Anda di halaman 1dari 11

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. H

Umur

: 30 Tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Alamat

: Bonging Ponging Kec. Suppa Kab. Pinrang

Agama

: Islam

MRS Tanggal

: 1 Januari 2016

B. ANAMNESIS
Pasien masuk RSUD Andi Makkasau setelah mengalami kecelakaan lalu
lintas 1jam yang lalu. Pasien tidak sadarkan diri sesaat setelah mengalami
kecelakaan dan tidak mengingat proses kecelakaannya. Pasien mengaku tidak
sadarkan diri selama 30 menit, mual (+), muntah (-), sakit kepala (+). Riwayat
hipertensi (-), DM (-), Trauma sebelumnya (-).
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. PEMERIKSAAN UMUM
-

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80x/i

Frekuensi Nafas

: 20x/i

Temperatur

: 36,7C

2. KEPALA DAN LEHER


-

Inspeksi

: tampak luka robek pada regio periorbita inferior

sinistra + hematom kacamata


-

Palpasi

: Nyeri tekan pada daerah kedua orbita

Kelainan Panca Indera

: (-)

Rongga Mulut dan Gigi

: tidak ada kelainan

3. RONGGA DADA DAN ABDOMEN

Rongga Dada

Rongga Abdomen

Inspeksi

Simetris ki=ka

Simetris

Perkusi

Sonor

Timpani

Palpasi

normal

Auskultasi

Vesikuler

normal
Peristaltik Normal

4. STATUS NEUROLOGIS
Sensorium

: Compos Mentis (E4M6V5)

Peningkatan TIK

: nyeri kepala (+), muntah (-), kejang (-)

Perangsangan Meningeal

: kaku kuduk (-), Kernig sign (-),


Brudzinski I/II (-/-)

Nervus Kranialis
NI

: Tdp

N II,III

: Rc +/+, pupil isokor, 3 mm

N III, IV, VI

: gerakan bola mata (+)

NV

: dalam batas normal

N VII

: sudut mulut simetris

N VIII

: pendengaran (+)

N IX,XI

: uvula medial

N XI

: angkat bahu kanan (+), kiri sdn

N XII

: lidah menjulur medial

Refleks Fisiologis

ka

ki

Refleks Patologis

ka

ki

B/T

+/+

+/+

H/T

-/-

-/-

KPR/APR

+/+

+/+

Babinsky

Kekuatan Motorik
P:

K:

5
5

5
5

T:

TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Trauma kapitis adalah

trauma

mekanik terhadap kepala baik secara

langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis


yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun
permanen.1
B. Insidens
Di Indonesia, data mengenai trauma kapitis belum ada karena sebagian
besar pasien tergolong trauma kapitis ringan (75-80%); sisanya merupakan trauma
dengan kategori sedang dan berat dalam jumlah yang sama. Data di ruang rawat
neurologi RSCM tahun 2005:1
Jenis

TK Ringan

TK Sedang

TK Berat

Kelamin
Pria

292

229

22

Wanita
Jumlah

142
434

86
315

6
28

Operasi

18
3

Populasi yang beresiko tinggi terjadinya trauma kapitis adalah:3


1. usia muda
2. orang yang pendapatannya rendah
3. laki-laki
4. orang yang belum menikah
5. orang dengan penyalahgunaan obat-obatan
6. orang yang sudah pernah mengalami trauma kapitis

C. Patofisiologi

Meninggal

5
23

Trauma kapitis menyebabkan pelepasan radikal bebas dan menghancurkan


membran lipid. Fragmen lipid menjadi mediator-mediator inflamasi yaitu
prostaglandin. Prostaglandin akan meningkat dalam plasma pada trauma kapitis
sedang-berat selama 2 minggu pertama pasca trauma2.
Akibat adanya cedera otak, maka pembuluh darah otak melepaskan
serotonin bebas yang berperan melonggarkan hubungan antar endotel dinding
pembuluh darah sehingga lebih permeabel, maka blood brain barrier pun akan
terganggu, dan terjadilah edema otak regional dan difus. Edema serebri
mengakibatkan tekanan intrakranial meninggi kemudian terjadi kompresi dan
hipoxic iskhemik hemisfer dan batang otak, dan akibat selanjutnya bisa
menimbulkan herniasi transtentorial ataupun serebelar4.
Peninggian TIK menyebabkan gangguan konduksi pada pusat respirasi dan
pusat kardiovaskuler di batang otak, akibatnya pulsasi berubah cepat dan lama
serta tekanan darah sistemik akan menurun secara drastis. Respirasi akan berubah
ireguler dan melambat4.

D. Klasifikasi

Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan :5


Mekanisme

Tumpul

Kecepatan

tinggi

(tabrakan mobil)

Tembus

Kecepatan rendah (jatuh,


dipukul)

Beratnya

Morfologi

Luka tembak
Cedera tembus lain
GCS 14-15

Ringan

Sedang

GCS 9-13

Berat
Fraktur Tengkorak

GCS 3-8

Garis vs bintang

Depresi/non depresi

Terbuka/tertutup

Dengan/ tanpa kebocoran

Kalvaria

Dasar tengkorak

CSS

Dengan/

tanpa

N.VII

Lesi Intrakranial
Fokal

Difus

Glasgow Coma Scale (GCS)5

Epidural

Subdural

Intraserebral

Konkusi

Konkusi Multipel

Hipoksia/iskemik

paresis

Jenis Pemeriksaan
Respon buka mata (Eye opening, E)

Nilai

Spontan

Terhadap suara

Terhadap rangsang nyeri

Tidak ada
Respon Verbal

2
1

Berorientasi baik

Berbicara mengacau (bingung)

Kata-kata tidak teratur

Suara tidak jelas

Tidak ada
Respon motorik terbaik (M)

3
2
1

Ikut perintah

Melokalisir nyeri

Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang)

Fleksi abnormal (dekortikasi)

Ekstensi abnormal (decerebrasi)

Tidak ada (flaksid)

E. Manifestasi Klinis1
Hematoma Epidural
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Lucid interval
Kesadaran menurun
Late hemiparese kontralateral lesi
Pupil anisokor
Babinsky (+) kontralateral lesi
Fraktur di daerah tempora

Hematoma Epidural di Fossa Posterior


1.
2.
3.
4.

Lucid interval tidak jelas


Fraktur kranii oksipital
Kehilangan kesadaran cepat
Gangguan serebellum, batang otak , dan pernapasan

4
3
2
1

5. Pupil isokor
F. Prosedur Diagnostik1
Diagnosis ditegakkan berdasarkan:
1. Anamnesis
a. Trauma kapitis dengan atau tanpa gangguan kesadaran atau dengan
interval lucid
b. Perdarahan/otorrhea/rinorrhea
c. Anamnesia traumatika (retrograd/anterograd)
2. Hasil pemeriksaan klinis neurologis.
3. Foto kepala polos posisi AP, lateral, tangensial.
4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal. Dari hasil foto, perlu
diperhatikan kemungkinan adanya fraktur linier, impresi, terbuka/tertutup.
5. CT scan otak: untuk melihat kelainan yang mungkin terjadi berupa:
a. Gambaran kontusio
b. Gambaran edema otak
c. Gambaran perdarahan (hiperdens)
d. Hematoma epidural
e. Hematoma subdural
f. Perdarahan subarakhnoid
g. Hematoma intraserebral
Pemeriksaan Klinis Umum dan Neurologis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Penilaian kesadaran berdasarkan Skala Koma Glasgow (SKG).


Penilaian fungsi vital: TD, nadi, pernafasan.
Otorrhea/rhinorrhea
Ecchymosis periorbital bilateral/eyes/hematoma kacamata.
Ecchymosis mastoid bilateral/ Battles sign.
Gangguan fokal neurologik.
Fungsi motorik: lateralisasi, kekuatan otot.
Refleks tendon, refleks patologis.
Pemeriksaan fungsi batang otak: ukuran besar , bentuk, isokor/anisokor, dan

reaksi pupil.
10. Refleks kornea.
11. Dolls eye phenomen
12. Monitor pola pernafasan:
a. Cheyne stokes: lesi di hemisfer.
b. Central neurogenic hyperventilation: lesi di mesensefalon-pons
c. Apneustic breath: lesi di pons.
d. Ataxic breath: lesi di medulla oblongata.
13. Gangguan fungsi otonom.

14. Funduskopi.
G. Diagnosa Banding2
1. Stroke
2. Epilepsi
3. SOL
4. Infeksi
H. Penatalaksanaan1,5
Penanganan emergensi sesuai dengan beratnya trauma kapitis (ringan, sedang,
berat) berdasarkan urutan:
1. Survei Primer, untuk menstabilkan kondisi pasien, meliputi tindakan-tindakan :
a. Airway + Cervical Spine Control (jalan napas): Bebaskan jalan napas
dengan memeriksa mulut dan mengeluarkan darah, gigi yang patah,
muntahan, dsb. Bila perlu lakukan intubasi (waspadai kemungkinan adanya
fraktur tulang leher).
b. Breathing (pernapasan): Pastikan pernapasan adekuat. Perhatikan frekuensi,
pola napas dan pernapasan dada atau perut dan kesetaraan pengembangan
dada kanan dan kiri (simetris). Bila ada gangguan pernapasan, cari penyebab
apakah terdapat gangguan pada sentral (otak dan batang otak) atau perifer
(otot pernapasan atau paru-paru). Bila perlu berikan Oksigen sesuai dengan
kebutuhan dengan target saturasi O2 > 92%.
c. Circulation + Bleeding Control (sirkulasi): Pertahankan Tekanan darah
sistolik >90 mmHg. Pasang infus intravena. Berikan cairan intravena drip,
NaCl 0,9% atau Ringer. Hindari cairan hipotonis. Bila perlu berikan obat
vasopresor dan/ inotropik. Konsultasi ke spesialis bedah saraf berdasarkan
indikasi.
d. Disability (untuk mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dengan
pemeriksaan cepat status umum dan neurologi).
i. Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu
ii. Skala koma Glasgow
iii. Pupil: ukuran, bentuk, dan refleks cahaya.
iv. Pemeriksaan neurologi cepat: hemiparesis, refleks patologis
v. Luka-luka

vi. Anamnesa; AMPLE (Allergies, Medication, Past Illnesses, Last Meal,


Event/Environment related to the injury).
2. Survei sekunder, meliputi pemeriksaan dan tindakan lanjutan setelah kondisi
e.

pasien stabil
Laboratorium:
i. Darah: Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, trombosit, ureum, kreatinin,
gula darah sewaktu, analisa gas darah dan elektrolit.
ii. Urine: Perdarahan +/iii. Radiologi: Foto polos kepala (posisi AP, lateral, tangensial), CT-Scan

f.

otak, foto lainnya sesuai indikasi (termasuk foto servikal).


Manajemen Terapi:
i. Siapkan untuk operasi pada pasien yang mempunyai indikasi
ii. Siapkan untuk masuk ruang rawat
iii. Penanganan luka-luka
iv. Pemberian terapi obat-obatan sesuai kebutuhan
INDIKASI OPERASI PENDERITA TRAUMA KAPITIS
1. EDH (epidural hematoma):
a. >40cc dengan midline shifting pada daerah temporal/frontal/parietal
dengan fungsi batang otak masih baik
b. >30 cc dengan daerah fossa posterior dengan tada-tanda penekanan
batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih baik
c. EDH progresif
d. EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi
2. SDH (subdural hematoma)
a. SDH luas (>40cc/>5 mm) dengan GCS >6, fungsi batang otak masih baik
b. SDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi
c. SDH dengan edema serebri/kontusio serebri disertai midline shifting
dengan fungsi batang otak masih baik.
3. ICH (perdarahan intraserebral) pasca trauma
a. Penurunan kesadaran progresif
b. Hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda gangguan nafas (cushing

4.
5.
6.
7.

reflex)
c. Perburukan defisit neurologi fokal
Fraktur impresi melebihi 1 diploe
Fraktur kranii dengan laserasi serebri
Faktur kranii terbuka
Edema serebri berat yang disertai tanda peningkatan TIK, dipertimbangkan
operasi dekompresi

KASUS RINGAN (Simple Head Injury)

1. Pemeriksaan status umum dan neurologi


2. Perawatan luka-luka
3. Pasien dipulangkan dengan pengawasan ketat oleh keluarga selama 48 jam.
Bila selama di rumah terdapat hal-hal sebagai berikut:
a. Pasien cenderung mengantuk
b. Sakit kepala yang semakin berat
c. Muntah proyektil
Maka pasien harus segera kembali ke rumah sakit.
4. Pasien perlu dirawat apabila ada hal-hal berikut:
a. Ada gangguan orientasi (waktu, tempat)
b. Sakit kepala dan muntah
c. Tidak ada yang mengawasi di rumah
d. Letak rumah jauh atau sulit untuk kembali ke RS.
I. Prognosis
Prognosis trauma kepala dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu usia,
gerakan motorik, dan reaksi pupil.6 Usia pasien merupakan faktor terpenting
dalam menentukan prognosis. Semakin tua usia maka prognosis semakin buruk
karena umumnya tidak mampu mengkompensasi perubahan-perubahan yang
terjadi. Faktor lain yang menentukan prognosis adalah berdasarkan waktu Post
Traumatic Amnesia (PTA). Pasien dengan PTA <1 jam, 95% dapat sembuh dalam
2 bulan; jika PTA> 1 jam, 80% dapat sembuh dalam 6 bulan.7
Enam puluh persen (60%) pasien yang mengalami trauma kapitis
mengalami gejala sisa selama 2 bulan dan sekitar 40% mengalami gejala sisa
dalam 18 bulan.7 Sebagian besar penderita cedera otak ringan pulih sempurna,
walaupun mungkin ada gejala sisa yang sangat ringan. Bagaimanapun, lebih
kurang 3% mengalami perburukan yang tidak terduga, mengakibatkan disfungsi
neurologis yang berat kecuali bila perubahan kesadaran dapat dideteksi lebih
awal.5

PEMBAHASAN