tanda vital dalam rentang normal
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
-

atau gerakan kacau, menyeringai)


Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas


dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri


sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

PK : sepsis

Tujuan :
Perawatan akan menangani dan
memantau komplikasi yaitu septikemi

1.

2.
3.

4.

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya


nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
Pantau tanda dan gejala septicemia
Suhu > 38 C atau < 36 C
Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt
atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ;
atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur
(pita).
Pantau lansia terhadap perubahan dalam
mental, kelemahan, malaise, normotermi atau
hipertermia dan anoreksia.
Sesuai dengan program pengobatan dokter
berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok
Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.

BAB II
Heart disease
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan

B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua

No

Diagnosa keperawatan

Perubahan cardiac output : turun b/d


struktur jantung abnormal

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
NIC :
Cardiac Pump Effectiveness
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Circulatory status
Catat adanya disritmia jantung
Tissue perfusion : peripheral
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
Vital Sign Status
putput
Kriteria Hasil :
Monitor status kardiovaskuler

Menunjukkan keadekuatan
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
output jantung ditunjukkan dengan
jantung
tekanan darah dan nadi normal, nadi Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
perifer kuat, kemampuan untuk Monitor balance cairan
mentoleransi aktivitas tanpa dispneu, Monitor adanya perubahan tekanan darah
sinkope dan nyeri dada
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan

Bebas dari efek samping


antiaritmia
pengobatan yang digunakan untuk Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
mencapai keadekuatan output jantung
kelelahan

Menjelaskan tindakan dan Monitor toleransi aktivitas pasien


Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
peringatan penyakit jantung
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan


Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,

dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
Monitor status nutrisi
Kolaborasikanpemberian cairan IV
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan


eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,

kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,


dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus

Kelebihan volume cairan b/d akumulasi


cairan (edema)

Monitor adanya pulsus alterans


Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NOC :
NIC :
Electrolit and acid base balance
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Pasang urin kateter jika diperlukan
Kriteria Hasil:
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Bunyi nafas bersih, tidak ada

Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,


dyspneu/ortopneu
dan PCWP
Terbebas dari distensi vena jugularis,
Monitor vital sign
reflek hepatojugular (+)
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP

Memelihara tekanan vena


, edema, distensi vena leher, asites)
sentral, tekanan kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas edema
jantung dan vital sign dalam batas
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
normal
kalori harian

Terbebas dari kelelahan, Monitor status nutrisi


kecemasan atau kebingungan
Berikan diuretik sesuai interuksi

Menjelaskanindikator
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
kelebihan cairan
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul


memburuk

Fluid Monitoring

Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai


oksigen dengan kebutuhan

NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan


eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema

NIC :
Energy Management
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber

yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan


Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

BAB II
Varicella
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Kerusakan integritas kulit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi

No

Diagnosa keperawatan
Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management


Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Membranes
longgar
Kriteria Hasil :

Hindari kerutan padaa tempat tidur


Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
sekali
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Perfusi jaringan baik
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Menunjukkan pemahaman dalam
tertekan
proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah
terjadinya
sedera Monitor status nutrisi pasien
berulang
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

Monitor pertumbuhan dan perkembangan


Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NOC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain Level,
Definisi :
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Pain control,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
dan faktor presipitasi
Comfort level
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
mengetahui pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
penyebab
nyeri,
mampu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
kurang dari 6 bulan.
bantuan)
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Batasan karakteristik :
dengan menggunakan manajemen
menemukan dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal
nyeri

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri


- Fakta dari observasi

Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Kurangi faktor presipitasi nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Gerakan melindungi
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

Menyatakan
rasa
nyaman
setelah
- Tingkah laku berhati-hati
farmakologi dan inter personal)
- Muka topeng
nyeri berkurang
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
Tanda vital dalam rentang normal
Nyeri akut

atau gerakan kacau, menyeringai)


Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)

Ajarkan tentang teknik non farmakologi


Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,


menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Analgesic Administration

Faktor yang berhubungan :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi

tindakan nyeri tidak berhasil


Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri


sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

NIC :
Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin


Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik

i akut

saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :


- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat

Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab


demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil

Temperature regulation

Monitor suhu minimal tiap 2 jam


Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu


Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Resiko Infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri


Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Knowledge : Infection control
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien
Mendeskripsikan proses penularan
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Menunjukkan kemampuan untuk
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
mencegah timbulnya infeksi
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
Jumlah leukosit dalam batas normal
alat
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum


Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon


inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal


Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif