Anda di halaman 1dari 65

Presentasi Kasus

Desy Purnamasari Kalembu

Kasus I
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. L
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 22 tahun
Suku bangsa
: Jawa
Status perkawinan : Kawin
Agama
: Islam

Keluhan Utama:
Pasien kontrol ke poliklinik dan ganti verban
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 1,5 tahun yang lalu, setelah pasien melahirkan,

timbul benjolan kecil pada punggung belakang bagian


kanan. Benjolan tersebut dapat digerakkan namun tidak
lepas dari dasarnya. Pasien kemudian memeriksakan
diri ke puskesmas dan diberi obat (asam mefenamat).
Benjolan tersebut kemudian makin lama makin berubah
warna menjadi biru dibagian tengah dan sekitarnya
berwarna kemerahan. Pasien kemudian memeriksakan
diri lagi ke puskesmas dan diberi obat lagi.

2 minggu SMRS pasien merasakan benjolan pada

punggungnya semakin membesar dan juga disertai


dengan nyeri. Pasien lalu memeriksakan diri ke
puskesmas dan mendapat rujukan ke RSUD Koja
pada akhir Juli. Riwayat penurunan berat badan (-),
demam (-), mengkonsumi obat-obatan (-), riwayat
trauma disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat keganasan dalam keluarga (-), sesak (-),
batuk (-), nyeri pada tulang (-)
Pasien kemudian dioperasi pengangkatan benjolan
pada punggung pada tanggal 30 juli 2015.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Diabetes Melitus (-), hipertensi (-)

Regio punggung bawah bagian kanan

Terpasang verban (+)


Rembesan darah maupun nanah (-)
Nyeri tekan (-)

Hasil laboratorium (23-07-15)

Darah rutin
Hemoglobin
11.3 g/dL
Leukosit
9.50x103/L
Trombosit
352x103/L
Laju endap darah (LED) 70 mm/jam

Pemeriksaan Patologi Anatomi (4/08/2015)


Makroskopik : Jaringan ukuran 10x8x5 cm dan

keeping-keping jaringan 40cc coklat rapuh.


Mikroskopik : Sediaan terdiri atas keepingkeping massa tumor dengan nekrosis luas.
Sel-sel tumor berinti bulat kecil, tersusun solid
dan sebagian berjaras, pada stroma miksoid.
Mitosis mudah ditemukan.
Kesimpulan : Rhabdomyosarcoma jenis
embryonal grade 3.

Resume
Sejak 1,5 tahun yang lalu, setelah pasien melahirkan,

timbul benjolan kecil pada pinggang kanan bagian


belakang, immobile (+). Benjolan tersebut berubah warna
menjadi biru dibagian tengah dan sekitarnya berwarna
kemerahan. 2 minggu SMRS benjolan membesar (+) nyeri
(+). Pasien lalu mendapat rujukan ke RSUD Koja pada akhir
Juli. Riwayat penurunan berat badan (-), demam (-),
mengkonsumi obat-obatan (-), riwayat trauma disangkal.
Pemeriksaan fisik : TD : 120/90mmHg, N : 80x/menit , RR
: 22x/menit, S : 36.5oC Pasien kemudian dioperasi
pengangkatan tumor pada tanggal 30 juli 2015. Dan
jaringan dikirim ke Patologi Anatomi dengan hasilnya
berupa Rhabdomyosarcoma jenis embryonal grade 3.

DIAGNOSIS KERJA

Rhabdomyosarcoma grade 3
DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
Cefixime 3x1 tab
Santagesic 3x1 tab
Sanmag 3x1cth
Non-medikamentosa:
Ganti verban
RENCANA PENGELOLAAN
Kemoterapi

Kasus II
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. W
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 65 tahun
Suku bangsa
: Jawa
Status perkawinan : Kawin
Agama
: Islam

Keluhan Utama:
Bokong kanan membesar dan teraba keras sejak

13 tahun yang lalu


Riwayat Penyakit Sekarang:
13 tahun yang lalu, pasien terjatuh dari meja dan
panggulnya terbentur. Sejak itu, jalan pasien
menjadi pincang dan timbul benjolan pada
bokong kanannya. Pasien juga merasakan nyeri
namun memilih untuk ke tukang urut saja.
Benjolan tersebut semakin lama semakin
membesar namun Pasien tidak menyadarinya.

2 bulan SMRS, os merasakan nyeri terus

menerus yang walaupun diurut tidak


mengalami perbaikan. Pasien kemudian
memutuskan untuk memeriksakan diri ke
puskesmas. Dari puskesmas os dirujuk ke RSUD
Koja. Riwayat penurunan berat badan (+) dari
45 kg menjadi 35 kg, demam (-), mengkonsumi
obat-obatan (-). Riwayat keganasan dalam
keluarga (+) ca payudara pada nenek os. Batuk
(-), Sesak (-). Buang Air Besar (BAB) dan Buang
Air Kecil (BAK) tidak ada keluhan.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital : TD : 130/80mmHg

N : 88x/menit
S : 36.8oC

RR : 20x/menit

Regio Gluteus dextra

Look : asimetri (+)


Tampak ukuran lebih besar dibandingkan
dengan sinistra, eritem (-), lesi (-), menonjol
pada bagian gluteus (+) sebesar 8x5x2 cm,
tampak vaskularisasi (+)
Feel : Teraba keras, Nyeri tekan (-)
Move: Range Of Movement terbatas.
nyeri pada pergerakan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium (17-09-15)
Darah rutin
Hemoglobin
9,6 g/dL
Hematokrit
29,4 %
Trombosit
138x103/L
Laju endap darah (LED) 54 mm/jam

Radiologi
X foto pelvis AP (18/09/2015)
Pelvis AP
Tampak soft tissue mass disertai destruksi os iliac,

os acetabulum, os ramus pubis dan colum femoralis


kanan serta destruksi ramus pubis kiri.
Trabekulasi tulang di luar lesi tampak menurun.
Kesan : soft tissue mass dengan destruksi os iliac, os
acetabulum, os ramus pubis, os sacrum dan colum
femoralis kanan serta destruksi ramus pubis kiri.
Osteoporosis.

X foto femur kanan AP/Lat (18/09/2015)


Femur kanan AP/Lat
Tampak destruksi colum femoralis kanan

dengan soft tissue mass disekitarnya.


Trabekulasi tulang menurun.
Kesan : destruksi colum femoralis kanan
dengan soft tissue mass disekitarnya.
Osteoporosis.

X foto Thorax (18/09/2015)


Thoraks PA:
Cor : Tampak multipel nodul dengan ukuran
bervariasi di kedua paru.
Pulmo : prenicocostalis kanan kiri tajam.
Tampak proses osteolitil/osteoblastik di
tulang-tulang.
Kesan : multipel nodul dengan ukuran
bervariasi di kedua paru dapat merupakan
proses metastase (Coarse nodul type)

MRIPelvis Anal T1W1, T2W1, T1 FatSat, Sagital


T2W1, T2 Fat Sat, coronal T2W1, T2 Fat Sat tanpa
kontras (28/09/2015)
Tampak lesi heterointens di soft tissue region
gluteal kanan batas tampak sebagian tegas, tepi
sebagian irregular ukuran 18,86 cm x 15,8 cm x
17,5 cm.
Tampak sudah menempel dengan dinding buli sisi
kanan dan mendesak buli ke kiri, menempel
dengan arteri, vena eksterna kanan, mendestruksi
iliac wing kanan, acetabulum kanan, ramus pubis
kanan, os sacrum dan colum femoralis kanan.
Juga sudah keluar dari dinding musculus gluteus
maximus kanan dan masih berbatas tegas dengan
dinding anterior suprapubik.
Kesan : soft tissue mass region gluteal kanan

Resume
13 tahun yang lalu, pasien terjatuh dari meja dan
panggulnya terbentur. Os menjadi pincang dan timbul
benjolan. Nyeri (+), benjolan semakin membesar (+).
2 bulan SMRS, os merasakan nyeri terus menerus ke
puskesmas dan dirujuk ke RSUD Koja. Riwayat
penurunan berat badan (+) dari 45 kg menjadi 35 kg,
Riwayat keganasan dalam keluarga (+) ca payudara
pada nenek os.
Regio Gluteus dextra
Look : asimetri (+) Tampak ukuran lebih besar dibandingkan
dengan sinistra, eritem (-), lesi (-), menonjol pada bagian
gluteus (+) sebesar 8x5x2 cm, tampak vaskularisasi (+)
Feel : Teraba keras, Nyeri tekan (-)
Move : Range Of Movement terbatas.
nyeri pada pergerakan.

Laboratorium (18/09/2015)
Hemoglobin
9,6 g/dL
Hematokrit
29,4 %
Trombosit
138x103/L
Laju endap darah (LED) 54 mm/jam

X foto pelvis AP (18/09/2015)

Kesan : soft tissue mass dengan destruksi os iliac, os


acetabulum, os ramus pubis, os sacrum dan colum
femoralis kanan serta destruksi ramus pubis kiri.
X foto femur kanan AP/Lat (18/09/2015)
Kesan : destruksi colum femoralis kanan dengan soft
tissue mass disekitarnya.
Osteoporosis.
X foto Thorax (18/09/2015)
Kesan : multipel nodul dengan ukuran bervariasi di
kedua paru dapat merupakan proses metastase
(Coarse nodul type)
MRIPelvis Anal T1W1, T2W1, T1 FatSat, Sagital T2W1,
T2 Fat Sat, coronal T2W1, T2 Fat Sat tanpa kontras
(28/09/2015)
Kesan : soft tissue mass region gluteal kanan 18,86
cm x 15,8 cm x 17,5 cm dengan destruksi tulang di
region tersebut dapat mungkin malignancy.

DIAGNOSIS KERJA

Tumor pelvis dextra suspek


rhabdomiosarcoma
DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
Alveolar rhabdomyosarcoma
Embrional rhabdomyosarcoma

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:
Santagesic 3x1 tab
Sanmag 3x1cth
RENCANA PENGELOLAAN

Biopsi

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam


Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Apa itu
rabdomyosarcoma
Rhabdomyosarcoma (RMS)
Pada embrio 7 minggu, sel rhabdomyoblasts yang

nantinya akan berkembang menjadi sel otot


skeletal.
RMS merupakan kanker sel embrional yang
biasanya ditemukan pada anak.

Common site
Head and
neck
Arms and
legs

Urinary and
reproductiv
e organs
Trunk

Tipe
embrional
6- to 8-week-old
embryo
head and neck
area, bladder,
vagina, or in or
around the
prostate and
testicles.
botryoid and
spindle cell

alveolar
large muscles of
the trunk, arms,
and legs
muscle cells
seen in a 10week-old fetus
ARMS tends to
grow faster than
ERMS

Anaplastik &
undifferentiated
sarcoma (US)
pleomorphic
rhabdomyosarco
ma
US : dont have
any features that
help classify
them further

Kebanyakan RMS ditemukan pada anak dan

remaja namun hampir setengahnya pada


anak usia < 10 tahun.
Lebih sering pada anak laki-laki daripada
perempuan.

Faktor resiko
Usia dan jenis
kelamin
Lebih sering
pada anak
dibawah 10
tahun
Jarang pada
dewasa
Laki-laki lebih
banyak daripada
perempuan

Genetik
Li-Fraumeni
syndrome
BeckwithWiedemann
syndrome
Neurofibromatosi
s type 1
Costello
syndrome
Noonan
syndrome

Pajanan sebelum
lahir
X-ray
Kosumsi
marijuana atau
kokain saat
sedang hamil

Pertumbuh
an sel

Onkogen

Kematian
sel

Tumor
supressor
gen

Gen DNA

Contohnya pada sindrom Li-Fraumeni ada

perubahan pada TP53 tumor suppressor gene


mengakibatkan defective p53 protein.
Sehinggan sel yang rusak tidak diperbaiki
ataupun mengalami kematian sel.

Pada tipe alveolar banyak disebabkan translokasi

gen.
Sebagian kecil dari kromosom 2 berpindah ke
kromosom 13. perpindahan gen ini disebut PAX3
bersama gen yang disebut FOXO1. Gen PAX berperan
penting dalam perkembangan sel ketika terbentuk
jaringan otot embrio dan ketika sudah tidak
diperlukan akan non aktif.
Fungsi normal dari gen FOXO1 adalah untuk
mengaktifkan gen lain. Perpindahan kedua gen
tersebut bersama mengaktivasi gen PAX yang dapat
membentuk tumor.

Pada embryonal rhabdomyosarcoma

(ERMS)perkembangannya berbeda.
Sel pada tumor ini kehilangan sebagian kecil
kromosom 11 dari ibu yang kemudian
digantikan oleh kromosom dari ayah.
Hal ini mengakibatkan overaktif dari gen IGF2
dari kromosom 11. Gen IGF2 mengkode
protein yang menyebabkan sel tumor
berkembang.

Gejala tergantung lokasi


Pada otot belakang
mata menyebabkan
mata menonjol.

Tumor pada rongga


nasal sebabkan nasal
kongesti, atau nasal
bleeding

Tumor pada bladder


atau traktus urinarius
sebabkan gangguan
pengosongan buli-buli
atau darah pada urin.

Pada tubuh dapat


berupa benjolan kecil.

Lebih sulit untuk


menyadari tumor pada
lengan, kaki maupun
tubuh karena seringkali
nyeri ataupun bejolan
timbul setelah terdapat
trauma.

Laboratorium
General health
CBC dan kimia darah
Pemeriksaan standar sebelum pengobatan

misalnya sebelum pembedahan atau


pemberian kemoterapi.

Imaging
Mengetahui daerah yang terdapat kanker
Melihat perkembangan dan penyebaran tumor
Menilai hasil pengobatan

Plain x-rays
Untuk melihat penyebaran tumor pada paru-paru.
Computed tomography (CT) scan
melihat tumor lebih detail mengenai seberapa besar tumor dan

apakah sudah mengenai organ disekitarnya. Selain itu juga dapat


melihat apakah kelenjar KGB sekitar sudah terkena atau belum.

Magnetic resonance imaging (MRI) scan


Memperlihatkan otot, lemak, dan jaringan sekitar tumor dengan
lebih detail daripada CT scan.
Diperlukan saat perencanaan pembedahan maupun terapi radiasi.
Bone scan
Ultrasound
Pada daerah abdomen maupun pelvis
Tanpa radiasi

Biopsi

Berdasarkan pemeriksaan histologik maka

dapat ditentukan derajat keganasannya


G1 : well differentiated (baik)
G2 : moderately differentiated (sedang)
G3 : poorly differentiated (buruk)

T : karakteristik dari tumor primer (lokasi dan ukuran)

T0 : tidak teraba tumor


T1 : tumor <5 cm
T2 : tumor >5cm
T3 : tumor telah melakukan invasi ke tulang,
pembuluh darah dan saraf
N : apakah tumor sudah menyebar ke kelenjar getah
bening sekitar
No : tidak ditemukan keterlibatan kelenjar regional
N1 : ditemukan keterlibatan kelenjar regional
M : apakah tumor sudah menyebar pada lokasi lain
dari tubuh atau metastase
Mo : tidak terdapat metastasis jauh
M1 : terdapat metastasis jauh

Stage 1
Tumor bermula pada tempat yang favorable

seperti
: (daerah sekitar mata)
1. Orbita
2. Daerah kepala dan leherm kecuali daerah
parameningeal seperti nasal passage dan sekitar
sinus, telinga tengah, dan bagian atas dari
tenggorokan.
3. Genital dan urinarius kecuali kandung kemih dan
prostat.
4. Duktus empedu

Tumor dapat ditemukan dalam berbagai ukuran,

dan mungkin sudah menyebar pada daerah


sekitar atau pada kelenjar limfe, tetapi belum
menyebar pada tempat yang lain dari tubuh.

Stage 2
Tumor bermula pada tempat yang unfavorable :
1. Kandung kemih atau prostat
2. Tangan atau kaki
3. Daerah parameningeal (daerah yang menuju ke
membran yang menutupi otak seperti nasal passage
atau, sekitar sinus, telinga tengah, atau bagian atas
tenggorokan).
4. Tempat yang tidak disebutkan pada stage 1.

Tumor berukuran 5 cm atau lebih kecil dan

belum ada pemeriksaan atau bukti yang


menunjukkan bahwa tumor telah menyebar ke
daerah sekitar maupun tempat lain pada tubuh.

Stage 3
Tumor bermula pada tempat yang unfavorable:
1. Kandung kemih atau prostat
2. Tangan atau kaki
3. Daerah parameningeal (daerah yang menuju ke
membran yang menutupi otak seperti nasal passage
atau, sekitar sinus, telinga tengah, atau bagian atas
tenggorokan).
4. Tempat lain yang tidak disebutkan pada stage 1

Ukuran tumor 5cm atau lebih kecil dan telah

menyebar pada kelenjar limfe sekitar.


Tumor berukuran lebih dari 5 cm dan dapat
menyebar maupun tidak pada kelenjar limfe
sekitar.
Tumor belum menyebar ke tempat lain dari tubuh.

Stage 4
Tumor dapat ditemukan dimana saja pada

tubuh dan dapat ditemukan dalam berbagai


ukuran. Tumor tersebut telah menyebar ke
tempat lain di dalam tubuh seperti paru, hati,
tulang, atau sumsum tulang.

Clinically
Pengelompokkan ini didasarkan pada seberapa luas tumor
dan seberapa tuntas tumor tersebut diangkat pada operasi.
Dibagi menjadi :
Grup I
Pasien dengan RMS yang terlokalisasi (belum menyebar
pada kelenjar limfe sekitar dan juga pada daerah lain pada
tubuh) telah diangkat keseluruhan tumor pada operasi.
Grup II
Pada grup ini termasuk didalamnya anak-anak diimana telah
diangkat kanker yang visible, namun masih ditemukan sel
kanker pada tepi dari tempat kanker diangkat (tersisa
sejumlah kecil sel kanker yang tertinggal), pada kelenjar
limfe. Sekitar 20% pasien RMS dalam grup ini.

Grup III

Tumor tidak dapat diangkat seluruhnya dan tersisa


sebagian yang dapat dilihat secara langsung oleh mata.
Selain itu, kanker telah menyebar pada kelenjar limfe
sekitar namun tidak ada pemeriksaan yang menunjukkan
bahwa tumor telah menyebar ke organ lain dalam tubuh.
Sekitar 50% pasien RMS dalam grup ini.
Grup IV
Kanker telah menyebar pada organ lain di dalam tubuh
seperti paru-paru, hati, tulang, sumsum tulang, kelenjar
limfe yang jauh maupun otot. Sekitar 15-20% pasien
dalam grup ini.

Low-risk group
About 1 in 3 children with RMS falls
into the low-risk group. It includes:
Children with TNM stage 1 embryonal
rhabdomyosarcomas (ERMS) that fall
into
clinical groups I, II, or III
Children with stage 2 or 3 ERMS who
are in clinical groups I or II

Intermediate-risk group
About half of children of RMS fall into
the intermediate-risk group. It
includes:
Children with stage 2 or 3 ERMS who
are in clinical group III
Children with alveolar
rhabdomyosarcoma (ARMS) that has
not spread to distant parts of
the body (stage 1, 2, or 3)

High-risk group
This group includes:
Children with widespread
(stage 4) RMS (ERMS or
ARMS)

Terapi
Tujuan utama pengobatan adalah untuk

mengangkat secara keseluruhan tumor


walaupun tidak pada semua kasus
semua pasien dengan RMS memerlukan
kemoterapi
Apabila kanker masih tertinggal sebagian
setelah dioperasi dan belum menyebar ke
tempat lain dalam tubuh maka terapi radiasi
dapat juga diberikan.

Operasi menjadi bagian penting dari


pengobatan RMS, termasuk:
Biopsi untuk mendiagnosa kanker.
Pengobatan untuk mengangkat.
Efek jangka pendek

Efek jangka pendek yang dapat ditemukan setelah operasi


adalah pendarahan, blood clots dan infeksi. Nyeri setelah
operasi umum dirasakan pasien dan biasanya
membutuhkan analgetik yang kuat untuk mengatasi rasa
nyeri tersebut.
Efek jangka panjang
Efek jangka panjang bergantung pada lokasi tumor juga
jenis operasi yang dilakukan. Perubahan fisik dari adanya
scar hingga gangguan fungsi dan membutuhkan rehabilitasi

Kemoterapi
Semua pasien dengan rhabdomyosarcoma (RMS) membutuhkan

kemoterapi
Obat utama yang digunakan dalam kemoterapi pada grup
resiko rendah yaitu vincristine dan dactinomycin (actinomycinD). Kadang ditambahkan juga siklofosfamid.
Obat lainnya untuk RMS adalah ifosfamidem etoposidem dan
doxorubin.
Diberikan tiap 4 minggu dengan lama pengobatan 16 bulan.
Pemberian kemoterapi merupakan suatu siklus dimana
diberikan selama 1-2 hari diikuti dengan day-off sebagai waktu
untuk tubuh untuk pulih. Pada beberapa bulan pertama
diberikan kemoterapi sebanyak satu kali dalam 1 minggu dan
selanjutnya dengan interval yang lebih panjang. Pengobatan ini
biasanya berlangsung selama 6 bulan sampai 1 tahun.

Beberapa efek samping yang dapat ditimbulkan


yaitu:
Rambut rontok
luka pada mulut
kehilangan nafsu makan
mual dan muntah
diare
mudah infeksi
mudah terjadi memar atau pendarahan
lelah

Radiasi
Merupakan terapi untuk membunuh sel kanker

dengan menggunakan radiasi energy tinggi.


diberikan 6-12 minggu setelah kemoterapi pada
daerah yang tersisa
Kecuali jika tumor berada dekat meningen dan telah
mengenai tulang kepala, mengenai otak atau spinal
cord,
Radiasi diberikan setiap hari (5 hari dalam 1 minggu),
dengan setiap sesi berlangsung selama 15-30 menit.
Efek samping
bervariasi dari rambut rontok hingga mild-sunburn.

Tumor Primer
Tumor yang resektabel
Eksisi luas lokal : untuk G1 dan tumor masih

terlokalisir
Eksisi luas radikal : untuk G3 dan tumor sudah
menyebar regional/KGB

Tumor yang in-operabel : radiasi + kemoterapi


Tumor yang rekuren (kambuh)
Evaluasi kembali derajat keganasan dengan

melakukan biopsy insisional.


Nilai kembali ekstensi tumor dalam
mempertimbangkan re-eksisi tumor untuk
tujuan kuratif