Anda di halaman 1dari 13

Tinjauan Pustaka

SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS


Agus Suryawan

Pendahuluan
Isitlah lupus pertama kali digunakan pada abad pertengahan, untuk
mendeskripsikan lesi erosi kulit yang muncul seperti gigitan serigala. Pada tahun
1846, Ferdinand von Hebra (1816-1880) memperkenalkan istilah penampakan
seperti kupu-kupu yang dideskripsikan sebagai istilah malar rash dan juga
menggunakan istilah lupus eritematosus. Pada era modern adalah pada SLE
ditemukan sel LE oleh Hargraves, Richmond dan Morton pada klinik mayo
1948. (Bertsias dkk, 2012; Choi dkk, 2012)
Insiden tahunan SLE di Amerika serikat sebesar 5,1 per 100.000 penduduk,
sementara prevalensi SLE di Amerika dilaporkan 52 kasus per 100.000 penduduk,
dengan rasio jender wanita dan laki-laki antara 9-14:1. Belum terdapat data
epidemiologi SLE yang mencakup semua wilayah Indonesia. Data tahun 2002 di
RSUP Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta, didapatkan 1.4% kasus SLE dari
total kunjungan pasien di poliklinik Reumatologi Penyakit Dalam, sementara di
RS Hasan Sadikin Bandung terdapat 291 Pasien SLE atau 10.5% dari total pasien
yang berobat ke poliklinik reumatologi selama tahun 2010. (Kasjmir dkk, 2011)
Manifestasi klinis SLE sangat luas, meliputi keterlibatan kulit dan mukosa,
sendi, darah, jantung, paru, ginjal, susunan saraf pusat (SSP) dan sistem imun.
Dilaporkan bahwa pada 1000 pasien SLE di Eropa yang diikuti selama 10 tahun,
manifestasi klinis terbanyak berturut-turut adalah artritis sebesar 48,1%, ruam
malar 31,1%, nefropati 27,9%, fotosensitiviti 22,9%, keterlibatan neurologik

19,4% dan demam 16,6% sedangkan manifestasi klinis yang jarang dijumpai
adalah miositis 4,3%, ruam diskoid 7,8 %, anemia hemolitik 4,8%, dan lesi
subkutaneus akut 6,7%. (Kasjmir dkk, 2011)
Morbititas dan mortalitas pasien SLE masih cukup tinggi. Kesintasan
(survival) 5 tahun pasien SLE di RSCM adalah 88% dari pengamatan terhadap
108 orang pasien SLE yang berobat dari tahun 1990-2002. Angka kematian pasien
dengan SLE hampir 5 kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum. Pada tahuntahun pertama mortalitas SLE berkaitan dengan aktivitas penyakit dan infeksi
(termasuk infeksi M. tuberculosis, virus, jamur dan protozoa, sedangkan dalam
jangka panjang berkaitan dengan penyakit vaskular aterosklerosis. (Kasjmir dkk,
2011)

Perjalanan Penyakit
SLE adalah penyakit kronik dengan variabelitas yang sangat besar dan
dengan perjalanan yang membingungngkan, dengan angka morbiditas yang sangat
signifikan, dan dapat menjadi sangat fatal jika tidak diobati sejak awal. Perjalanan
penyakit diawali dari fase preklinik dengan karakteristik autoantibodi yang
menyebabkan penyakit autoimun sistemik dan kemudian memasuki fase autoimun
klinik yang mana timbul berbagai macam penyakit. Selama periode perjalanan
penyakit terdapat periode flare atau kambuh diantara periode remisi atau
kegagalan dalam terapi. (Degalgo dkk, 2010; Deng dkk, 2010; Bertsias dkk, 2012;
Choi dkk, 2012)

Gambar 1 Perjalanan alamiah SLE (Bertsias dkk, 2012)

Etiologi dan Faktor Predisposisi


Faktor Genetik
Kecenderungan genetik untuk menderita SLE telah ditunjukkan oleh studi
yang dilakukan pada anak kembar. Saudara kandung pada pasien SLE mempunyai
kecenderungan tiga puluh kali lebih sering berkembang menjadi SLE
dibandingkan normalnya. Banyak gen yang ditemukan pada pasien SLE, selama
beberapa dekade terakhir ini, dimana Genome-Wide Association Studies (GWAS)
menggunakan ratusan marker nukleotida polimorfisme. Beberapa lokus genetik
tidak hanya menjelaskan kerentanan penyakit, bahkan bisa menerangkan derajat
keparahan penyakit. (Degalgo dkk, 2010; Deng dkk, 2010; Bertsias dkk, 2012)
Efek epigenetik
Faktor risiko SLE dapat dipengaruhi oleh efek epigenetik seperti DNA
methylation dan modifikasi histone post translasi, yang mana bisa didapat atau
diturunkan dan dapat juga terjadi karena modifikasi lingkungan. Epigenetik
berkaitan dengan perubahan mekanisme ekspresi gen dibandingkan dengan
perubahan subsequent basa DNA. Hal yang paling dimengerti dari faktor tipe

epigenetik adalah DNA methylation yang memainkan peranan dalam proses


variasi dalam individu, seperti inaktivasi kromosom X dan kanker. Pada penelitian
sebelumnya juga mempelajari kaitan dari implikasi yang penting dalam DNA
methylation pada pasien SLE. Perbedaan dari status metilasi gen menjelaskan,
paling tidak dibeberapa bagian, pertentangan yang diobservasi pada kembar
identik pada SLE. Mekanisme epigenetik menunjukan kaitan yang hilang antara
genetik dan faktor lingkungan. (Degalgo dkk, 2010; Deng dkk, 2010)
Faktor lingkungn
Faktor lingkungan yang dicurigai sebagai pencetus dari SLE antara lain
adalah sinar ultraviolet, obatobatan yang menyebabkan demielisasi, infeksi atau
virus endogen atau elemen seperti virus. Sinar matahari adalah faktor lingkungan
tersering yang dapat mencentuskan eksaserbasi SLE. Epstein-Barr Virus (EBV)
telah diidentifikasi sebagai salah satu hal yang mempengaruhi perkembangan
lupus, EBV dapat masuk dan tinggal didalam serta berinteraksi dengan sel B,
menyebabkan sel dendritic plamacitoid (plamacytoid dendritic cells/pDCs)
memproduksi interferon (IFN), peningkatan INF pada lupus merupakan
bagian dari penyimpangan yang dikontrol oleh infeksi virus kronik. (Degalgo dkk,
2010; Deng dkk, 2010; Bertsias dkk, 2012)
Telah diketahui beberapa obatobatan yang dapat menginduksi secara
signifikan autoantibodi pasien. Lebih dari 100 macam obat yang dilaporkan
sebagai penginduksi terjadinya lupus (Drug-Induce Lupus / DIL), termasuk
didalamnya adalah sejumlah agen biologi baru dan agen antiviral. (Degalgo dkk,
2010; Deng dkk, 2010)

Faktor hormonal
Pada mencit, didapatkan bahwa estrogen atau prolaktine dapat mempengaruhi
fenotif autoimmune dengan meningkatkan kematangan dari ikatan autoreaktif dari
sel B. Kontrasepsi oral yang digunakan dihubungkan dalam peningkatan resiko
yang ringan perkembangan SLE (resiko relatif 1,9 kali dibandingkan pada orang
yang tidak pernah menggunakan kontrasepsi oral). Hal ini belumlah jelas,
hormone dapat mempengaruhi perkembangan penyakit autoimun pada mencit,
namun penggunaan kontrasepsi oral tidak menyebabkan peningkatan resiko
terjadinya flare pada wanita dengan aktivitas lupus yang stabil. Kehamilan dapat
menyebabkan flare pada beberapa kasus, tetapi hal ini bukanlah disebabkan oleh
karena peningkatan estradiol atau progesterone, faktanya kedua hormone tersebut
lebih rendah pada trimester dua dan tiga pada pasien SLE dibandingkan dengan
ibu hamil sehat lainnya. (Degalgo dkk, 2010; Deng dkk, 2010)

Imunopatogenesis SLE
Respon imun yang menyerang antigen nucleus endogen merupakan
karakteristik dari SLE. Autoantigen dikeluarkan oleh sel apoptosis dipresentasikan
oleh sel dendritik ke sel T, untuk dapat mengakivasi sel T. Aktivasi sel T ini
membantu sel B untuk memproduksi antibodi nya sendiri dengan cara
mengeluarkan sitokin seperti interleukin 10 (IL-10) dan IL-23 dan melalui
permukaan sel seperti CD40L dan CTLA-4. Patogenesis SLE menpengaruhi
banyak sel dan molekul yang berpartisipasi dalam apoptosis dan respon imun
innate (innate) dan adaptive (adaptive). (Teichmann dkk, 2010; Craft, 2013)

Komplek imun dan aktivasi komplemen memediasi fungsi efektor dan


kerusakan jaringan. Kerusakan jaringan dimediasi oleh adanya selsel inflamasi,
reaktif oksigen intermediate, produksi dari sitokin inflamasi, dan modulasi
kaskade koagulasi. (Karim dkk, 2009; Bertsias dkk, 2010; Teichmann dkk, 2010)
Autoantibodi dimediasi oleh jaringan yang rusak ditemukan pada neuropsikiatrik
SLE (NPSLE), yang mana antibodi bereaksi pada DNA dan reseptor glutamate
pada sel neuronal, yang mana dapat memediasi exsitotoxic kematian sel neuronal
ataupun disfungsi sel neuronal. (Karim dkk, 2009; Liu dkk, 2011)
Secara lokal sitokin diproduksi, seperti IFN- dan Tumor Necrosing Factor
(TNF), berkontribusi terhadap kerusakan jaringan dan inflamasi yang terjadi.
Mediatormediator ini, bersama dengan sel-sel yang dihasilkan (makrofag,
leukosit, sel dendritik, dan limfosit) adalah subjek investigasi yang potensial
sebagai target terapi pada lupus. (Liu dkk, 2011)
Kerusakan vascular pada SLE telah dihubungkan dengan peningkatan resiko
terjadinya arterosklerosis. Homosistein dan sitokin proinflamasi, seperti IFN-,
mempengaruhi fungsi endothelial dan menurunkan kemampuan precursor endotel
sel untuk memperbaiki endotel yang rusak. Pro-inflamasi High Density
Lipoprotein (HDL) dan disfungsi HDL dimediasi oleh antibodi juga
mempengaruhi kemampuan untuk memperbaiki endotel. Varian pathogenic dari
ITAM (immune-tyrosin activation motif) mempengaruhi ikatan ICAM-1
(intraceluler adhesion molecul 1) dapat meningkatkan perlekatan leukosit ke sel
endotel teraktivasi. Mutasi dari the 3 repair exonuclease 1 (TREX1)
mempengaruhi degradasi DNA, peningkatan akumulasi dari DNA rantai tunggal
dari retro-elemen endogen di sel endotel, dapat mengaktivasi IFN-respon

stimulasi DNA dan imun langsung yang memediasi perlukaan vascular. (Liu dkk,
2011; Lo dkk, 2012)

Gambar 2 Imunopatogenesis SLE. (Bertsias dkk, 2012)


Diagnosis SLE
Batasan operasional diagnosis SLE sebagai terpenuhinya minimum kriteria
(definitif) atau banyak kriteria terpenuhi (klasik) yang mengacu pada kriteria dari
the American College of Rheumbatology (ACR) revisi tahun 1997. Namun,
mengingat dinamisnya keluhan dan tanda SLE dan pada kondisi tertentu seperti
lupus nefritis, neuropskiatrik lupus (NPSLE), maka dapat saja kriteria tersebut
belum terpenuhi. (Kasjmir dkk, 2011)
Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria, diagnosis SLE memiliki sensitifitas 85%
dan spesifisitas 95%. Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah satunya ANA
positif, maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada pengamatan
klinis. Bila hasil tes ANA negatif, maka kemungkinan bukan SLE. Apabila hanya
tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada, maka belum tentu SLE, dan
observasi jangka panjang diperlukan. (Kasjmir dkk, 2011)

Tabel 1.Kriteria Diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik (Kasjmir dkk, 2011)

Diagnosis Banding
Beberapa penyakit atau kondisi di bawah ini seringkali mengacaukan
diagnosis akibat gambaran klinis yang mirip atau beberapa tes laboratorium yang
serupa, yaitu: (Kasjmir dkk, 2011)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Undifferentiated connective tissue disease


Sindroma Sjgren
Sindroma antibodi antifosfolipid (APS)
Fibromialgia (ANA positif )
Purpura trombositopenik idiopatik
Lupus imbas obat
Artritis reumatoid dini
Vaskulitis

Pengobatan
Baik untuk SLE ringan atau sedang dan berat, diperlukan gabungan strategi
pengobatan atau disebut pilar pengobatan. Adapun pilar pengobatan SLE terdiri
dari: (Kasjmir dkk, 2011)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Edukasi dan konseling


Program rehabilitasi
Pengobatan medikamentosa
OAINS
Anti malaria
Steroid
Imunosupresan / Sitotoksik
Terapi lain

Terapi Medikamentosa
Berikut ini adalah jenis, dosis obat yang dipakai pada SLE serta
pemantauannya, selanjutnya dapat dilihat pada tabel 2.

10

Tabel 2. Jenis dan Dosis Obat yang Dapat Dipakai pada SLE

11

Algoritma penatalaksanaan SLE dapat dilihat dibawah ini (Kasjmir dkk,


2011)

12

Simpulan
Sistemik Lupus Eritematosus adalah kehilangan toleransi imun secara umum
dengan aktivasi autoreaktif sel B dan sel T yang memproduksi antibodi patogen
dan kerusakan jaringan. Manifestasi klinis SLE sangat luas, meliputi keterlibatan
kulit dan mukosa, sendi, darah, jantung, paru, ginjal, susunan saraf pusat (SSP)
dan sistem imun. Diagnosis ditegakan apabila dijumpai 4 atau lebih kriteria ARA.
Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah satunya ANA positif, maka sangat
mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada pengamatan klinis. Baik untuk SLE
ringan atau sedang dan berat, diperlukan gabungan strategi pengobatan atau
disebut pilar pengobatan.

13

DAFTAR PUSTAKA

Bertsias G, Cervera R, Boumpas DT. 2012. EULAR Textbook on Rheumatic


Diseases. Systemic Lupus Erythematosus: Rathogenesis and Clinical
Feature.476-505.
Choi J, Kim ST, Craft J. 2012. The Patogenesis of Systemic Lupus Erythematosus
An-update.24(6):651-657.
Craft JE, 2011. Dissecting the immune cell mayhem that drives lupus patogenesis.
Sci Transl Med.3:73ps79.
Degalgo-Vega, Al Sncheez, E Lofgren, Castillejo Lopez, Alare Riduelme. 2010.
Recend findings on genetiks of systemic autoimun diseases. Current Opinion
in Immunology.22:698-705.
Deng Y, Tsao BP. 2010. Genetik susceptibility to systemic lupus eritematosus in
the genomic era. Nat Rev Rheumatol.6:683-692.
Karim MY, Pisoni CN, Khamashta MA. 2009. Update on immunotherapy for
systemic
lupus
erythematosus
whats hot
and
whats not!
Rheumatology.10:1093:476-485.
Kasjmir YI, handono K, Wijaya LK, dkk. 2011. Rekomendasi perhimpunan
reumatologi Indonesia untuk diagnosis dan pengelolaan lupus eritematosus
sistemik. Perhimpunan reumatologi Indonesia.
Liu Z, Zou Y, Davidson A. 2011. Plasma cells in systemic lupus erythematosus:
the long and short of it all. Eur J Immunol.41:588-591.
Lo MS, Tsokos GC. 2012. Treatment of systemic lupus erythematosus: new
advances in targeted therapy. Ann N Y Acad Sci.1247:138-152.
Teichmann LL, Ols ML, Kashgarian M, Reizis B, Kaplan DH, Shlomchick MJ.
2010. Dendritic cells in lupus are not required for activation of T and B cells
but promote their expansion, resulting in tissue damage. Immunity.33:967978.