Anda di halaman 1dari 20

CAIRAN RESUSITASI

Journal By :
John A. Myburgh, M.B., B.Ch., Ph.D., and Michael G. Mythen, M.D., M.B., B.S.
Author and presentation :
( Fathir M.Natsir S.Ked - Indonesian Moslem of University)

esusitasi cairan dengan koloid dan larutan kristaloid adalah intervensi


yang dilakukan dimana-mana pada keadaan akut. Pemilihan dan
penggunaan cairan resusitasi pada dasarnya berdasarkan prinsip

fisiologi, tetapi praktek klinik kebanyakan menetapkan berdasarkan preferensi


klinisian yang ditandai dengan variasi regional. Tidak ada cairan resusitasi yang
ideal. Hal ini menjadi bukti yang timbul berdasarkan jenis dan dosis cairan
resusitasi, mungkin mempengaruhi hasil yang berpusat pada pasien.
Meskipun mungkin dari dasar fisiologi mengambil kesimpulan bahwa larutan
kolloid tidak disarankan sebagai substansi yang menguntungkan melebihi larutan
kristalloid dengan respek terhadap efek hemodinamik. Albumin dianggap sebagai
rekomendasi larutan kolloid, tetapi penggunaannya terbatas karena harganya.
Namun, albumin telah di determinasikan penggunaannya yang sangat aman
sebagai cairan resusitasi terbaik pada kasus kritis dan mungkin berperan pada
sepsis, yang digunakan berkaitan dengan peningkatan mortalitas diantara pasien
dengan cedera trauma otak. Penggunaan larutan hydroxyethyl starch (HES)
berkaitan dengan angka peningkatan terapi penggantian ginjal dan kejadian
merugikan diantara pasien pada intensive care unit (ICU). Hal ini bukan bukti
untuk merekomendasikan penggunaan larutan kolloid semisintetik lainnya.
Larutan garam seimbang dipandang sebagai cairan resusitasi awal,
meskipun ini adalah bukti kecil langsung berkenaan dengan perbandingan
keamanan dan kemanjurannya. Penggunaan normal salin berkaitan dengan
perkembangan asidosis metabolik dan gagal ginjal akut. Keamanan larutan
hipertonik tidak menentu.

Semua cairan resusitasi dapat berkontribusi terhadap formasi edema


interstisial, terutama sekali apabila dibawah kondisi inflamasi, yang mana cairan
resusitasi digunakan berlebih. Dokter pelayanan kritis seharusnya menetapkan
penggunaan cairan resusitasi, sebagaimana mereka akan gunakan obat intravena
lainnya. Pemilihan cairan spesifik seharusnya berdasarkan indikasi, kontra
indikasi dan efek toksik potensial, yang dipesankan adalah kemanjuran maksimal
dan toksisitas minimal.
Sejarah Resusitasi Cairan
Pada tahun 1832 Robert Lewins menggambarkan efek larutan garam
alkalis pada pemberian intravena pengobatan pasien semasa pandemik kolera. Dia
mengobservasi tentang kuantitas kebutuhan yang akan disuntikkan kemugkinan
ditemukan bergantung terhadap kehilangan kuantitas serum; objek tersebut untuk
menempatkan pasien mendekati status biasa sebagai kuantitas darah sirkulasi pada
1

vaskular . Pengamatan yang Lewins lakukan relevan hingga sekarang, yang


mendekati 200 tahun yang lalu.
Resusitasi cairan asanguinous pada masa modern diperkenalkan oleh
Alexis Hartmann, yang berkembang pada tahun 1885 oleh Sidney Ringer untuk
2

rehidrasi cairan dengan gastroenteritis.

Dengan perkembangan fraksinasi

(pemecahan) darah pada tahun 1941, albumin manusia digunakan pertama kali
dalam jumlah yang besar pada resusitasi pasien luka bakar semasa serangan Pearl
Harbor pada tahun yang sama. Sekarang, cairan asanguinous digunakan pada
hampir semua pasien yang mengalami anestesi umum untuk operasi mayor, pada
pasien dengan trauma berat dan luka bakar, serta pada pasien yang dirawat di
ICU. Ini adalah satu intervensi terbaik pada keadaan akut. Terapi cairan adalah
satu-satunya komponen strategi kompleks resusitasi hemodinamik. Target
primernya adalah mengembalikan volume intravaskular. Ketika aliran balik vena
dalam keadaan seimbang dengan cardiac output, sistem simpatis memperantarai
respon regulasi keduanya yakni

kapasitas eferen (vena) dan sirkulasi

penghantaran aferen (arterial) sebagai tambahan untuk kontraktilitas miokardium.

Terapi tambahan untuk resusitasi cairan adalah seperti penggunaan katekolamin

menambah kontraksi jantung dan aliran balik vena, dibutuhkan untuk


4

dipertimbangkan sebagai dukungan cepat apabila terjadi gagal sirkulasi. Sebagai


tambahan, perubahan mikro sirkulasi

pada organ vital sangat bervariasi

tergantung waktu lebih dan dibawah status patologi yang berbeda. Dan efek
pemberian cairan pada fungsi akhir organ seharusnya terus dipertimbangkan
dengan efek volume intravaskular.
Fisiologi Resusitasi Cairan
Beberapa dekade, para klinisian mempunyai dasar pemilihan cairan
resusitasi berdasarkan model komparten klasik, khususnya pada kompartemen
cairan intraselular serta kompartemen cairan ekstraselular yakni interstisial dan
intravaskular dan faktor distribusi cairan yang melewati kompartemen tersebut.
Pada tahun 1986, Pakar fisiologi Inggris yaitu Ernest Starling menemukan aksi
kapiler dan post kapiler venula sebagai membran semi permeabel yang menyerap
5

cairan dari ruang interstisial. Prinsip tersebut di adaptasi untuk mengidentifikasi


gradien tekanan onkotik dan tekanan hidrostatik yang melewati membran semi
permeabel sebagai prinsip determinan pertukaran transvaskular.

Deskripsi terbaru mempunyai pertanyaan model klasik. Sebuah jaringan


loncatan membran glikoprotein dan proteoglikan pada sisi luminal sel endotelial
8

telah diidentifikasi sebagai lapisan endotelial glikokaliks (gambar 1). Pada ruang
subglikokaliks diproduksi tekanan onkotik kolloid, hal ini adalah determinan yang
penting dalam aliran transkapiler. Kapiler non fenestrasi disepanjang ruang
interstisial dapat diidentifikasi, petunjuk terserapnya cairan kapiler vena tidak
terus terjadi, tetapi cairan dari ruang interstisial yang mana masuk melalui poripori besar dalam jumlah yang kecil kembali ke sirkulasi primer sebagai limfe, hal
tersebut merupakan respon mediasi regulasi simpatik.

Struktur dan fungsi dari lapisan glikokaliks endotelial adalah kunci atau hal
yang menentukan permeabilitas membran pada berbagai jenis sistem organ
vaskular. Integritas atau ketidakbocoran lapisan ini

dan potensial dengan cara

demikian untuk perkembangan edema interstisial, variasi penting diantara sistem

organ, terutama dibawah kondisi inflamasi seperti sepsis,

10

dan setelah operasi

atau trauma, dimana cairan resusitasi umumnya digunakan.

Gambar 1.Peran lapisan endotelial glikokaliks pada penggunaan resusitasi cairan

Cairan Resusitasi Ideal


Cairan resusitasi ideal seharusnya satu, yang hasilnya dapat diprediksi dan
terus- menerus meningkat pada volume intravaskular, sebagai akhir sebuah
komposisi kimia memungkinkan ke cairan ekstraselular

dimetabolisme dan

diekskresi sempurna tanpa akumulasi di jaringan, tidak menghasilkan metabolit


yang merugikan atau efek sistemik dan

dengan biaya yang efektif mampu

menghasilkan keluaran pasien yang lebih baik. Sekarang, cairan seperti itu belum
tersedia untuk penggunaan klinik.
Cairan resusitasi memiliki kategori yang luas dan dibagi menjadi kolloid
dan cairan krisalloid (Tabel 1). Larutan kolloid terdapat molekul tersuspensi
dalam cairan pelarut dan relatif tidak mampu melintasi membran kapiler semi
permeabel yang sehat. Larutan kristalloid terdiri atas ion permeabel bebas tetapi
mengandung natrium dan klorida yang menentukan tonisitas dari cairan.
Pendukung larutan kolloid masih memperdebatkan bahwa kolloid lebih
efektif pada volume intravaskular yang meluas karena mereka bertahan di dalam
ruang intravaskular dan mempertahankan tekanan onkotik koloid. Efek kolloid
menghemat

volume

jika

dibandingkan

dipertimbangkan keuntungannya

dengan

kristalloid,

betul-betul

yang mana secara konvesional digambarkan

dengan perbandingan 1:3 koloid ke kristalloid untuk mempertahankan volume


intravaskular. Koloid semi sintesis memiliki efek durasi pendek jika dibandingkan
dengan larutan albumin, tetapi sangat aktif dimetabolisme dan diekskresi.
Pendukung larutan kristalloid berdebat tentang kolloid, terutama albumin
manusia yang mahal dan tidak praktis penggunaannya untuk resusitasi cairan
terkhusus dibawah kondisi lapangan. Kristalloid tidak mahal dan tersedia dimanamana, dan yang tidak dapat dipungkiri meskipun tidak terjamin tujuan pertama
resusitasi cairan. Bagaimana pun penggunaan kristalloid secara klasik berkaitan
dengan perkembangan klinis edema interstisial yang signifikan.

Tabel 1. Tipe dan Komposisi Cairan Resusitasi


Tipe Cairan Resusitasi
Secara umum terdapat variasi yang luas dalam praktek klinik dalam
pemilihan cairan resusitasi. Kebanyakan pemilihan dideterminasikan oleh
preferensi klinisian dan regional berdasarkan atas protokol institusional,

ketersediaan, biaya, dan marketing komersial.

11

Dokumen konsensus tentang

penggunaan cairan resusitasi telah dikembangkan dan primer langsung pada


populasi pasien spesifik,

12-14

tetapi beberapa rekomendasi kebanyakan didasarkan

atas opini ahli atau dengan bukti klinik dengan kualitas rendah. Resensi sistematik
secara acak, percobaan kontrol memiliki kekonsistensinan yakni memperlihatkan
bukti kecil resusitasi dengan satu tipe cairan jika dibandingkan dengan yang
15

lainnya menurunkan resiko kematian


aman daripada yang lain.

atau solusi lain lebih efektif dan lebih

16

Albumin
Albumin manusia (4-5%) dalam salin dipertimbangkan menjadi referensi
larutan koloid. Hal itu dihasilkan oleh fraksinasi darah dan menghilangkan panas
untuk mencegah transmisi virus patogen. Larutan ini

mahal untuk diproduksi,

pendistribusian dan penyediaannya terbatas pada kota kecil sampai menengah.


Pada tahun 1998, The Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers
mempublikasikan sebuah meta-analisis hasil perbandingan efek albumin dengan
jarak pemberian larutan kristalloid pada pasien dengan hipovolemia, luka bakar,
hipoalbuminemia dan kesimpulannya pemberian albumin berkaitan

dengan

peningkatan signifikan rata-rata kematian (resiko relatif 1,68;95% interval


kepercayaan 1,26 sampai 2,23; p<0,01).

17

Meskipun dibatasi termasuk ukuran

kecil dari bagian pembelajaran, meta-analisis ini menjadi pengingat substansial,


terutama pada daerah yang menggunakan albumin untuk resusitasi dalam jumlah
yang besar.
Sebuah hasil investigasi di Australia dan di New Zealand dikonduksikan
The Saline versus albumin Evaluation (SAFE) pembelajaran samar-samar,
pengacakan, dan percobaan kontrol, untuk memeriksa keamanan albumin pada
6997 pasien dewasa di ICU.

18

Pembelajaran ini menilai efek resusitasi dengan

4% albumin dibandingkan dengan salin pada rata-rata kematian 28 hari.


Pembelajaran ini menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan antara albumin
dengan salin terhadap

rata-rata kematian (resiko relatif 0,99; 95% CI, 0,91

sampai 1,09; P= 0,87) atau perkembangan kegagalan organ baru.

Analisis tambahan dari studi SAFE, wawasan baru ke dalam resusitasi


cairan selama pasien di ICU. Resusitasi dengan albumin berkaitan dengan
peningkatan signifikan rata-rata kematian pada 2 tahun selama pasien dirawat
dengan luka traumatik otak (resiko relatif 1,63; 95% CI 1,17 sampai 2,26; P=
0,03).

19

Hasilnya dilengkapi dengan peningkatan tekanan intrakranial, terutama

selama minggu pertama setelah mendapat cedera.

20

Resusitasi dengan albumin

berkaitan dengan penurunan resiko tambahan kematian pada 28 hari pasien


dengan sepsis berat (odds ratio 0,71; 95% CI, 0,52 sampai 0,97; P= 0,03),
dukungan potensial tetapi tidak menyokong manfaat pada pasien dengan sepsis
berat.

21

Perbedaan diantara 2 grup tersebut tidak signifikan pada rata-rata

kematian 28 hari sejumlah pasien dengan hipoalbuminemia ( level albumin < 25


gram per liter) odds ratio 0,87;95% CI 0,73sampai 1,05.

22

Pada studi SAFE tidak ada perbedaan signifikan pada titik akhir resusitasi
hemodinamik seperti tekanan arteri rata-rata atau denyut jantung dipantau antara
albumin dan kelompok salin. Namun, penggunaan abumin berkaitan signifikan,
tetapi secara klinis terjadi sedikit peningkatan pada tekanan vena sentral.
Perbandingan volume albumin ke volume salin mencapai titik akhir setelah di
observasi menjadi 1: 1,4.
Pada tahun

2011, investigator pada sub-sahara Afrika melaporkan hasil

percobaan kontrol secara acak pada studi


(FEAST)

23

The Fluid as Supportive Therapy

membandingkan penggunaan bolus albumin atau salin tidak dibolus

pada cairan resusitasi 3141 anak yang demam dengan gangguan perfusi. Pada
studi ini, bolus resusitasi dengan menggunakan albumin atau salin dihasilkan ratarata kematian yang serupa dalam 48 jam, tetapi ada peningkatan yang signifikan
pada rata-rata kematian pada 48 jam yang berkaitan dengan kedua terapi tersebut
sebanding dengan tanpa terapi bolus (resiko relatif 1,45; 95% CI 1,13 sampai
1,86; P= 0,003). Penyebab utama kematian pasien ini adalah kolaps
kardiovaskular daripada overload cairan atau penyebab neurologi, mendukung
sebuah interaksi potensial merugikan antara cairan bolus resusitasi dan respon
kompensatori neurohormonal.

24

Walaupun percobaan ini dihantarkan pada sebuah

populasi pediatri yang spesifik di sebuah lingkungan, yang mana fasilitas

pelayanan kritis terbatas atau tidak ada, hasilnya disebut ke dalam pertanyaan
tentang peranan bolus cairan resusitasi dengan albumin atau salin pada populasi
lain pada pasien dengan sakit kritis.
Observasi pada kunci pembelajaran ini meliputi tantangan fisiologi
berdasarkan konsep tentang kemanjuran albumin dan peranannnya sebagai larutan
resusitasi. Pada kasus akut tampak bahwa efek hemodinamik dan efek pada hasil
yang berpusat pada pasien dari albumin adalah sebagian besar sama dengan salin.
Populasi pasien spesifik terutama sekali mereka dengan sepsis berat, mungkin
keuntungan dari sisa resusitasi albumin menjadi penentu.
Kolloid Semi Sintetik
Terbatasnya ketersediaan dan relatif mahalnya albumin telah mendorong
perkembangan dan peningkatan penggunaan dari larutan kolloid semi sintetik
selama 40 tahun terakhir. Secara umum, larutan HES adalah kolloid semi sintetik
yang paling sering digunakan khususnya di Eropa.

11

Kolloid semi sintetik lainnya

termasuk gelatin succinylated, preparat polygeline-urea terikat gelatin, dan larutan


dextran. Penggunaan dari larutan dextran sebagian besar telah digantikan oleh
larutan semi sintetik lainnya.
Larutan HES terbuat dari substansi hydroxyetyl dari amilopektin yang
dihasilkan dari sejenis gandum, maizena dan kentang. Pada level yang tinggi
penggantian molekul glukosa melindungi terhadap hidrolisis oleh amilase non
spesifik pada darah. Dengan demikian ekspansi intravena yang berkepanjangan
tetapi peningkatan aksi potensial HES terakumulasi di jaringan retikuloendotelial
seperti kulit (menyebabkan pruritus), hati dan ginjal.
Penggunaan HES, khususnya pada preparasi berat molekul yang besar,
dihubungkan dengan perubahan koagulasi khususnya merubah dalam pengukuran
visco-elastik dan fibrinolisis, walaupun konsekuensi klinis pada populasi pasien
spesifik seperti mereka yang menjalani operasi atau pasien trauma tidak
ditentukan.

25

Laporan studi telah mempertanyakan keamanan konsentrasi 10%

larutan HES dengan berat molekul lebih dari 200 kD dan rasio penggantian molar
lebih dari 0,5 pada pasien yang sepsis berat meningkatkan nilai kematian , gagal
ginjal akut dan penggunaan pada terapi penggantian ginjal.

26,27

Sekarang ini penggunaan larutan HES dengan konsentrasi rendah (6%)


dengan berat molekul 130 kD dan rasio substitusi molar 0,38-0,45. Mereka
tersedia dalam berbagai tipe larutan pembawa kristalloid. Larutan HES
penggunaannya luas pada pasien yang mengalami anestesia untuk bedah mayor,
khususnya sebagai komponen, tujuan langsung strategi cairan pre-operatif,
29

sebagai lini pertama cairan resusitasi pada dunia militer dan pada pasien ICU.

28
11

Karena berpotensi sebagai larutan yang dapat terakumulasi pada jaringan,


direkomendasikan dosis perhari 33 sampai 50 ml per kg berat badan.
Pada percobaan kontrol secara acak dan buta-buta dimasukkan 800 pasien
dengan sepsis berat di ICU,

30

Investigasi Scandivian melaporkan bahwa

penggunaan HES 6% (130/0,42), sebagai perbandingan dengan Ringer asetat,


dikaitkan dengan peningkatan rasio signifikan dalam 90 hari (resiko relatif
1,17;95% CI 1,01-1,30; P= 0,03) dan 35% secara acak signifikan relatif
meningkat pada terapi penggantian ginjal. Hasilnya konsisten dengan percobaan
sebelumnya HES 10% (200/0,5) pada populasi yang sama.

27

Pada percobaan kontrol secara acak dan buta-buta disebut Crystalloid versus
Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST) dilibatkan 7000 pasien dewasa di ICU,
penggunaan HES 6% (130/0,4) sebanding dengan salin, tidak berkaitan dengan
perbedaan signifikan pada tingkat kematian dalam 90 hari (resiko relatif
1,06;95% CI 0,96-1,18; P= 0,26). Bagaimanapun penggunaan HES dihubungkan
dengan peningkatan relatif 21% pada terapi penggantian ginjal.

31

Kedua studi ini Scandinavian trial dan CHEST menunjukkan tidak ada
perbedaan yang signifikan pada titik akhir resusitasi hemodinamik dalam waktu
yang singkat selain daripada peningkatan yang cepat tekanan vena sentral dan
dibutuhkan vasopressor yang rendah dengan HES pada rasio observasi HES ke

kristalloid 1: 1,3 yang mana konsisten dengan rasio albumin dan salin yang
dilaporkan pada studi SAFE dan percobaan kontrol HES acak terbaru lainnya.

32, 33

Pada CHEST, HES dihubungkan dengan peningkatan keluaran urin pada


pasien dengan resiko rendah untuk menderita gagal ginjal akut, tetapi dengan
peningkatan paralel pada serum kreatinin pada pasien dalam meningkatkan resiko
gagal ginjal akut. Sebagai tambahan, penggunaan HES dihubungkan dengan
peningkatan kejadian yang merugikan, terutama pruritus.

31

Hasil ini dapat secara umum pada penggunaan larutan semi sintetik lainnya
seperti gelatin atau preparat polygeline tidak diketahui. Studi observasi terbaru
meningkatkan perhatian tentang resiko dari gagal ginjal akut dihubungkan dengan
penggunaan larutan gelatin.

34

Bagaimanapun larutan ini belum dipelajari pada

kualitas tinggi secara acak, percobaan kontrol. Bukti terbaru dari kekurangan
manfaat klinik yaitu berpotensi nefrotoksik, dan tingginya biaya, penggunaan
colloid semisintetik untuk cairan resusitasi pada pasien kritis sulit dibenarkan.
Kristalloid
Sodium klorida (salin) adalah yang paling umum digunakan di dunia,
terutama di US. Normal NaCl 0,9% berisi natrium dan klorida pada konsistensi
yang sama, yang mana membuat isotonis sebagaimana cairan ekstraseluar.
Penggunaan istilah normal salin berasal dari lisis sel darah merah oleh Dutch,
pakar fisiologi Hartog Hamburger pada tahun 1882 dan 1883, yang mana
menyarankan konsentrasi garam dalam darah 0,9% lebih dari konsentrasi aktual
35

yakni sebesar 0,6%.

Perbedaan kekuatan ion salin 0,9% adalah nol, yang menghasilkan volume
besar hasil salin pada asidosis metabolik hiperkloremik.
disfungsi imun

37

dan ginjal

38

36

Efek buruknya seperti

melengkapi fenomena ini, walaupun konsekuensi

klinisnya pada efek ini tidak jelas.

39

Fokus tentang natrium dan kelebihan air berkaitan dengan resusitasi salin
telah dihasilkan

dalam sebuah konsep volume kecil resusitasi kristalloid

dengan menggunakan larutan salin hipertonik (3%, 5%, 7,5%). Bagaimanapun


penggunaan yang cepat cairan hipertonik pada resusitasi terutama pada pasien
cedera otak, belum memperbaiki hasil jangka pendek maupun jangka panjang.
Kristalloid

dengan

komposisi

ekstraseluler, diistilahkan larutan

kimia

kurang

lebih

seperti

40

cairan

seimbang atau fisiologi dan derivatnya

Hartmanns dan larutan ringer. Namun, tidak ada larutan yang benar-benar
seimbang atau fisiologi.

41

(Tabel 1)

Keseimbangan larutan garam adalah relatif hipotonis karena mempunyai


konsentrasi natrium yang rendah dari pada cairan ekstraseluler. Karena
ketidakstabilan kandungan bikarbonat dalam kontainer plastik, alternatif anion
seperti laktat, asetat, glukonat dan malat digunakan. Pemberian larutan garam
yang terlalu banyak akan menghasilkan hiperlaktemia, alkalosis metabolik, dan
hipotonisitas (dengan senyawa sodium laktat) dan kardiotoksik (dengan asetat).
Tambahan kalsium pada beberapa larutan mungkin menyebabkan mikrotrombi
dengan kandungan sitrat pada transfusi sel darah merah.
Pemberian yang berlebihan mengenai sodium dan klorida berkaitan dengan
normal salin. Larutan garam seimbang makin bertambah perekomendasiannya
sebagai cairan resusitasi lini pertama pada pasien yang menjalani operasi,
pasien dengan trauma,
dengan

14

pasien dengan ketoasidosis diabetik.

42

13

Resusitasi

larutan garam seimbang adalah elemen kunci penanganan cepat pada pasien luka
bakar, namun peningkatan tersebut fokus pada efek merugikan dari cairan yang
berlebihan dan sebuah strategi hipovolemia pada pasien yang disarankan.

43

Sebuah studi perbandingan observasi matched-kohort membandingkan


angka komplikasi mayor pada 213 pasien yang hanya menerima salin 0,9% dan
714 pasien yang hanya menerima larutan garam seimbang bebas kalsium
(plasmalyte) untuk mengganti kehilangan cairan selama operasi.

44

Penggunaan

larutan garam seimbang berkaitan dengan penurunan signifikan angka komplikasi

mayor (odds ratio 0,79% CI, 0,66-0,97;P<0,05) memuat insidensi rendah dari
infeksi post operatif, terapi penggantian ginjal,transfusi darah, dan investigasi
yang terkait asidosis.
Pada sebuah pusat tunggal, sekunsial, studi observasional ICU,

45

strategi

penggunaan cairan restriksi klorida (menggunakan laktat dan larutan seimbang


bebas kalsium) untuk mengganti cairan intravena yang kaya klorida (salin 0,9%,
gelatin suksinil atau albumin 4%) berkaitan dengan penurunan signifikan
insidensi gagal ginjal akut dan angka terapi penggantian ginjal. Pemberian secara
meluas dalam hal penggunaan salin (>200 juta liter per tahun di US), data tersebut
memberi kesan tentang pengacakan, percobaan kontrol pemeriksaan keamanan
dan keefektifan dari salin sebagai perbandingan terhadap larutan garam seimbang
itu diperlukan.
Dosis dan Volume
Persyaratan respon untuk cairan resusitasi amat bermacam-macam selama
perjalanan berbagai keadaan sakit kritis. Belum ada fisiologi tunggal dan
pengukuran biokimia yang adekuat merefleksikan kekompleksitisitas kehilangan
cairan atau

respon untuk resusitasi cairan pada keadaan sakit akut.

Bagaimanapun, hipotensi sistolik dan terutama oligouri digunakan secara luas


sebagai pemicu untuk mengganti cairan yang berkisar antara 200 sampai 1000 ml
kristalloid atau kolloid pada pasien dewasa.
Tabel 2. Rekomendasi Resusitasi Cairan pada Pasien Sakit Akut
Cairan

seharusnya

diadministrasi

dengan

perhatian

yang

sama

ketika

menggunakan obat intravena lainnya

Pertimbangkan tipe, dosis, indikasi, kontraindikasi, dan potensi toksisitas


serta biaya.

Cairan resusitasi adalah komponen sebuah proses kompleks fisiologi

Identifikasi cairan yang kemungkinan besar hilang dan ganti cairan yang
hilang dengan volume yang sama.

Pertimbangkan sodium serum, osmolaritas, dan status asam basa ketika

memilih cairan resusitasi.

Pertimbangkan keseimbangan kumulatif cairan dan berat badan aktual


ketika memilih dosis cairan resusitasi.

Pertimbangkan penggunaan cepat katekolamin sebagai pengobatan syok

Persyaratan cairan pengganti melebihi waktu pada pasien sakit kritis

Dosis kumulatif cairan resusitasi dan pemeliharaan berkaitan dengan


edema interstisial.

Edema patologis berkaitan dengan hasil yang merugikan

Oliguria adalah respon normal untuk hipovolemia dan seharusnya tidak


digunakan semata-mata sebagai pemicu atau titik akhir untuk resusitasi
cairan, terutama pada periode post-resusitasi.

Penggunaan cairan dalam periode post resusitasi (> 24 jam) itu diragukan.

Penggunaan cairan resusitasi hipotonik untuk pemeliharaan diragukan


ketika dehidrasi dikoreksi.

Mempergunakan pertimbangan spesifik untuk pasien kategori berbeda

Pasien dengan perdarahan perlu mengontrol perdarahnnya dan transfusi


dengan sel darah merah dan komponen darah sebagai indikasi.

Isotonis, larutan garam seimbang

adalah cairan resusitasi awal yang

dipandang cocok untuk kebanyakan pasien sakit akut.

Pertimbangkan salin cocok untuk pasien hipovolemia dan alkalosis

Pertimbangkan albumin selama resusitasi awal pasien dengan sepsis berat.

Salin atau kristalloid isotonik diindikasikan pada pasien dengan cedera


trauma otak.

Albumin tidak diindikasikan pada pasien dengan cedera trauma otak.

HES tidak diindikasikan pada pasien dengan sepsis atau pada yang
beresiko gagal ginjal akut.

Keamanan kolloid semi sintetik lain tidak stabil, jadi penggunaan larutan
tersebut tidak direkomendasikan.

Keamanan salin hipertonik tidak stabil.

Tipe dan dosis tepat cairan resusitasi pada pasien luka bakar tidak di
determinasikan.

Penggunaan kristalloid dan kolloid sebagai cairan resusitasi sering


ditentukan oleh kebanyakan anggota junior pada tim klinis, sebagai tambahan
untuk mempertahankan cairan hipotonik, hasilnya adalah peningkatan dosis
kumulatif sodium dan air melebihi waktu.

46

Peningkatan ini berkaitan dengan

perkembangan edema interstisial dengan dihasilkannya disfungsi organ.

47

Kaitan antara peningkatan kumulatif keseimbangan positif cairan dan hasil


jangka panjang merugikan telah dilaporkan pada pasien dengan sepsis.

48

Pada

percobaan liberal versus goal-directed atau strategi restriksi cairan pada pasien
dengan sindrom distress pernafasan (terkhusus pasien perioperatif),

49, 50

strategi

restriksi cairan berkaitan dengan penurunan morbiditas. Akan tetapi, sejak tidak
ada definisi konsensus pada strategi ini, percobaan kualitas tinggi pada populasi
pasien spesifik diperlukan.

46

Meskipun penggunaan resusitasi cairan adalah satu-satunya intervensi


umum dalam kedokteran, sekarang ini belum tersedia cairan resusitasi yang
dianggap ideal. Pada bukti kualitas tinggi terbaru, sebuah penilaian kembali
bagaimana cairan resusitasi digunakan pada pasien sakit akut itu diperlukan
(Tabel 2). Pemilihan, waktu dan dosis cairan intravena seharusnya dievaluasi
secara hati-hati, layaknya pada kasus obat intravena lainnya, dengan maksud
memaksimalkan keefisienan dan meminimalkan toksisitas iatrogenik.

REFERENSI
1. Lewins R. Saline injections into the veins. London Medical Gazette. April
7,1832:257-68.
2. Lee JA. Sydney Ringer (1834-1910) and Alexis Hartmann (1898-1964).
Anaesthesia 1981;36:1115-21.
3. Funk DJ, Jacobsohn E, Kumar A. The role of venous return in critical illness
and shock. I. Physiology. Crit Care Med 2013;41:255-62.
4. Persichini R, Silva S, Teboul JL, et al. Effects of norepinephrine on mean
systemic pressure and venous return in human septic shock. Crit Care Med
2012;40: 3146-53.
5. Starling EH. On the absorption of fluids from connective tissue spaces. J
Physiol 1896;19:312-26.
6. Krogh A, Landis EM, Turner AH. The movement of fluid through the human
capillary wall in relation to venous pressure and to the colloid osmotic pressure
of the blood. J Clin Invest 1932;11:63-95.
7. Levick JR, Michel CC. Microvascular fluid exchange and the revised Starling
principle. Cardiovasc Res 2010;87:198-210.
8. Weinbaum S, Tarbell JM, Damiano ER. The structure and function of the
endothelial glycocalyx layer. Annu Rev Biomed Eng 2007;9:121-67.
9. Woodcock TE, Woodcock TM. Revised Starling equation and the glycocalyx
model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing
intravenous fluid therapy. Br J Anaesth 2012; 108:384-94.
10. Lee WL, Slutsky AS. Sepsis and endothelial permeability. N Engl J Med
2010; 363:689-91.
11. Finfer S, Liu B, Taylor C, et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults:
an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care
2010;14: R185.
12. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign:
international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2008.

Crit

Care

2008;36:1394-6.]

Med

2008;36:296-327.

[Erratum,

Crit

Care

Med

13. Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo DN, et al. British Consensus Guidelines on


Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP). March
2011 (http://www.bapen.org.uk/pdfs/bapen_ pubs/giftasup.pdf).
14. Advanced Trauma Life Support (ATLS) for doctors. Chicago: American
College

of

Surgeons

Committee

on

Trauma,

2012

(http://www.facs.org/trauma/atls/index .html).
15. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in
critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;6:CD000567.
16. Bunn F, Trivedi D. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane
Database Syst Rev 2012;7:CD001319.
17. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration
in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ
1998;317:235-40.
18. The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid
resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56.
19. Idem. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury. N Engl J Med 2007;357:874-84.
20. Cooper DJ, Myburgh J, Finfer S, et al. Albumin resuscitation for traumatic
brain injury: is intracranial hypertension the cause of increased mortality? J
Neurotrauma 2013 March 21 (Epub ahead of print).
21. Finfer S, McEvoy S, Bellomo R, McArthur C, Myburgh J, Norton R. Impact
of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with
severe sepsis. Intensive Care Med 2011; 37:86-96.
22. Finfer S, Bellomo R, McEvoy S, et al. Effect of baseline serum albumin
concentration on outcome of resuscitation with albumin or saline in patients in
intensive care units: analysis of data from the Saline versus Albumin Fluid
Evaluation (SAFE) study. BMJ 2006;333:1044.
23. Maitland K, Kiguli S, Opoka R, et al. The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org on March 1, 2014. For personal use only. No other
uses without permission. Copyright 2013 Massachusetts Medical Society.
All rights reserved. Critical Care Medicine n engl j med 369;13 nejm.org
september 26, 2013 1251 Mortality after fluid bolus in African children with
shock. N Engl J Med 2011;364: 2483-95.

24. Maitland K, George E, Evans J, et al. Exploring mechanisms of excess


mortality with early fluid resuscitation: insights from the FEAST trial. BMC
Med 2013;11:68.
25. Hartog CS, Reuter D, Loesche W, Hofmann M, Reinhart K. Influence of
hydroxyethyl starch (HES) 130/0.4 on hemostasis as measured by viscoelastic
device analysis: a systematic review. Intensive Care Med 2011;37:1725-37.
26. Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, et al. Effects of hydroxyethylstarch
and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study.
Lancet 2001;357:911-6.
27. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and
pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358:125-39.
28. Brandstrup B, Svendsen PE, Rasmussen M, et al. Which goal for fluid therapy
during colorectal surgery is followed by the best outcome: near-maximal stroke
volume or zero fluid balance? Br J Anaesth 2012;109:191-9.
29. McSwain NE, Champion HR, Fabian TC, et al. State of the art of fluid
resuscitation 2010: prehospital and immediate transition to the hospital. J
Trauma 2011; 70:Suppl:S2-S10.
30. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42
versus Ringers acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012;367:124-34.
[Erratum, N Engl J Med 2012;367:481.]
31. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl starch or saline for
fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012;367:1901-11.
32. James MF, Michell WL, Joubert IA, Nicol AJ, Navsaria PH, Gillespie RS.
Resuscitation with hydroxyethyl starch improves renal function and lactate
clearance in penetrating trauma in a randomized controlled study: the FIRST
trial (Fluids in Resuscitation of Severe Trauma). Br J Anaesth 2011;107:693702.
33. Guidet B, Martinet O, Boulain T, et al. Assessment of hemodynamic efficacy
and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replacement
in patients with severe sepsis: the CRYSTMAS study. Crit Care
2012;16(3):R94.

34. Bayer O, Reinhart K, Sakr Y, et al. Renal effects of synthetic colloids and
crystalloids in patients with severe sepsis: a prospective sequential comparison.
Crit Care Med 2011;39:1335-42.
35. Awad S, Allison SP, Lobo DN. The history of 0.9% saline. Clin Nutr 2008;27:
179-88.
36. Morgan TJ, Venkatesh B, Hall J. Crystalloid strong ion difference determines
metabolic acid-base change during acute normovolaemic haemodilution.
Intensive Care Med 2004;30:1432-7.
37. Kellum JA, Song M, Li J. Science review: extracellular acidosis and the
immune response: clinical and physiologic implications. Crit Care 2004; 8:
331-6.
38. Hadimioglu N, Saadawy I, Saglam T, Ertug Z, Dinckan A. The effect of
different crystalloid solutions on acid-base balance and early kidney function
after kidney transplantation. Anesth Analg 2008; 107:264-9.
39. Handy JM, Soni N. Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis. Br
J Anaesth 2008;101:141-50.
40. Cooper DJ, Myles PS, McDermott FT, et al. Prehospital hypertonic saline
resuscitation of patients with hypotension and severe traumatic brain injury: a
randomized controlled trial. JAMA 2004;291: 1350-7.
41. Guidet B, Soni N, Della Rocca G, et al. A balanced view of balanced
solutions. Crit Care 2010;14:325.
42. Chua HR, Venkatesh B, Stachowski E, et al. Plasma-Lyte 148 vs 0.9% saline
for fluid resuscitation in diabetic ketoacidosis. J Crit Care 2012;27:138-45.
43. Arlati S, Storti E, Pradella V, Bucci L, Vitolo A, Pulici M. Decreased fluid
volume to reduce organ damage: a new approach to burn shock resuscitation?
A preliminary study. Resuscitation 2007;72: 371-8.
44. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, et al. Major complications, mortality,
and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to
Plasma- Lyte. Ann Surg 2012;255:821-9.
45. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association
Between

chloride-liberal

vs

chloride-restrictive

intravenous

fluid

administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA


2012;308:1566-72.

46. Corcoran T, Rhodes JE, Clarke S, Myles PS, Ho KM. Perioperative fluid
management strategies in major surgery: a stratified meta-analysis. Anesth
Analg 2012; 114:640-51.
47. Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Fluid management in
critically ill patients: the role of extravascular lung water, abdominal
hypertension, capillary leak, and fluid balance. Ann Intensive Care
2012;2:Suppl 1:S1.
48. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in
septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are
associated with increased mortality. Crit Care Med 2011;39:259-65.
49. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluidmanagement strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75.
50. Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, et al. The importance of fluid
management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest 2009; 136:
102-9.