Anda di halaman 1dari 30

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Definisi
Otitis media supuratif kronis adalah radang kronis telinga tengah

dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari


telinga tersebut lebih dari tiga bulan, baik terus menerus atau hilang
timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah
(World Health Organization 2004; Helmi 2005; Chole & Nason 2009).
Kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang dilapisi oleh
stratified squamosa epithelium yang berisi deskuamasi epitel (keratin)
yang terperangkap dalam rongga timpanomastoid, tetapi dapat juga
terperangkap

pada

bagian

manapun

dari

tulang

temporal

yang

berpneumatisasi (Helmi 2005; Meyer, Strunk & Lambert 2006; Chole &
Nason 2009).
2.2.

Anatomi Telinga Tengah


Telinga tengah adalah suatu ruang antara membran timpani

dengan badan kapsul dari labirin pada daerah petrosa dari tulang
temporal yang mengandung rantai tulang pendengaran. Telinga tengah
berbentuk kubus, terdiri dari membran timpani, kavum timpani, tuba
eustachius, dan prosesus mastoid (Helmi 2005).

2.2.1. Membran Timpani


Membran timpani dibagi menjadi dua bagian, pars flaksida yang
merupakan bagian atas dan pars tensa yang merupakan bagian bawah.
Membran ini terdiri atas tiga lapis, yaitu lapisan luar, tengah dan dalam.
Lapisan luar merupakan kulit terusan dari kulit yang melapisi dinding liang
telinga. Lapisan tengah merupakan jaringan ikat yang terdiri atas dua
lapisan, yaitu lapisan radier dan lapisan sirkuler. Lapisan dalam
merupakan bagian dari lapisan mukosa kavum timpani. Membran timpani

6
Universitas Sumatera Utara

merupakan struktur yang terus tumbuh yang memungkinkannya menutup


bila ada perforasi (Helmi 2005; Gacek 2009).

2.2.2. Kavum Timpani


Kavum timpani merupakan rongga yang dibatasi di sebelah lateral
oleh membran timpani, di sebelah medial oleh promontorium, di sebelah
superior oleh tegmen timpani dan inferior oleh selapis tulang yang
membatasinya dengan bulbus jugularis (Gambar 2.1). Kavum timpani
terutama berisi udara yang mempunyai ventilasi ke nasofaring melalui
tuba eustachius. Menurut ketinggian batas superior dan inferior membran
timpani, kavum timpani dibagi menjadi tiga bagian, yaitu epitimpanum,
mesotimpanum dan hipotimpanum. Di dalam kavum timpani terdapat tiga
buah tulang pendengaran, yaitu maleus, inkus dan stapes yang
menghubungkan membran timpani dengan foramen ovale. Selain itu
terdapat juga korda timpani, muskulus tensor timpani dan ligamentum
muskulus stapedius (Helmi 2005; Gacek 2009).

Gambar 2.1. Organ-organ penting di sekitar kavum timpani (Helmi 2005).

Universitas Sumatera Utara

Skutum merupakan lempeng tulang yang membatasi epitimpanum


dengan sel mastoid. Ujung bawahnya adalah bagian atas dari tonjolan
tulang tempat membran timpani melekat. Skutum relatif cepat tererosi oleh
kolesteatoma (Helmi 2005).
Pada telinga tengah dijumpai resesus membran timpani anterior
yang disebut juga rongga Prussak (Gambar 2.2). Rongga ini dibatasi di
sebelah lateral oleh pars flaksida, di sebelah superior oleh skutum dan
ligamentum maleus lateralis, di sebelah inferior oleh prosesus brevis
maleus, dan di sebelah medial oleh leher maleus. Kolesteatoma primer
biasanya dimulai di daerah ini. Telinga tengah dilapisi oleh mukosa tipis
yang terutama berepitel kuboid tak bersilia melapisi periosteum, termasuk
tulang-tulang pendengaran dan ligamen-ligamen (Helmi 2005).

Gambar 2.2. Rongga Prussak atau resesus membran timpani anterior


sebagai permulaan terjadinya kolesteatoma primer (Dahnert 2007).

Universitas Sumatera Utara

2.2.3. Tuba Eustachius


Tuba eustachius adalah suatu saluran yang menghubungkan
nasofaring dengan telinga tengah, yang bertanggung jawab terhadap
proses

pneumatisasi

pada

telinga

tengah

dan

mastoid

serta

mempertahankan tekanan yang normal antara telinga tengah dan


atmosfir. Kestabilannya oleh karena adanya konstraksi muskulus tensor
veli palatini dan muskulus levator veli palatini pada saat mengunyah dan
menguap. Tiga perempat medial merupakan tulang rawan yang dikelilingi
oleh jaringan lunak, jaringan adiposa, dan epitel saluran nafas (Helmi
2005; Gacek 2009).

2.2.4. Prosesus Mastoid


Prosesus mastoid merupakan suatu tonjolan di bagian bawah
tulang temporal yang dibentuk oleh prosesus zigomatikus di bagian
anterior dan lateralnya serta pars petrosa tulang temporal di bagian ujung
dan posteriornya (Helmi 2005).
Pneumatisasi mastoid ternyata saling berhubungan dan drainasenya menuju aditus ad antrum. Terdapat tiga tipe pneumatisasi, yaitu
pneumatik, diploik dan sklerotik. Pada tipe pneumatik, hampir seluruh
proses mastoid terisi oleh pneumatisasi, pada tipe sklerotik tidak terdapat
pneumatisasi sama sekali, sedangkan pada tipe diploik pneumatisasi
kurang berkembang. Sel mastoid dapat meluas ke daerah sekitarnya,
sampai ke arkus zigomatikus dan ke pars skuamosa tulang temporal
(Helmi 2005; Gacek 2009).
Antrum mastoid adalah suatu rongga di dalam prosesus mastoid
yang terletak persis di belakang epitimpani. Aditus ad antrum adalah
saluran yang menghubungkan antrum dengan epitimpani. Lempeng dura
merupakan bagian tulang tipis yang biasanya lebih keras dari tulang
sekitarnya

yang

membatasi

rongga

mastoid

dengan

duramater,

sedangkan yang membatasi rongga mastoid dengan sinus lateralis


disebut lempeng sinus. Sudut sinodura dapat ditemukan dengan

Universitas Sumatera Utara

membuang sebersih-bersihnya sel pneumatisasi mastoid di bagian


superior inferior lempeng dura dan posterior superior lempeng sinus
(Helmi 2005).
2.2.

Anatomi Regio Temporal


Regio temporal merupakan rongga sempit dipenuhi oleh berbagai

struktur yang letaknya saling berdesakan dan bervariasi (Gambar 2.3).


Daerah temporal terdiri atas unsur jaringan lunak dan tulang, yaitu seluruh
telinga luar dan telinga tengah, kokhlea, labirin, perjalanan nervus fasialis,
arteri karotis, vena jugularis dan sigmoid (Helmi 2005).
Jaringan lunak di luar tulang temporal termasuk daun telinga, retro
aurikula, kulit liang telinga dan membran timpani. Jaringan lunak di daerah
temporoparietal dari luar ke dalam adalah kulit dan jaringan subkutis. Di
sebelah dalamnya dan melekat erat dengan subkutis adalah fasia
temporoparietal, sering disebut juga fasia temporalis superfisialis. Di
bawah fasia ini terletak jaringan areolar longgar dan relatif avaskuler yang
memisahkan fasia temporoparietal dengan fasia muskulus temporalis
profunda. Fasia muskulus temporalis profunda membelah dua di sekitar
linea temporalis untuk membungkus jaringan lemak. Pendarahan di
daerah ini diurus oleh cabang-cabang arteri temporalis berupa arteri
temporalis superfisialis (Helmi 2005).
Arteri temporalis superfisialis muncul dari jaringan kelenjar parotis
dan memberi cabang arteri temporalis media yang berjalan ke daerah pre
aurikula. Arteri aurikularis posterior merupakan arteri yang relatif kecil
cabang dari arteri karotis eksterna. Arteri ini melepas tiga cabang penting,
yaitu arteri stilomastoideus, cabang aurikularis dan cabang oksipital
(Helmi 2005).
Persarafan sensoris daerah temporoparietal diurus oleh saraf
aurikulotemporal, saraf sensoris dari nervus mandibularis yang terletak
posterior

terhadap

arteri

temporalis

superfisialis

di

dalam

fasia

temporoparietal. Nervus fasialis, yang merupakan persarafan motorik

Universitas Sumatera Utara

daerah muka, juga lewat di dalam fasia temporoparietal. Cabang frontal


nervus fasialis berjalan oblik persis di luar arkus zigomatikus (Helmi 2005).

Gambar 2.3. Spina supra meatum Henle merupakan bagian penting pada
regio temporal (Meyer, Strunk & Lambert 2006).

Prosesus zigomatikus ke medial membentuk dinding posterior


fossa mandibula dan ke posterior melengkung sedikit ke bawah menuju
prosesus mastoid. Bagian itu mempunyai tonjolan yang disebut spina
supra meatum Henle yang terletak pada fossa mastoidea sedikit di
belakang atas liang telinga. Pada bagian ini juga terletak segitiga imajiner
MacEwen yang berbatas ke superior pada linea temporalis, ke anterior
pada tepi posterior liang telinga dan ke posterior dengan garis imajiner
yang tegak lurus pada linea temporalis dan menyinggung dinding paling
posterior liang telinga (Helmi 2005).
2.4.

Kekerapan
Survei prevalensi di seluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi

dalam hal definisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi,


menunjukkan beban dunia akibat OMSK melibatkan 65-330 juta orang

Universitas Sumatera Utara

dengan telinga berair, 60% di antaranya (39-200 juta) menderita kurang


pendengaran yang signifikan (World Health Organization 2004). Vikram et
al. (2008) melaporkan, dijumpai 17,43% penderita otitis media kronis dari
7.210 orang yang berobat ke klinik THT di India sejak Juli 2003 hingga
Desember 2005. Pada 187 penderita dijumpai kolesteatoma, dimana 62
diantaranya mengalami komplikasi. Penelitian restrospektif selama
sepuluh tahun di Departemen THT-KL Universitas Ain Shams Kairo
menemukan 28,24% kasus kolesteatoma dari 3.364 penderita OMSK,
12,54% diantaranya dengan komplikasi (Mostafa, El Fiky & El Sharnouby
2008).
Prahlada (1995) melaporkan pada penelitian yang dilakukan
selama 18 bulan terhadap 25 penderita OMSK dengan kolesteatoma usia
kurang dari 14 tahun di Rumah Sakit Nehru Chandigarh, India. Pada
penelitian ini, setiap penderita menjalani pemeriksaan klinis dan
mikroskopis sebelum operasi mastoid. Gejala klinis terbanyak adalah
telinga berair (100%) diikuti penurunan pendengaran, tinnitus dan vertigo.
Lamanya keluhan berkisar 0-3 tahun (32%). Tanda klinis tersering adalah
perforasi posterosuperior (48%) disertai kolesteatoma. Semua penderita
menjalani pemeriksaan radiologi konvensional (proyeksi Law) dan CT
Scan. Dilaporkan HRCT 95% sensitif dan 75% spesifik dalam menentukan
kolesteatoma, namun tidak dapat membedakan kolesteatoma dengan
jaringan granulasi. Pemeriksaan ini 88% sensitif dan 97% spesifik dalam
menilai destruksi tulang-tulang pendengaran, 100% sensitif dan 94%
spesifik dalam menentukan erosi kanalis semisirkularis lateral, serta 100%
sensitif dan spesifik dalam menilai destruksi lempeng sinus.
Prata et al. (2011) melaporkan, dijumpai 40,24% kolesteatoma dari
82 telinga yang dilakukan mastoidektomi di Brazil sejak Februari 2007
hingga September 2008. CT Scan dilaporkan 72,73% sensitif dalam
identifikasi

kolesteatoma,

56,67%

identifikasi

perubahan

tulang

pendengaran, dan 100% pada erosi kanalis semisirkularis lateral.

Universitas Sumatera Utara

Hal yang serupa dilaporkan Santosh et al. (2011) pada penelitian


terhadap 30 penderita yang menjalani operasi mastoidektomi di RS.
Bapuji,

India.

Preoperatif,

setiap

penderita

diperiksa

radiografi

konvensional (proyeksi Law) dan tomografi. Hasilnya, 86,6% penderita


secara akurat didiagnosis kolesteatoma dan sesuai dengan temuan
operasi.
Menurut survei yang dilakukan pada tujuh propinsi di Indonesia
pada tahun 1996 ditemukan prevalensi OMSK sebesar 3,8% dari
penduduk Indonesia (Kelompok Studi Otologi PERHATIKL 2002). Restuti
(2010) melaporkan 217 kasus OMSK dengan kolesteatoma di RS. Cipto
Mangunkusumo Jakarta periode Januari 2004-Desember 2009, terdiri dari
157 (72,35%) penderita dewasa dan 60 (27,65%) penderita anak-anak.
Gustomo (2010) di RS dr. Moewardi Surakarta melaporkan 21,13% kasus
OMSK dengan kolesteatoma dari 653 kasus OMSK pada periode Januari
2007-Desember 2009, paling banyak terjadi pada usia 31-40 tahun.
Siregar (2013) melaporkan 119 penderita OMSK tipe bahaya di
RSUP. H. Adam Malik Medan tahun 2006-2010, paling banyak terjadi
pada usia 11-20 tahun, 53,78% laki-laki dan 46,22% perempuan.
Sebanyak 68,91% akibat riwayat otitis media berulang dan 61,34%
dengan keluhan utama telinga berair. Gejala dan tanda klinis yang sering
yaitu telinga berair (76,47%) dan perforasi membran timpani (74,79%),
baik perforasi atik (0,84%), marginal (1,68%), subtotal (23,53%), dan total
(48,74%). Gangguan pendengaran terbanyak adalah tuli konduktif
(58,82%). Pada foto proyeksi Schuller, 62,18% dijumpai gambaran
mastoiditis kronis dengan kolesteatoma. Dari hasil kultur dijumpai 21,01%
Pseudomonas aeruginosa. 86,55% terjadi komplikasi mastoiditis.
2.5.

Etiologi
Faktor risiko pada otitis media adalah sumbatan tuba eustachius

(misalnya rinosinusitis, adenoid hipertrofi, atau karsinoma nasofaring),


imunodefisiensi (primer atau didapat), gangguan fungsi silia, anomali

Universitas Sumatera Utara

midfasial kongenital (cleft palate atau Down syndrome), dan refluks


gastroesofageal. Faktor risiko yang menonjol pada OMSK adalah infeksi
otitis media yang berulang dan orang tua dengan riwayat otitis media
kronis dengan perawatan yang tidak baik (World Health Organization
2004; Ramakrishnan, Kotecha & Bowdler 2007; Bhat et al. 2009; Chole &
Nason 2009).
Kuman yang terdapat di telinga tengah dapat masuk melalui liang
telinga luar
nasofaring,

dengan perforasi membran timpani ataupun


dimana

Streptococcus

pneumoniae

melalui

merupakan

yang

terbanyak dijumpai pada otitis media akut. Pada isolasi dari otitis media
kronis, kuman aerobik dan anaerobik juga terlibat pada sebahagian kasus.
Kuman aerob yang sering dijumpai adalah Pseudomonas aeruginosa,
Streptococcus aureus dan basil gram negatif seperti Escherichia coli,
Proteus species, dan Klebsiella spesies. Kuman anaerobik seperti
Bacteroides sp. dan Fusobacterium sp. (World Health Organization 2004;
Chole & Nason 2009).
Selanjutnya jamur dapat pula dijumpai pada otitis media kronis
khususnya Aspergillus sp. dan Candida sp., dan ini merupakan suatu
pertimbangan dimana jamur mungkin dapat tumbuh berlebihan setelah
pemakaian obat tetes antibiotika (Chole & Nason 2009).
2.6.

Patogenesis
OMSK

dengan

kolesteatoma

bersifat

progresif,

dimana

kolesteatoma yang semakin luas bisa mendestruksi tulang yang dilaluinya.


Infeksi sekunder dapat menyebabkan nekrosis septik di jaringan lunak
yang dilalui kolesteatoma dan mengancam bisa terjadinya komplikasi,
berupa

komplikasi

intratemporal

dan

intrakranial.

Glasscock

dan

Shambaugh membagi tipe invasi tulang menjadi tiga golongan yaitu


(Gopen 2010):

Universitas Sumatera Utara

1. Tipe invasi tulang yang dimulai dengan invaginasi pars flaksida,


sehingga

terbentuk

kantong

kecil

di

atik,

kemudian

terisi

kolesteatoma (primary acquired cholesteatoma).


2. Tipe invasi tulang dengan perforasi marginal atau total membran
timpani

karena

invasi

epidermis

dan

berisi

kolesteatoma

(secondary acquired cholesteatoma).


3. Tipe invasi tulang dengan osteomielitis kronis atau skuestrum
(chronic osteitis).
Patogenesis congenital cholesteatoma masih belum diketahui
secara pasti dan masih menjadi perdebatan. Ada beberapa teori
patogenesis congenital cholesteatoma (Meyer, Strunk & Lambert 2006;
Chole & Nason 2009):
1. Teori migrasi
Anulus timpanikus mempunyai peranan yang penting dalam
mengatur proliferasi dan migrasi dari kulit liang telinga selama
masa perkembangan janin. Hilangnya jaringan ikat dari anulus
timpanikus menyebabkan lapisan ektodermal bermigrasi dari liang
telinga ke telinga tengah dan membentuk kolesteatoma.
2. Teori kontaminasi cairan amnion
Kolesteatoma berkembang dari inokulasi telinga tengah dengan
sel-sel epidermal yang ada di cairan amnion, yang memasuki
anterosuperior mesotimpanum melalui tuba eustachius.
3. Teori inklusi
Pada kondisi inflamasi yang berulang, terdapat peningkatan risiko
terjadinya retraksi, perlekatan dan pelepasan membran timpani dari
tulang-tulang pendengaran. Pada proses pelepasan membran
timpani, beberapa sel dari membran timpani menjadi terperangkap
pada kavum timpani dan membentuk kolesteatoma.
4. Teori pembentukan epidermoid
Penebalan lapisan ektodermal epitel berkembang di dekat ganglion
genikulatum, ke arah medial dari leher maleus. Massa epitel ini

Universitas Sumatera Utara

segera mengalami involusi untuk menjadi lapisan telinga tengah


yang matur. Jika gagal mengalami involusi, bentuk ini menjadi
sumber dari kolesteatoma kongenital.
Beberapa teori patogenesis pada acquired cholesteatoma antara
lain (Meyer, Strunk & Lambert 2006; Chole & Nason 2009; Prinsley 2009):
1. Primary acquired cholesteatoma
a. Teori invaginasi
Invaginasi membran timpani dari atik atau pars tensa regio
posterosuperior membentuk retraction pocket. Kemudian pada
tempat ini terbentuk matriks dari kolesteatoma berupa sel-sel epitel
yang tertumpuk pada tempat tersebut.
b. Teori hiperplasia sel basal
Pada teori ini sel-sel basal pada lapisan germinal pada kulit
berproliferasi akibat dari infeksi sehingga membentuk epitel
skuamosa berkeratinisasi.
c. Teori otitis media efusi
Pada anak dengan retraksi di regio atik, tuba eustachius lebih
sering berkonstriksi daripada dilatasi ketika menelan. Tekanan
negatif di kavum timpani yang disebabkan oleh disfungsi tuba
eustachius dapat menyebabkan retraksi dari pars flaksida dan
menyebabkan penumpukan debris deskuamasi.
2. Secondary acquired cholesteatoma
a. Teori implantasi
Implantasi iatrogenik dari kulit ke telinga tengah atau membran
timpani akibat operasi, benda asing atau trauma ledakan.
b. Teori metaplasia
Infeksi kronis ataupun jaringan inflamasi diketahui dapat mengalami
perubahan metaplasia. Perubahan dari epitel kolumnar menjadi
keratinized stratified squamous epithelium akibat dari otitis media
yang kronis atau rekuren.
c. Teori invasi epitel

Universitas Sumatera Utara

Teori ini menyatakan invasi epitel skuamosa dari liang telinga dan
permukaan luar dari membran timpani ke telinga tengah melalui
perforasi marginal atau perforasi atik. Epitel akan masuk sampai
bertemu dengan lapisan epitel yang lain. Jika mukosa telinga
tengah terganggu karena inflamasi, infeksi atau trauma karena
perforasi membran timpani, mucocutaneus junction secara teori
bergeser ke kavum timpani. Menyokong teori ini van Blitterswijk
dkk.

menyatakan

bahwa

sitokeratin

(CK

10),

merupakan

intermediate filament protein dan marker untuk epitel skuamosa,


dimana ditemukan matriks kolesteatoma pada epidermis liang
telinga tetapi tidak ada di mukosa telinga tengah. Perforasi marginal
dipahami sebagai penyebab pertumbuhan epidermal dari pada
perforasi sentral, karena lokasi perforasi marginal membuka
keadaan mukosa telinga tengah dan struktur dinding tulang liang
telinga.
Pada kasus otitis media kronis dengan kolesteatoma, erosi dari
tulang hampir selalu ada dan merupakan penyebab utama dari morbiditas
penyakit ini. Konsep yang bertentangan antara nekrosis akibat tekanan
atau sekresi faktor-faktor proteolitik oleh matriks kolesteatoma, sekarang
telah dipahami bahwa terjadi resorpsi tulang karena aktivitas osteoklas
pada kondisi inflamasi. Pembentukan osteoklas dari sel-sel prekursor
dikontrol oleh dua esensial sitokin yaitu Receptor Activator of Nuclear
Factor B Ligand (RANKL) dan Macrophage Colony Stimulating Factor
(M-CSF). Kolesteatoma yang terinfeksi diketahui lebih cepat mendestruksi
tulang. Peningkatan level dari virulensi bakteri sepertinya memegang
peranan penting terhadap fenomena ini (Chole & Nason 2009).
2.7.

Histologi
Berdasarkan histologi, kombinasi dari material keratin dan stratified

squamous epithelium merupakan diagnosis patologik untuk kolesteatoma.


Adanya epitel skuamosa di telinga tengah adalah abnormal. Pada

Universitas Sumatera Utara

keadaan normal telinga tengah dilapisi oleh epitel kolumnar bersilia di


bagian anterior dan inferior kavum timpani serta epitel kuboidal di bagian
tengah dari kavum timpani dan di atik. Tidak seperti yang terdapat pada
epidermis kulit, epitel skuamosa ini tidak mempunyai struktur adneksa. Hal
ini mungkin karena letaknya berbatasan dengan jaringan granulasi atau
fibrosa yang mengalami inflamasi, dan juga reaksi giant cell pada material
keratin (Grewal, Hathiram & Saraiya 2007; Caponetti, Thompson &
Pantanowitz 2009; Mills 2009).
2.8.

Klasifikasi
OMSK dapat dibagi dalam kasus-kasus tanpa atau dengan

kolesteatoma (Lee 2003; Chole & Nason 2009).


Nama lain dari OMSK dengan kolesteatoma adalah jenis atikoantral
karena biasanya proses dimulai di daerah itu; disebut juga jenis tulang
karena penyakit menyebabkan erosi tulang seperti kolesteatoma,
granulasi atau osteitis. Jenis ini melibatkan bagian posterosuperior dari
celah telinga tengah dan berhubungan dengan perforasi marginal. Jenis
ini juga dikenal sebagai tipe bahaya atau maligna (Helmi 2005; Dhingra
2007; Browning et al. 2008).
Kolesteatoma berdasarkan patofisiologinya dapat dibagi menjadi
(Meyer, Strunk & Lambert 2006; Kutz & Friedman 2007; Vikram et al,
2008):
1. Congenital cholesteatoma
Dua pertiga kolesteatoma kongenital di telinga tengah terlihat
sebagai massa putih di kuadran anterosuperior membran timpani,
dapat juga berada di membran timpani dan di apeks petrosa.
2. Acquired cholesteatoma
Terdapat dua jenis acquired cholesteatoma, yaitu :
a. Primary acquired cholesteatoma
Kolesteatoma yang diakibatkan karena retraksi pars flaksida,
disebut juga retraction pocket cholesteatoma.

Universitas Sumatera Utara

b. Secondary acquired cholesteatoma


Kolesteatoma yang muncul karena adanya perforasi membran
timpani, biasanya pada kuadran posterosuperior membran timpani.
2.9.

Gejala dan Tanda Klinis

2.9.1. Gejala Klinis (Chole & Nason 2009)


1. Telinga berair
OMSK mengakibatkan telinga berair dengan sekret yang kental.
Jika disertai dengan kolesteatoma, sekret berbau busuk dan
purulen.
2. Gangguan pendengaran
Pendengaran normal ketika rantai tulang pendengaran masih utuh.
Gangguan pendengaran pada OMSK sebagian besar adalah
konduktif namun dapat pula bersifat campuran.
3. Perdarahan
Gejala ini timbul jika terdapat granulasi atau polip dari telinga
tengah.
4. Nyeri telinga
Nyeri telinga bisa terjadi akibat komplikasi intrakranial seperti abses
di epidural, subdural maupun otak.
5. Sakit kepala
Gejala ini disebabkan oleh komplikasi intrakranial.
6. Hoyong
Hoyong terjadi jika terdapat fistula labirin.
7. Kelumpuhan wajah
Gejala ini merupakan indikasi erosi kanalis fasialis.

2.9.2. Tanda (Chole & Nason 2009)


1. Perforasi
Dijumpai pada atik atau daerah posterosuperior. Perforasi atik kecil
bisa tidak terlihat disebabkan adanya sekret telinga. Jika perforasi

Universitas Sumatera Utara

cukup besar atau total, mukosa telinga tengah dan sebagian tulang
pendengaran bisa dinilai.
2. Retraction pocket
Invaginasi

membran

timpani

terlihat

di

daerah

atik

atau

posterosuperior. Tanda ini mudah terlihat dibawah pemeriksaan


mikroskop.
3. Kolesteatoma
Setelah pembersihan dengan suction dan pemeriksaan di bawah
mikroskop, tanda ini merupakan bagian penting dari pemeriksaan
klinis dan penilaian jenis OMSK.
4. Jaringan granulasi atau polip
Tanda ini terjadi akibat inflamasi mukosa telinga tengah, kadangkadang meluas hingga ke liang telinga.
Menurut Djaafar (2007), tanda-tanda klinis OMSK tipe bahaya
adalah:
1. Terdapat abses atau fistel retroaurikuler.
2. Terdapat polip atau jaringan granulasi di liang telinga luar yang
berasal dari dalam telinga tengah.
3. Terlihat

kolesteatoma

pada

telinga

tengah

terutama

di

epitimpanum.
4. Sekret berbentuk nanah dan berbau khas (aroma kolesteatoma).
5. Terlihat bayangan kolesteatoma pada foto rontgen mastoid.
2.10. Diagnosis
Diagnosis OMSK ditegakkan dengan cara (Kimitsuki et al. 2001;
Migirov 2003; Dhingra 2007; Lee, Hong, Park & Jung 2007; Trojanowska
et al. 2007; Chole & Nason 2009):
1. Anamnesis
Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan
penderita seringkali datang dengan gejala-gejala penyakit yang
sudah lengkap. Gejala yang paling sering dijumpai adalah telinga

Universitas Sumatera Utara

berair dan berbau busuk. Jika terdapat jaringan granulasi atau


polip, sekret yang keluar bisa bercampur dengan darah. Ada
kalanya penderita datang dengan keluhan gangguan pendengaran,
sakit kepala, hoyong, bengkak ataupun lubang di belakang telinga,
dan mulut mencong.
2. Pemeriksaan otoskopi
Pemeriksaan otoskopi akan menunjukkan adanya dan letak
perforasi. Dari perforasi dapat dinilai kondisi mukosa telinga
tengah.
3. Pemeriksaan audiologi
Evaluasi audiometri, pembuatan audiogram nada murni untuk
menilai hantaran tulang dan udara, penting untuk mengevaluasi
tingkat penurunan pendengaran dan untuk menentukan gap udara
dan tulang.
4. Pemeriksaan radiologi
Radiologi konvensional seperti foto polos proyeksi Schller berguna
untuk menilai kasus kolesteatoma. Pemeriksaan CT Scan lebih
efektif menunjukkan anatomi tulang temporal dan kolesteatoma. CT
Scan merupakan pemeriksaan penting sebelum operasi pada
setiap kasus infeksi telinga tengah dengan komplikasi. MRI lebih
baik daripada CT Scan dalam menunjukkan kolesteatoma, namun
kurang memberikan informasi tentang keadaan pertulangan.
5. Pemeriksaan mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi sekret telinga penting untuk menentukan
antibiotika yang tepat.
2.11. Komplikasi
Komplikasi OMSK dengan kolesteatoma dapat berupa (Neely &
Arts 2006; Browning et al. 2008; Friedland, Pensak & Kveton 2009):
1. Komplikasi kranial
a. Mastoiditis

Universitas Sumatera Utara

b. Paralisis nervus fasialis


c. Abses subperiosteal
d. Petrositis
e. Labirinitis
f. Fistula labirin
g. Kebocoran cairan serebrospinal/ensefalokel
2. Komplikasi intrakranial
a. Meningitis
b. Tromboflebilitis sinus lateralis
c. Abses epidural
d. Empiema subdural
e. Abses otak
f. Hidrosefalus otitis
2.12. Penatalaksanaan
Prinsip terapi OMSK dengan kolesteatoma adalah pembedahan.
Ada beberapa prosedur operasi untuk pembedahan kolesteatoma (Helmi
2005; Merchant, Rosowski & Shelton 2009).

2.12.1. Atikotomi
Kolesteatoma yang terbatas hanya pada regio atik dapat diangkat
dengan prosedur atikotomi, yang dikenal sebagai epitimpanotomi atau
timpanotomi

anterior,

dimana

kerusakan

pada

daerah

skutum

direkonstruksi dengan tandur dari tulang rawan tragus dan tetap menjaga
keutuhan dinding liang telinga serta tulang-tulang pendengaran (Helmi
2005; Merchant, Rosowski & Shelton 2009).

2.12.2. Canal Wall Down Procedures


Prosedur ini membersihkan dan mengangkat semua kolesteatoma,
termasuk dinding posterior liang telinga, sehingga meninggalkan kavum

Universitas Sumatera Utara

mastoid berhubungan langsung dengan liang telinga luar (Helmi 2005;


Merchant, Rosowski & Shelton 2009).
1. Radical Mastoidectomy: operasi ini ditujukan untuk eradikasi
penyakit sebaik-baiknya. Pada cara ini dilakukan pembersihan total
sel-sel mastoid di sudut sinodura, di daerah segitiga Trautmann, di
sekitar kanalis fasialis, di sekitar liang telinga yaitu prosesus
zigomatikus, juga di prosesus mastoideus sampai ke ujung
mastoid. Kemudian membuang inkus dan maleus, hanya stapes
atau sisa stapes yang dipertahankan, sehingga membentuk kavitas
yang merupakan gabungan rongga mastoid, kavum timpani dan
liang telinga. Mukosa kavum timpani juga dibuang seluruhnya,
muara tuba eustachius ditutup dengan tandur jaringan lunak
(Gambar 2.4). Kerugian cara ini adalah kesulitan rekonstruksi
membran timpani, sehingga terdapat kesulitan dalam usaha
memperbaiki pendengaran penderita namun dengan teknik ini
dapat dicapai suatu safe ear. Untuk kasus kolesteatoma yang lebih
lanjut dengan perluasan yang hebat, mastoidektomi radikal perlu
dipertimbangkan tanpa melihat kemungkinan mempertahankan
fungsi pendengaran (Helmi 2005; Merchant, Rosowski & Shelton
2009).
2. Modified Radical Mastoidectomy: adalah operasi untuk eradikasi
penyakit sehingga epitimpani, antrum mastoid dan liang telinga
menjadi satu rongga yang berhubungan langsung dengan dunia
luar melalui meatus akustikus eksternus. Tindakan ini seperti
mastoidektomi radikal, kecuali tetap mempertahankan osikel dan
membran timpani yang ada untuk mempertahankan fungsi
transformasi

suara.

Teknik

operasi

ini

adalah

dengan

membersihkan seluruh rongga mastoid, merendahkan dinding


posterior liang telinga, dan diikuti dengan tindakan timpanoplasti.
Dengan operasi ini fungsi pendengaran dapat dipertahankan.
Indikasi utama operasi ini adalah adanya kolesteatoma di atik dan

Universitas Sumatera Utara

antrum dengan mesotimpanum normal dan defek hanya pada pars


flaksida (Helmi 2005; Merchant, Rosowski & Shelton 2009).

Gambar 2.4. Radical mastoidectomy, SS, sigmoid sinus; Tm, tympanic


membrane, dilakukan pembersihan total sel-sel mastoid dan dinding
posterior liang telinga diruntuhkan (Meyer, Strunk & Lambert 2006).

2.12.3. Canal Wall Up Procedures


Kolesteatoma dibuang dengan pendekatan kombinasi melalui
mastoid dan liang telinga, tanpa menghancurkan dinding posterior liang
telinga (Helmi 2005; Merchant, Rosowski & Shelton 2009).
Intact canal wall pada prinsipnya adalah mengangkat secara
komplit matriks kolesteatoma tanpa merusak anatomi liang telinga luar.
Pendekatan secara kombinasi transkanal dan transmastoid dapat
mengeluarkan massa kolesteatoma yang menerobos facial recess.
Kolesteatoma di sinus timpani sulit dikeluarkan karena lapang pandang
yang terbatas pada daerah ini. Jansen, Smith, dan Sheehy merupakan

Universitas Sumatera Utara

pelopor operasi mastoidektomi dengan kavitas tertutup yang disebut intact


canal wall tympanoplasty with mastoidectomy atau combined approach
tympanoplasty yang dikatakan mempunyai kemungkinan lebih baik untuk
penyembuhan penyakit dan memperbaiki fungsi pendengaran (Helmi
2005; Merchant, Rosowski & Shelton 2009).
2.13. Pemeriksaan Radiologik Mastoid
Pemeriksaan

radiologik

konvensional

pada

tulang

temporal

memiliki nilai penyaring serta dapat menentukan status pneumatisasi


mastoid dan piramid tulang petrosus. Dengan pemeriksaan ini dapat
dinilai besar dan perluasan suatu lesi yang berasal dari tulang temporal
atau yang merupakan perluasan dari lesi-lesi struktur sekitar tulang
temporal. Sedangkan untuk proses yang kecil agak sukar dideteksi,
kecuali dengan menggunakan pemeriksaan tomografi (Makes 2005).
Untuk selalu mendapatkan hasil pemeriksaan yang memuaskan,
dipakai unit untuk kepala karena kelenturan yang didapatkan pada alat ini.
Bagian atas meja pemeriksaan harus sempit, supaya bahu pasien
dibawahnya berada dalam posisi tegak selama pemeriksaan, sehingga
kepala lebih dekat ke film. Bagian atas meja pemeriksaan yang transparan
memudahkan fokus daerah yang akan diperiksa, dengan melihat tempat
masuk dan keluarnya pusat pancaran sinar X. Unit itu harus dilengkapi
dengan sebuah tabung yang memiliki titik fokus yang kecil (0,3 milimeter)
dengan maksud menambah ketajaman (Valvassori 1997).
Ukuran sinar haruslah sesempit mungkin untuk daerah yang akan
diteliti, dengan demikian mengurangi sinar yang menyebar, yang bisa
membuat film berkabut sehingga kurang tajam. Dengan memakai sinar
yang sempit diperlukan posisi kepala pasien dan pengarahan sinar yang
tepat. Hal ini dapat terlaksana apabila ahli radiologi memahami anatomi
dasar dari daerah yang akan diperiksa (Valvassori 1997).
Proyeksi tertentu sangat diperlukan untuk memeriksa tulang
temporal.

Tiap

proyeksi

mempunyai

kegunaan

khusus

untuk

Universitas Sumatera Utara

memperlihatkan satu atau lebih struktur yang dapat terlihat pada sumbu
yang tepat dan tidak diragukan oleh bayangan struktur yang menutupinya.
Berbagai proyeksi didapatkan dengan memutar kepala pasien atau
mengganti arah pusat sinar X. Seleksi proyeksi berdasarkan pada dua
prinsip dasar radiografi, yaitu (Valvassori 1997):
1. Struktur yang dekat dengan film lebih tajam dan tidak banyak
diperbesar daripada yang jauh dari film. Karena itu sisi yang akan
diperiksa harus selalu diletakkan dekat dengan film.
2. Dengan membelokkan sinar X atau kepala, struktur yang saling
berhimpitan yang awalnya terletak dalam satu bidang dapat
tersingkirkan. Struktur yang dekat dengan permukaan meja
pemeriksaan diproyeksikan dalam posisi yang berdekatan pada film
sinar X, sedangkan struktur yang lebih jauh dari film dijauhkan dari
pancaran tergantung arah pancaran sinar X. Struktur yang sangat
berdekatan memerlukan sudut yang lebih besar dibandingkan
dengan struktur yang terpisah jauh.
Ada beberapa proyeksi standar pada pemeriksaan foto polos tulang
temporal, seperti proyeksi Schller, Law, Mayer, Owen, Chausse III,
Stenvers, Towne, submentovertikal, dan transorbital (Lee 2003). Saat ini,
penggunaan

radiologik

konvensional

terbatas

untuk

mengevaluasi

pneumatisasi mastoid dan penilaian posisi maupun integritas elektroda


implan koklea serta evaluasi sendi temporomandibular. Hanya tiga
proyeksi yang praktis menarik: proyeksi lateral atau Schller, frontal atau
transorbital, dan proyeksi oblik atau Stenvers (Mafee & Valvassori 2009).
Daerah antrum dan atik dapat dinilai dengan proyeksi Schller, namun
kadang sulit dinilai karena bayangan labirin. Hal ini dapat diatasi dengan
proyeksi Mayer. Berkas sinar X yang semula ditujukan 300 menjadi 450
pada proyeksi ini. Elevasi ini efektif menilai antrum dan atik tanpa
bayangan labirin (Compere 1990).

Universitas Sumatera Utara

2.13.1. Proyeksi Schller atau Rungstrom


Proyeksi ini menggambarkan penampakan lateral dari mastoid.
Proyeksi foto dibuat dengan bidang sagital kepala terletak sejajar meja
pemeriksaan dan berkas sinar X ditujukan dengan sudut 25-300
sefalokaudal (Gambar 2.5) (Lee 2003; Makes 2005; Mafee & Valvassori
2009).

Gambar 2.5. Posisi penderita pada proyeksi Schller, berkas sinar X


ditujukan dengan sudut 25-300 sefalokaudal (Yong 2001).

Pada proyeksi ini perluasan pneumatisasi mastoid dan struktur


trabekulasi dapat tampak dengan jelas (Gambar 2.6). Posisi ini juga
memberikan informasi dasar tentang besarnya kanalis auditorius eksterna
dan hubungannya dengan sinus lateralis (Makes 2005).
Bidang anterior dari bagian vertikal sinus sigmoid (berbatasan
dengan bagian yang paling lateral dari bagian posterior piramid petrosus)

Universitas Sumatera Utara

membentuk garis yang hampir vertikal. Pada bagian atas garis ini
bergabung dengan garis lain, yang melengkung ke depan dan ke bawah
membentuk bagian yang paling lateral dari sudut tulang petrosus yaitu
sudut sinodural dari Citelli. Garis yang terakhir ini dibentuk oleh aspek
superior dari bagian lateral piramid os petrosus. Bagian yang lebih ke
tengah dari tepi petrosus superior, dari eminensia arkuata sampai apeks,
dipindahkan ke bawah oleh pembelokan dari gugusan sinar X dan
menghilangkan garis yang terletak di depan dan bawah, menyilang daerah
epitimpanum dan leher dari kondilum mandibula. Di atas garis ini bagian
atas atik bersama kaput maleus biasanya kelihatan. Akhirnya sendi
temporomandibular jelas terlihat (Mafee & Valvassori 2009).

Gambar 2.6. Gambaran pneumatisasi mastoid yang pneumatik pada


proyeksi Schller (Yong 2001).

2.13.2. Proyeksi Transorbital


Proyeksi ini dapat dicapai dengan penderita menghadap ke film
atau belakang kepalanya ke film (Gambar 2.7). Kepala penderita ditekuk
di dagu sehingga garis orbitomeatal tegak lurus pada dasar meja

Universitas Sumatera Utara

pemeriksaan. Untuk rincian yang lebih baik, tiap sisi harus dibuat terpisah
dan pusat sinar X diarahkan ke pusat orbita dari sisi yang akan diperiksa,
serta tegak lurus pada film (Mafee & Valvassori 2009).
Apeks petrosus jelas batasnya, tetapi diperpendek karena letaknya
miring terhadap bidang film. Kanalis akustikus interna kelihatan seluruh
panjangnya sebagai pita horizontal yang radiolusen berjalan melalui
piramid petrosus. Di ujung medial kanalis, tepi bebas dari dinding posterior
sangat jelas dan licin, cekung ke medial. Seringkali kanalis akustikus
interna yang berupa pita yang radiolusen tampak memanjang ke arah
medial hingga bibir dinding posterior ke dalam apeks petrosus. Gambaran
ini bukan disebabkan oleh kanalis akustikus interna, melainkan karena
perpanjangan medial bibir atas dan bawah dari porus (pintu) kanalis dan
lekuk yang terbentuk. Sebelah lateral dari kanalis akustikus interna,
vestibulum dan kanalis semisirkularis superior maupun horizontal yang
radiolusen biasanya dapat terlihat. Lingkaran koklea bagian apikal dan
medial terhimpit dengan bagian lateral kanalis akustikus interna,
sedangkan lengkungan basiler tampak dibawahnya, demikian juga
dengan vestibulum (Mafee & Valvassori 2009).

Gambar 2.7. Posisi penderita pada proyeksi transorbital, sinar X diarahkan


tegak lurus pada film (Yong 2001).

Universitas Sumatera Utara

2.13.3. Proyeksi Stenvers


Proyeksi ini dibuat dengan penderita menghadap ke film dengan
kepala sedikit menekuk dan berputar 450 ke arah sisi yang tidak diperiksa
(Gambar 2.8). Tepi lateral orbita pada sisi yang diperiksa terletak dekat
sekali dengan permukaan meja pemeriksaan. Gugusan sinar X bersudut
12-140 ke kaudal (Mafee & Valvassori 2009).

Gambar 2.8. Posisi penderita pada proyeksi Stenvers, sinar X bersudut


12-140 ke kaudal (Yong 2001).

Seluruh apeks petrosus terlihat lengkap di sebelah lateral rima


orbita. Pembukaan kanalis akustikus interna tampak di depan berbentuk
lonjong yang radiolusen, terbuka ke medial dan berakhir di sebelah lateral
oleh tepi bebas dinding posterior kanalis akustikus interna. Sebelah lateral
dari pembukaan, kanalis akustikus interna tampak sangat memendek.
Vestibulum dan kanalis semisirkularis, terutama bagian posterior, yang

Universitas Sumatera Utara

dalam proyeksi ini terletak di dalam bidang yang sejajar film, biasanya
dapat dikenali. Diluarnya, seluruh mastoid jelas terlihat, dengan prosesus
mastoid bebas dari himpitan (Gambar 2.9) (Mafee & Valvassori 2009).

Gambar 2.9. Gambaran pneumatisasi mastoid yang pneumatik pada


proyeksi Stenvers (Yong 2001).

2.13.4. Proyeksi Mayer


Proyeksi Mayer dibuat dengan kepala penderita berputar 450 ke
arah sisi bawah yang diperiksa dan tabung disesuaikan sehingga sinar
utama melewati kanalis akustikus eksterna menuju film dengan sudut 450
(Gambar 2.10). Proyeksi ini memberikan gambaran aksial dari tulang
petrosus dan pneumatisasi mastoid. Antrum mastoid, kanalis akustikus
eksterna dan sisi depan kavum timpani jelas terlihat (Gambar 2.11) (Lee
2003).

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.10. Posisi penderita pada proyeksi Mayer, sinar X melewati


kanalis akustikus eksterna menuju film dengan sudut 450 (Yong 2001).

Gambar 2.11. Gambaran pneumatisasi mastoid yang diploik pada


proyeksi Mayer (Yong 2001).

Universitas Sumatera Utara

2.14. Gambaran Radiologik pada OMSK


Gambaran radiologik

pada

otitis

media kronis

terdiri atas

perselubungan yang tidak homogen pada daerah antrum mastoid dan sel
udara mastoid, serta perubahan yang bervariasi pada struktur trabekulasi
mastoid. Proses inflamasi pada mastoid akan menyebabkan penebalan
struktur trabekulasi diikuti demineralisasi trabekula, pada saat ini yang
tampak pada foto adalah perselubungan sel udara mastoid dan jumlah sel
udara yang berkurang serta struktur trabekula yang tersisa tampak
menebal. Jika proses inflamasi terus berlangsung, maka akan terlihat
obliterasi sel udara mastoid dan biasanya mastoid akan terlihat sklerotik.
Kadang-kadang lumen antrum mastoid dan sisa sel udara mastoid akan
terisi jaringan granulasi sehingga pada foto akan terlihat pula sebagai
perselubungan (Makes 2005).
Bersamaan dengan progresivitas infeksi, maka akan terjadi
demineralisasi diikuti destruksi trabekula dimana pada proses mastoiditis
yang hebat akan terjadi penyebaran ke arah posterior dan menyebabkan
tromboflebitis pada sinus lateralis (Makes 2005).
2.15. Gambaran Radiologik pada Kolesteatoma
Pada kolesteatoma yang menyebar ke arah mastoid akan
menyebabkan destruksi struktur trabekula mastoid dan pembentukan
kavitas besar yang berselubung dengan dinding yang licin. Kadangkadang kolesteatoma dapat meluas ke sel udara mastoid tanpa merusak
trabekulasi tulang dan jenis ini sering dijumpai pada anak-anak, dimana
gambaran radiologiknya berupa perselubungan pada sel udara mastoid
dan sulit dibedakan dengan mastoiditis biasa. Untuk melihat lesi-lesi
kolesteatoma yang kecil atau ingin melihat lesi lebih jelas perlu dibuat
tomografi tulang temporal (Makes 2005). Pada kebanyakan kasus
kolesteatoma, proyeksi Schller seharusnya cukup karena memungkinkan
penilaian terhadap pneumatisasi mastoid yang membantu pendekatan
operasi (Zahnert & Offergeld 2010).

Universitas Sumatera Utara

2.16. Diagnosis Banding secara Radiologis


Menurut Zismor dan Novak, gambaran radiolusen pada foto polos
mastoid dalam mendeteksi kolesteatoma perlu dipikirkan penyakitpenyakit lain. Beberapa diagnosis banding secara radiologis pada OMSK
dengan kolesteatoma antara lain (Sohar 1991):
1. Bentuk variasi dari keadaan normal, dapat menyerupai gambaran
radiolusen pada daerah antrum dan mastoid yaitu antrum yang
besar dan biasanya simetris atau sinus sigmoid yang prominen
yang dapat memanjang ke anterior hingga posterior mastoid.
2. Defek bekas operasi, dapat diketahui dengan anamnesis yang teliti.
3. Destruktif mastoiditis, pada keadaan ini tampak perselubungan
pada telinga tengah dan mastoid. Destruksi yang terjadi biasanya
berbatas tidak jelas dan irregular.
4. Tumor-tumor jinak pada telinga tengah, antara lain:
a. Adenoma, biasanya pada bagian hipotimpanum, merupakan
massa jaringan lunak dengan bentuk tidak spesifik dan tidak
menyebabkan erosi tulang.
b. Kista epidermoid, disebut pula sebagai kolesteatoma kongenital,
tampak sebagai massa jaringan lunak yang berbatas tegas dan
mendestruksi tulang sekitarnya, tetapi tidak melakukan erosi
pada skutum.
c. Hemangioma, tampak sebagai massa jaringan lunak dengan
batas tidak tegas, mendestruksi tulang-tulang dan sering
mengenai nervus fasialis.
5. Tumor-tumor ganas primer maupun sekunder.
Gambaran yang dominan adalah destruksi tulang yang meluas,
tidak beraturan dan tepi yang tidak rata. Tumor ganas primer yang
sering terdapat pada telinga tengah antara lain karsinoma sel
skuamosa, kista adenoid, dan rhabdomiosarkoma.

Universitas Sumatera Utara

2.17. Kerangka Teoritis

FAKTOR RISIKO
-

UMUR
PEKERJAAN
JENIS KELAMIN

Riwayat otitis media berulang


Infeksi bakteri atau virus
Alergi
Sumbatan tuba eustachius
Lingkungan
Sosial ekonomi/imunodefisiensi
Anomali midfasial kongenital
Gangguan fungsi silia
Refluks gastroesofageal

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

ANAMNESIS
PEMERIKSAAN OTOSKOPI
PEMERIKSAAN AUDIOLOGI
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

TANPA KOLESTEATOMA

DENGAN KOLESTEATOMA

PEMBEDAHAN

Universitas Sumatera Utara