Anda di halaman 1dari 6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Pangkat/Jabatan
Alamat
NPWP

: PAYAN GINTING
: 1206010308680002
: Gurubenua/ 3 Agustus 1968
: IV/a Kepala Sekolah
: Desa Rumah Kabanjahe
: 557252160128000

Menyatakan bahwa :
1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana Korupsi dan Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta
peraturan perundang undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur
Sipil Negara dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada peubahan perubahan (baik penambahan maupun pengurangan ) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan di tandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

Berastagi, 30 April 2015


Yang Menyatakan,

PAYAN GINTING
NIP. 19680803 198803 1 003

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Pangkat/Jabatan
Alamat
NPWP

: SUKAWATI BR SINURAYA
: 1206024207590001
: Singgamanik/ 2 Juli 1959
: IV/a Guru Kelas
: Desa Doulu Kec. Berastagi
: 557020864128000

Menyatakan bahwa :
1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana Korupsi dan Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta
peraturan perundang undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur
Sipil Negara dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada peubahan perubahan (baik penambahan maupun pengurangan ) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan di tandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

Berastagi, 30 April 2015


Yang Menyatakan,

SUKAWATI BR SINURAYA
NIP. 19590702 198201 2 003

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Pangkat/Jabatan
Alamat
NPWP

: MARIA BR GINTING
: 120602681068001
: Bulanjulu/ 28 Oktober 1968
: III/c Guru Kelas
: Desa Doulu Kec. Berastagi
: 556728947128000

Menyatakan bahwa :
1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana Korupsi dan Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta
peraturan perundang undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur
Sipil Negara dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada peubahan perubahan (baik penambahan maupun pengurangan ) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan di tandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

Berastagi, 30 April 2015


Yang Menyatakan,

MARIA BR GINTING
NIP. 19681028 199007 2 002

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Pangkat/Jabatan
Alamat
NPWP

: SURIANNA BR KARO
: 12060265003660001
: Buluhnaman/ 25 Maret 1966
: III/b Guru Kelas
: Desa Doulu Kec. Berastagi
: 557022357128000

Menyatakan bahwa :
1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana Korupsi dan Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta
peraturan perundang undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur
Sipil Negara dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada peubahan perubahan (baik penambahan maupun pengurangan ) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan di tandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

Berastagi, 30 April 2015


Yang Menyatakan,

SURIANNA BR KARO
NIP. 19660325 199208 2 001

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Pangkat/Jabatan
Alamat
NPWP

: HERMILAWATI BR SITEPU
: 1206046671180000
: Tigapanah/ 27 November 1980
: II/c Guru Kelas
: Desa Lambar Kec. Tigapanah
: 557036340128000

Menyatakan bahwa :
1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana Korupsi dan Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta
peraturan perundang undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur
Sipil Negara dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada peubahan perubahan (baik penambahan maupun pengurangan ) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan di tandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

Berastagi, 30 April 2015


Yang Menyatakan,

HERMILAWATI BR SITEPU
NIP. 19801127 200801 2 001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama
2. Nip.
3. Bidang Studi/ Guru Kelas
Yang disertifikasi
4. Bidang Study/ Guru Kelas
Yang diampu
5. Jabatan
6. Unit Kerja

: PAYAN GINTING
: 19680803 198803 1 003
: Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
: Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
: Kepala Sekolah
: SD Neg. 046411 Doulu

Benar melaksanakan tugas 24 JJM/ minggu


Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, Apabila
dikemudian hari ternyata ada yang tidak benar, maka saya bersedia
mempertanggung jawabkannya dan mengembalikan ke kas negara sesuai dengan
undang undang yang berlaku.