Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN KASUS

Seorang Perempuan 32 tahun


dengan Gagal Jantung Kongestif,
Hipertensi, Struma, Penyakit Ginjal
Kronik, Anemia, dan Batuk
Berdahak

Disusun oleh : Cynthia Camelia (406117049)

Pembimbing: dr. Mudzakir Djalal, Sp. PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Problem
NO

AKTIF

TANGGAL

PASIF

TANGGAL

1.

Gagal jantung kongestif

4 Juli 2012

2.

Hipertensi

4 Juli 2012

3.

Struma

4 Juli 2012

4.

Gangguan ginjal kronik

4 Juli 2012

5.

Anemia

4 Juli 2012

6.

Batuk berdahak

4 Juli 2012

Identitas pasien

Nama
: Ny A R
Umur
: 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Alamat
: Klumpit 02/06
Dikirim oleh
: IGD
Nomor CM
: 636866
Dirawat di Ruang : Bougenvillle 3
Masuk bangsal : 4 Juli 2012
Keluar bangsal : 10 Juli 2012

Anamnesis
Autoanamnesis dengan penderita pada
tanggal 4 Juli 2012 pukul 08.15 WIB di IGD
Keluhan utama : Bengkak pada kedua
kaki

Riwayat penyakit
sekarang
Pasien datang dengan keluhan bengkak di kedua kaki
yang bertambah berat sejak 2 minggu yang lalu disertai
dengan tremor pada tangan, palpitasi dan perut
terasa membuncit. Pasien merasa sesak, yang
dirasakan membaik jika pasien dalam posisi duduk.
Pasien juga mengeluhkan sering lemas dan tidak
menstruasi sejak 3 bulan yang lalu, terkadang nyeri di
kedua bagian pinggang, sering berkeringat sejak 1
tahun yang lalu dan batuk berdahak sejak 8 tahun yang
lalu.
Ada pembesaran kelenjar tiroid pasien yang timbul
mendadak sejak 2 tahun yang lalu.
BAB dan BAK tidak ada kelainan.

Riwayat penyakit dahulu


Riwayat penyakit TB sejak 8 tahun yang lalu dan pasien
sudah berobat lengkap
Riwayat pembesaran kelenjar tiroid sejak 2 tahun yang lalu
dan pasien sudah berobat dan hampir dilakukan tindakan
operasi
Riwayat penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat penyakit diabetes disangkal
Riwayat melahirkan 3,5 tahun yang lalu
Riwayat alergi terhadap obat-obatan atau lainnya disangkal

Riwayat
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat menderita penyakit yang sama dalam
keluarga disangkal

Riwayat sosial ekonomi


Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan
mendapat bantuan dana dari Jamkesda. Kesan
ekonomi: kurang mampu.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran : Kompos mentis


Tekanan darah : 190/130 mmHg
Denyut nadi : 100 x/menit, isi dan tegangan cukup, teraba sama

kanan dan kiri

Laju pernapasan : 36 x/menit


Suhu

: 36 oC (axila)

Kulit

: Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-),

hiperpigmentasi (-), turgor kulit menurun

Pemeriksaan fisik
Kepala : Bentuk mesocephal, benjolan (-), rambut terdistribusi
merata dan tidak mudah dicabut
Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

eksoftamus (+/+), refleks pupil (+/+), isokor, diameter 3mm


THT

: Ottorhea (-), Rinorrhea (-), Epistaksis (-)

Mulut : Sulcus nasolabialis simetris, bibir kering (-), sianosis (-)


Leher : JVP R+4 cmH2O, trachea di tengah, pembesaran KGB
leher (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (+) 7 cm x 11 cm,
konsistensi lunak, permukaan licin, tidak bergerak dari dasar,
warna seperti kulit sekitarnya, nyeri tekan (-)

Pemeriksaan fisik
Toraks

Inspeksi

Palpasi
Perkusi

Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

Auskultasi
Kiri

Paru depan
pergerakan kedua paru simetris,

Paru Belakang
pergerakan kedua paru simetris,

retraksi (-), spider nevi (-),

retraksi (-), spider nevi (-),

hiperpigmentasi (-)
nyeri tekan (-), stem fremitus

hiperpigmentasi (-)
nyeri tekan (-), stem fremitus sama

sama kuat kanan dan kiri


Sonor
Sonor
Suara dasar vesikuler,
Rhonki (+/+) basah halus,
Wheezing (-)
Vesikuler melemah,
Rhonki (+/+) basah halus,
Wheezing (-)

kuat kanan dan kiri


Sonor
Sonor
Suara dasar vesikuler,
Rhonki (+/+) basah halus,
Wheezing (-)
Vesikuler melemah,
Rhonki (+/+) basah halus,
Wheezing (-)

Pemeriksaan fisik
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis terlihat
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V
MCLS
2 cm ke arah lateral, melebar (-), kuat
angkat (+), thrill (-)
Perkusi : Redup
Batas atas ICS III PSLS
Batas kanan ICS IV PSLD
Batas kiri ICS V MCLS 2 cm ke arah lateral
Auskultasi : Bunyi Jantung I-II tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Pemeriksaan fisik
Abdomen
Inspeksi :

Membuncit,

simetris,

hiperpigmentasi

(-),

striae

(-),

venektasi (-),
caput medusa (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, Liver span: 6 cm,
Pekak alih (+), Tes undulasi (+), Nyeri ketok CVA dextra et sinistra
(-)
Palpasi
(-),

: Supel, nyeri tekan & nyeri lepas pada seluruh lapang abdomen

Defense Muscular (-), Perabaan hepar (-), Perabaan lien (-)

Pemeriksaan fisik

Genitalia, anus, dan rectum : genitalia perempuan, anus


(+), RT tidak dilakukan

EKG 4 Juli 2012

Kesan : hipertrofi ventrikel kiri

Irama : sinus

Q patologis: -

HR: (1500: 23 kk) = 65

Zona transisi: tidak ditemukan

x/menit

Progresi gel. R: V1 V6

Aksis QRS: 66 o (normal)

R di V5 30 mm & S di V2 21

Gel. P: 0,08 detik; 0,8 mV di

mm

lead II

Segmen ST: ST elevasi di V3

Interval PR: 0,20 detik di lead

Gel. T: 0,16 detik; 0,5 mV di

II

limb lead & 0,16 detik; 0,9 mV

Interval QRS: 0,08 detik

di precordial lead

Laboratorium darah rutin 4 Juli


2012
WBC

9.700 / mm3

3,5 10,0

Normal

RBC

3.680.000 / mm3

4,50 5,80

Menurun

HBG

6,4 g/dL

10,0 16,5

Menurun

HCT

21,1 %

28,0 50,0

Menurun

PLT

559.000 /mm3

150 - 450

Meningkat

MCV

57 L m3

80 97

Menurun

MCH

12,4 Pg

26,5 33,5

Menurun

MCHC

30,3 g/dL

31,5 35,0

Menurun

RDW

17,7 %

10 15

Meningkat

MPV

7,8 L m3

6,5 11,0

Normal

PDW

11,7 L %

10 - 18

Normal

Foto toraks 5 juli 2012

Kesan:
Efusi pleura duplex
(kiri masif)
TB paru aktif

Laboratorium kimia darah 6 Juli


2012
Ureum

106,8 mg/dL

11,0 55,0

Meningkat

Creatinin

5,5 mg/dL

0,6 1,36

Meningkat

Kalium

4,5 mmol/L

3,6 5,5

Normal

Natrium

142 mmol/L

135 155

Normal

Chlorida

112 mmol/L

75 108

Meningkat

FT4

0,65 ng/dL

0,89 1,76

Menurun

TSHs

1,222 IU/mL

0,550 4,780

Normal

Daftar abnormalitas
tanggal 4 Juli 2012
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Edema tungkai bawah


Sesak napas (ortopneu)
Batuk berdahak
Eksoftalmus +/+
JVP R+4 cmH2O
Massa pada bagian leher, tidak
nyeri tekan
7. Tremor pada kedua tangan
8. Palpitasi
9.
Batas kiri jantung ICS V MCLS
2 cm ke arah lateral
10.Suara dasar vesikuler melemah

11.Perut membuncit
12.Nyeri kedua pinggang
13.Tidak menstruasi selama 3
bulan
14.Sering berkeringat
15.Hipertensi 190/130 mmHg
16.Anemia (RBC: 3,68 x
106/mm3; Hb: 6,4 mg/dL; MCV
57 L m3, MCH 12,4 pg,
MCHC 30,3 g/dL)
17.Trombositosis (559.000 /mm3)
18.EKG: hipertrofi ventrikel kiri

Daftar abnormalitas
Tanggal 5 Juli 2012

19.Edema tungkai
bawah dan tangan
kiri
20.Efusi pleura
21.TB paru aktif
Tanggal 7 Juli 2012
27.edema seluruh
ekstremitas

Tanggal 6 Juli 2012


22.Hiperurisemia (106,8
mg/dL)
23.Hiperkreatinemia (5,5
mg/dL)
24.Hiperkloremia (112
mmol/L)
25.Penurunan FT4 (0,65
ng/dL)
26.Penurunan LFG (12,27
mL/menit/1,73m2)

Problem I
Gagal jantung kongestif

Data
abnormalitas
yang
mendukung: 1 2, 5, 9, 10
-11, 18 20, 27
Assessment : Menegakkan
diagnosis dan mencari etiologi
Initial assessment :
Gagal
jantung
kongestif
(gagal jantung kelas IV)
Penyakit jantung tiroid

Plan diagnosis:
Pemeriksaan enzim jantung
Ekokardiografi
Pemeriksaan kadar fT4, fT3,
TSH, TSI

Plan monitoring :
Keluhan subjektif, EKG,
Pengukuran
lingkar perut

berat

badan,

Plan Terapi :
Tirah baring
Oksigen 2 L / menit
Furosemid 1 x 20 mg
ISDN 3 x 5 mg
Digoxn 3 x 0,25 mg

Plan edukasi :
Menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penyakit
dan pemeriksaan yang harus
dilakukan
Membatasi asupan cairan per
oral

Problem II
Hipertensi (TD 190/130
mmHg)
Data abnormalitas yang
mendukung: 15

Assessment :

Menentukan derajat
hipertensi,

mencari etiologi

mencegahi komplikasi

Initial assessment : Hipertensi


derajat II, hipertensi sekunder,
hipertensi et causa penyakit
tiroid
Plan diagnosis :
Pemeriksaan kadar T3, fT3, TSI
Pemeriksaan fungsi ginjal
(ureum, kreatinin & elektrolit
dalam darah)

Plan terapi:
Furosemid 1 x 20 mg
Kaptopril 2 x 12,5 gr

Plan monitoring:
keluhan subjektif, TTV,
pemeriksaan fungsi ginjal (ureum,
kreatinin & elektrolit dalam darah)

Plan edukasi:
menjelaskan kepada pasien
mengenai penyakit juga rencana
diet yang akan diberikan
pembatasan asupan cairan

Problem III

abnormalitas
yang
mendukung: 1, 4, 6 8, 13 14

Assessment:
Menegakkan
diagnosis, mencari etiologi dan
mencegah komplikasi

Data
Struma

Initial assessment : penyakit


Graves, tirotoksikosis, gangguan
akibat kekurangan yodium
Plan diagnosis :

Pemeriksaan fT3, TSI, status nutrisi


yodium

Pemeriksaan radioactive iodine


uptake

Biopsi aspirasi jarum halus

Pemeriksaan kadar glukosa darah,


kadar lipid darah, pemeriksaan
elektrolit darah

Plan monitoring
Keluhan subjektif, penilaian objektif
terhadap massa
Pemeriksaan kadar T4, fT4, fT3, TSH

Plan Terapi :

PTU 3 x 100 mg,

Lugol 3 x 12 tetes

Plan edukasi :
Menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penyakit dan
pemeriksaan yang harus dilakukan
Menjelaskan pada pasien tentang
terapi yang akan diberikan

Problem IV

Penyakit ginjal kronik


Data abnormalitas yang
mendukung: 1, 10 12, 16,
19 20, 22 24, 26 - 27
Assesment: Menegakkan
diagnosis, mencari etiologi
dan mencegah komplikasi
Initial assessment :

Gangguan ginjal kronik


derajat 5, penyakit ginjal
hipertensi, sindrom uremia

Plan Diagnosis :
Pemeriksaan urine:
makroskopik, mikroskopik,
kimia
Analisis gas darah

Plan Monitoring :
TTV, pemeriksaan kimia darah
(ureum, kreatinin & elektrolit),
Pemeriksaan Hb
Status nutrisi, balance cairan
Pengukuran berat badan, lingkar
perut

Plan Terapi :
Asupan protein 0,6
0,8/kgBB/hari, kalori 30 35
kkal/kgB/hari
Pembatasan asupan cairan,
natrium, kalium dan fosfat
Hemodialisis

Plan edukasi :
Menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penyakit dan
pemeriksaan yang harus
dilakukan
Membatasi asupan garam dan

Problem V
Anemia
Data abnormalitas yang
mendukung: 16
Assesment : Menentukan
jenis anemia dan mencari
etiologi
Initial assessment : anemia
e.c penyakit ginjal kronik,
anemia mikrositik
hipokrom
Plan Diagnosis :
Apusan darah tepi

Plan Monitoring :
Tanda vital, pemeriksaan Hb
sebelum dan sesudah transfusi

Plan Terapi :
Transfusi PRC 1 fl /hari
hingga Hb >10

Plan edukasi :
Menjelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
penyakit dan
pemeriksaan yang harus
dilakukan

Problem VI
Batuk berdahak
Data abnormalitas yang
mendukung: 3, 17, 21
Assesment: Menegakkan
diagnosis dan mencari
etiologi
Initial assessment : TB paru
kambuh, bronkitis
Plan Diagnosis :
Pemeriksaan sputum SPS

Plan Monitoring:
pemeriksaan sputum SPS
setelah bulan ke 3, 7 dan 8
pengobatan

Plan Terapi:
2RHZES/1RHZE/5(RHE)3 3
tablet

Plan edukasi :
Menjelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
penyakit dan pemeriksaan
yang harus dilakukan
Menjelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
terapi yang akan diberikan

4 Juli 2012

5 Juli 2012

S: Lemas, edema 2 kaki, batuk lendir


(+),
sesak (+), pembesaran kel. Tiroid

S: Lemas, pusing(+), edema 2 kaki


dan tangan kiri, batuk lendir(+), sesak
(+), pembesaran kel. tiroid

O: CM; T 190/130 mmHg; N 100 x/mnt;


Suhu 36 Oc; RR 36 x/mnt
Mata: eksoftalmus (+/+)
Paru: SD ves kiri melemah, rh (-), wh (-)
Abd: I: membuncit, simetris
Per: pekak alih(+), tes undulasi
(+),
nyeri ketok CVA dex et sin (-)
Ekstremitas: pitting edema di kedua kaki

O: CM; T 140/90 mmHg; N 80 x/mnt


Suhu 36,2 oC; RR 28 x/mnt
Mata: eksoftalmus (+/+)
Paru: SD ves kiri melemah, rh (+/+), wh
(-)
Abd: I: membuncit, simetris
A: BU (+) menurun
Per: pekak alih(+), tes undulasi
(+),
nyeri ketok CVA dex et sin (-),
Ekstremitas: pitting edema di tangan
kiri dan kedua kaki

A: Penyakit ginjal kronik, struma, gagal


jantung
kongestif, TB paru
Edema kedua kaki belum teratasi
Batuk dan sesak napas belum
teratasi

A: Penyakit ginjal kronik, struma,


gagal jantung kongestif, TB paru
Edema makin berat
Batuk dan sesak napas belum
teratasi

P: Infus RL 1 fl; O2 2 L/mnt; EAS 1 x 1 fl;


PTU 3 x 100 mg; Lugol 3 x 12 tetes
Digoxin 3 x 0,25 mg; Kaptopril 2 x 12,5

P: Infus NS 12 tpm; O2 2 L/mnt; EAS 1


x 1 fl
PTU 3 x 100 mg; Lugol 3 x 12 tetes;

6 Juli 2012

7 Juli 2012

S: Lemas, pusing(+), edema 2 kaki dan


tangan kiri, batuk lendir(+), sesak (+),
pembesaran kel. tiroid

S: Lemas, pusing(+), edema kedua


tangan dan kaki, sesak (+), batuk
lendir(+), nyeri pada leher (+),
pembesaran kel. tiroid

O: CM; T 140/90 mmHg; N 80 x/mnt;


Suhu 36,2 oC; RR 28 x/mnt
Mata: eksoftalmus (+/+)
Paru: SD ves kiri melemah, rh (+/+), wh
(-)
Abd: I: membuncit, simetris
A: BU (+) menurun
Per: pekak alih(+), tes undulasi
(+),
nyeri ketok CVA dex et sin (-),
Ekstremitas: pitting edema di kedua kaki
dan tangan kiri

O: CM; T 130/90 mmHg; N 80 x/mnt;


Suhu 37 oC; RR 24 x/mnt
Mata: eksoftalmus (+/+)
Paru: SD ves kiri melemah, rh (+/+), wh
(-)
Abd: I: membuncit, simetris
A: BU (+) menurun
Per: pekak alih(+), tes undulasi
(+),
nyeri ketok CVA dex et sin (-),
Ekstremitas: pitting edema di kedua
tangan dan kaki

A: Penyakit ginjal kronik, struma,


gagal jantung kongestif, TB paru,
anemia
Edema belum teratasi
Batuk dan sesak belum teratasi

A: Penyakit ginjal kronik, struma,


gagal jantung kongestif, TB paru,
anemia
Edema makin berat
Batuk dan sesak belum teratasi

P: Infus NS 12 tpm; transfusi PRC 1 f;


O2 2 L /mnt; Pamol 3 x 500 mg; ISDN
3 x 5 mg
Propanolol 3 x 10 mg; Digoxin 2 x

P: Infus NS 12 tpm; transfusi PRC 1 fl;


O2 2 L/menit; Pamol 3 x 500 mg; ISDN 3
x 5 mg
Propanolol 3 x 10 mg; Digoxin 2 x 0.25

8 Juli 2012

9 Juli 2012

S: Lemas, pusing(+), edema kedua


tangan dan kaki, sesak (+), batuk
lendir(+), nyeri pada leher (+),
pembesaran kel. tiroid

S: Lemas, pusing(+), edema kedua


kaki, sesak (+), batuk lendir(+), nyeri
pada leher (+), pembesaran kel. Tiroid,
ekstremitas kanan lemah

O: CM; T 110/71 mmHg; SpO2 100%;


Nadi 88 x/mnt; Suhu 36,5 oC
Mata: eksoftalmus (+/+)
Paru: SD ves kiri melemah, rh (+/+), wh
(-)
Abd: I: membuncit, simetris
A: BU (+) menurun
Per: pekak alih(+), tes undulasi
(+),
nyeri ketok CVA dex et sin (-),
Ekstremitas: pitting edema di kedua
kaki

O: CM; T 110/71 mmHg ; SpO2 100%;


Nadi 88 x/mnt; Suhu 36,5 oC
Mata: eksoftalmus (+/+)
Paru: SD ves kiri melemah, ronki (-), wh
(-)
Abd: I: membuncit, simetris
A: BU (+) menurun
Per: pekak alih(+), tes undulasi
(+),
nyeri ketok CVA dex et sin (-),
Ekstremitas: pitting edema di kedua kaki

A: Penyakit ginjal kronik, struma,


gagal jantung kongestif, TB paru,
anemia
Edema belum teratasi
Batuk dan sesak belum teratasi

A: Penyakit ginjal kronik, struma,


gagal jantung kongestif, TB paru
Hemiparese ekstremitas kanan
Edema belum teratasi
Batuk belum teratasi

P: Infus EAS 1 f; O2 2 L/mnt


Digoxin 2 x 0,25 mg; Kaptopril 2 x
12,5 mg;
ISDN 3 x 5 mg; Furosemide 2 x 20 mg

P: Infus NS 12 tpm; O2 2 L/mnt; EAS 1 f


Digoxin 2 x 0,25 mg; Kaptopril 2 x 12,5
mg;
ISDN 3 x 5 mg; Furosemide 1 x 20 mg;

10 Juli 2012 pukul 00.00

10 Juli 2012 pukul 02.30

S: Lemas, kesakitan, pusing(+),


sesak (+), batuk lendir(+), edema
kedua kaki, pembesaran kel. tiroid,
seluruh ekstremitas lemah

Pasien meninggal dunia

O: CM; T 90/60 mmHg ; SpO2 97%;


Nadi 28 x/mnt
Mata: eksoftalmus (+/+)
Paru: SD ves kiri melemah, ronki (-),
wh (-)
Abd: I: membuncit, simetris
A: BU (+) menurun
Per: pekak alih(+), tes
undulasi (+),
nyeri ketok CVA dex et
sin (-),
Ekstremitas: pitting edema di kedua
kaki
A: Penyakit ginjal kronik, struma,
gagal jantung kongestif, TB paru
Hemiparese ekstremitas kanan
Edema belum teratasi
Batuk belum teratasi