LAPORAN KASUS

Diagnosis
DEPRESI RINGAN TANPA GEJALA PSIKOTIK + TTH KRONIK DENGAN
PERICRANIAL MUSCLE TENDERNESS

Penyaji
dr. Gede Suwardi
1214068103

Pembimbing
dr. Wayan Westa, Sp.KJ (K)
dr. I Made Oka Adnyana, Sp.S (K)

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

FEBRUARI 2016

LAPORAN KASUS
Oleh : dr. Gede Suwardi

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: ERN

Tempat/tgl. lahir/umur

: Bone, 12 Desember 1979/ 35 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Ds Karinago baebatu luwu utara

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMA

Status perkawinan

: Menikah

Suku bangsa

: Sulawesi

Agama

: Kristen

Nomer Rekam Medis

: 15.04.91.06

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUP Sanglah pada tanggal 19 Januari
2016. Pasien menjalani rawat jalan dan kontrol rutin di poli jiwa dan poli saraf
RSUP Sanglah sejak bulan oktober tahun 2015, dikatakan pertama kali pasien
datang ke RSUP Sanglah dengan keluhan nyeri kepala. Data autoanamnesis dan
didapat saat kontrol di Poliklinik Jiwa. Heteroanamnesis dari suami pasien
diperoleh pada saat yang sama.

A.

Keluhan Utama
Autoanamnesis : Nyeri Kepala
Heteroanamnesis (Suami pasien) : Nyeri Kepala

* Dibawakan pada Pertemuan Ilmiah Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana Denpasar, bulan Februari 2016 , di Ruang Pertemuan
SMF Psikiatri FK UNUD/RSUP Sanglah.
** Dokter Residen yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis 1
Program Studi Psikiatri yang dibimbing oleh dr. IGA Endah Ardjana. SpKJ(K).
B.

Riwayat Gangguan Sekarang

Diperoleh dari autoanamnesis dan heteroanamnesis tanggal 6 Januari 2016 :

Pada pertemuan pertama tanggal 6 januari 2016 di Poliklinik Jiwa, pasien datang
ditemani suaminya, duduk di depan pemeriksa sedangkan suaminya duduk
disebelah pasien. Memakai baju kaos lengan pendek berwarna hijau bermotif
bunga-bunga dan celana panjang warna hitam. Berperawakan kurus, rambut hitam
pendek ikal sebahu tersisir rapi dan diikat pada bagian belakang, kelopak mata
sayu. Menjawab pertanyaan dengan kalimat singkat, sering memalingkan
pandangan dari pemeriksa melirik kearah suaminya serta sesekali menunduk
melihat lantai saat wawancara. Suara terdengar dengan volume lemah pelan
kurang bersemangat, kadang menghela nafas sebelum memulai pembicaraan,
menjawab sesuai dengan pertanyaan dengan menggunakan Bahasa Indonesia.
Dikatakan pasien pertamakali berobat di RSUP sanglah sekitar bulan oktober
2016. Saat itu dikatakan pasien dibawa ke RSUP sanglah dengan keluhan sakit
kepala. Dan pasien sempat di rawat di RSUP sanglah selama kurang lebih satu
minggu.
Pasien mengeluhkan sakit kepala sejak 10 tahun yang lalu, sakit kepala
dirasakan terasa berat pada seluruh kepala, nyeri dikatakan hilang timbul, nyeri
dikatakan timbul tidak tentu bisa 1 minggu sekali bisa 2-3 minggu sekali dan

kadang-kadang sebulan tidak ada nyeri kepala. Dikatakan, bila sakit kepala pasien
minum obat penghilang nyeri (paracetamol), dan kadang-kadang pasien tidak
minum obat namun cukup dibawa tidur nyeri kepala nya hilang.Pada saat nyeri
kepala, pasien masih mampu beraktivitas (memasak) dan dikatakan nyeri tidak
bertambah berat saat aktivitas, nyeri juga disertai rasa kaku pada bahu dan laher.
Pandangan kabur, pandangan ganda, mual dan muntah, kelemahan separuh tubuh,
kesemutan separuh tubuh, disangkal.
Dikatakan sejak 1 tahun terakhir, pasien sering bertengakar dengan suaminya,
dan dikatakan pasien makin sering mengeluhkan nyeri kepala, Nyeri kepala
dikatakan tidak tentu timbulnya (bisa pagi, siang, malem) dan nyeri kepala
dikatakan hilang bila pasien minum obat (paracetamol) dan pasien beristirahat dan
rasa kesel kesuaminya berkurang.
Pada saat pertama dirawat, pasien juga mengatakan bahwa dia sangat sedih
karena tidak diperhatikan oleh suaminya, selain itu pasien juga mengatakan ingin
pulang kekampung halamannya (Sulawesi) namun pasien tidak bisa meninggalkan
suaminya karena masih sayang dan cinta sama suaminya. Selain itu pasien juga
mengatakan sejak 1 tahun terakhir pasien tidurnya tidak nyenyak sehingga
kadang-kadang pasien suka malas untuk bangun pagi. Pasien mengatakan tidak
tau apa yang menyebabkan dia tidak bisa tidur nyenyak.
Sampai sekarang pasien masih rutin kontrol berobat ke poli jiwa RSUP
sanglah. Saat saya bertanya bagaimana sakit kepalanya, pasien mengatakan sakit
kepalanya kadang-kadang kambuh tapi sudah tidak sesering dulu. Pasien
mengatakan kalau sakit kepalanya kadang kambuh di malam hari, namun kadang
saat bangun tidur di pagi hari juga terasa sakit. Pasien juga mengeluhkan bahwa
terkadang ia tidak bisa tidur, dia mencoba untuk pergi tidur pada pukul 21.00

WITA namun tidak mau tertidur juga dan baru bisa tidur sekitar pukul 01.00 dini
hari. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mimpi buruk namun
terkadang bermimpi tentang kampungnya di Sulawesi. Pasien juga mengeluhkan
terkadang ia bangun di malam hari dan ingin buang air kecil. Dalam semalam bisa
buang air kecil dua hingga tiga kali.
Saat ditanyakan mengenai aktivitasnya sehari-hari nya sat ini pasien
mengatakan bahwa sehari-hari harinya ia bangun pagi lalu berbelanja di penjual
sayur yang biasa lewat didepan rumahnya, dan memasak makanan untuk suami
dan dirinya, lalu membersihkan rumah dan menonton TV.
Dari heteroanamnesis dengan suami pasien didapatkan bahwa istrinya
sekarang sudah jarang mengeluhkan nyeri kepala namun kadang-kadang masih
Nampak murung. Saat ditanyakan mengenai kegiatan sehari-harinya, suami pasien
mengatakan kalau istrinya masih bisa melakukan aktivitasnya seperti memasak
dan membersihkan rumah namun sekarang istrinya menjadi lebih cepat lelah jika
bekerja, dan kadang dirinya membantu pekerjaan istrinya seperti memotong
sayuran dan daging. Pasien juga dikatakan terkadang mengalami sulit tidur.

C.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat merokok, minum kopi ataupun alkohol.
Riwayat menggunakan narkotika dan psikotropika disangkal.
3. Riwayat penyakit medis

Riwayat penyakit diabetes melitus, tekanan darah tinggi, demam, kejang,

penyakit infeksi dan trauma kepala disangkal.
4. Riwayat kepribadian sebelumnya
Menurut suami pasien, sebelum sakit pasien adalah pekerja yang rajin,
terbuka, dan bertanggung jawab. Ia biasanya menceritakan segala sesuatu
padanya. Ia juga bertanggung jawab pada keluarga dan penyayang,
namun memang agak pendiam.
D. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke 1 dari 3 bersaudara. Pasien mengatakan lebih dekat
denga ibu nya daripada ayahnya.
E. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Prenatal dan perinatal
Pasien tidak begitu ingat dengan riwayat kelahirannya. Pasien dilahirkan
secara normal di Sulawesi. Beda usia dengan saudaranya 2 tahun.
2. Riwayat masa kanak awal (0 3 tahun)
Riwayat tumbuh kembang dalam batas normal. Pasien tinggal bersama
kedua orangtuanya dan kedua saudaranya dalam satu rumah. Ayah pasien
adalah seorang wiraswasta dan ibu pasien adalah seorang ibu rumah
tangga.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pada usia ini pasien lebih banyak bermain. Pasien dapat menyelesaikan
SD selalu dengan naik kelas.
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

Pasien melanjutkan sekolah ke SMP dan SMA dan bisa menyelesaikan

pendidikannya.
5. Riwayat masa dewasa
5.1 Riwayat pendidikan
Dalam pendidikan, pasien tidak pernah mengalami hambatan.
Mulai dari SD sampai SMA pasien tidak pernah tidak naik kelas.
5.2 Riwayat pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja.
5.3 Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak
5.4 Riwayat agama
Pasien dibesarkan dalam lingkungan keluarga beragama kristen.
Sejak kecil penderita telah dididik untuk menjalankan ibadah
agama, dan pergi kegereja.

5.5 Riwayat aktivitas sosial

Semasa sekolah pasien cukup banyak memiliki teman, namun
pasien lebih banyak tinggal diam di dalam rumah.
5.6 Riwayat psikoseksual
Pasien pertama kali berhubungan seksual dengan suami.
5.7 Riwayat hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan melawan hukum atau
terlibat dalam masalah hukum.
5.8 Riwayat penggunaan waktu luang

Di lingkungan rumah, pasien suka mengobrol dengan suami dan

tetangga.
F. Riwayat Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien merasa terganggu dengan keadaannya. Pasien berusaha
mengikuti anjuran dokter demi kesembuhannya. Pasien merasa membuat
suaminya kebingungan karena sakitnya.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasa dirinya saat ini memerlukan suatu pertolongan karena
mengalami suatu keadaan yang membuat dirinya merasa sedih.
H. Fantasi dan Nilai-Nilai
Pasien ingin sembuh dari sakitnya sekarang. Ia ingin bisa seperti dulu
melakukan

aktivitasnya

untuk

mengurus

rumah

dan

mengunjungi

keluarganya

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan pada tanggal 6 Januari 2016 di Poliklinik Jiwa RSUP Sanglah
Denpasar
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan, sesuai usia, berpakaian baju lengan pendek
berwarna hijau motif bunga-bunga, celana panjang warna hitam tanpa
kerudung dengan rambut diikat, menggunaka alas kaki. Penampilan
tampak rapi. Duduk di kursi dan tampak tenang.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, pasien duduk dengan tenang, kontak mata dengan

pemeriksa baik dan kontak verbal baik.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
B. Pembicaraan
Pasien berbicara dalam Bahasa Indonesia dengan kata-kata yang jelas, nada
suara pelan dan lemah namun masih bisa didengar pemeriksa, mampu memulai
pembicaraan dan menjawab pertanyaan yang diajukan. Susunan kalimat lengkap,
tidak terdapat gangguan dalam hubungan antar kalimat maupun relevansinya
dengan topik yang dibicarakan.
C. Mood dan Afek
1. Mood
:
2. Afek
:
3. Keserasian :
D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
2. Arus pikir
3. Isi pikir

Sedih
Depresif
Serasi
: Logis realis
: Koheren
: Ide bunuh diri tidak ada, didapatkan preokupasi pada
kondisinya sakit sekarang karena membuat aktivitasnya

terganggu.
E. Gangguan Persepsi
Halusinasi, ilusi, tidak ada
F. Kognisi dan Sensorium
1. Tingkat kesadaran dan kesiagaan: kompos mentis
2. Orientasi
2.1 Tempat : Baik, mengetahui berada di Poliklinik Jiwa RSUP
Sanglah
2.2 Waktu : Baik,

mengetahui

jam,

hari

pemeriksaan
2.3 Orang : Baik, mengetatahui nama suami

dan

tanggal

saat

3. Daya ingat
3.1 Daya ingat jangka segera

: Baik, mampu mengingat nama

pemeriksa yang telah disebutkan
sebelumnya dan menyebutkan 3

3.2 Daya ingat jangka pendek

benda dengan benar.

: Baik, mampu mengingat dengan

cara apa dibawa ke rumah sakit

3.3 Daya ingat jangka menengah: Baik, mampu mengingat kejadian
3.4 Daya ingat jangka panjang

yang dialami seminggu terakhir.

: Baik, mampu mengingat riwayat
dimana dia dibesarkan dan riwayat

4. Konsentrasi : Baik,

pasien

sekolahnya.
dapat menjawab

dengan

benar

pengurangan 7 dari 100 secara berurutan sebanyak 5

5. Perhatian

kali.
: Baik, pasien dapat mengeja kata PINTU dari

belakang dengan baik.

6. Kemampuan membaca dan menulis : Baik, pasien membaca dan
paham

kalimat

serta

menuliskannya dengan benar.

7. Kemampuan visuospasial: baik
7.1 Pasien menggambar jam yang menunjukkan waktu 10.10 dengan
lengkap.
7.2 Pasien mampu mencontoh dua buah segi lima yang saling
berpotongan.
8. Pikiran abstrak

: baik, pasien paham dan mengerti tentang

metafora atau peribahasa.

9. Kapasitas intelegensia : baik, pasien memiliki pengetahuan sesuai
10. Bakat kreatif

dengan latar belakang pendidikannya.

: baik, memasak setiap hari

10

11. Kemampuan menolong diri sendiri: pasien masih mampu mandi,

berpakaian dan berhias sendiri.
G. Daya nilai dan tilikan
1. Daya nilai sosial : sedikit terganggu, selama sakit pasien jarang pergi
ke luar rumah, lebih banyak beraktifitas di dalam
2. Uji daya nilai

rumah.
: baik, pasien akan mengembalikan dompet yang

ditemukan di jalan kepada pemiliknya.

3. Penilaian realitas : baik, tidak ada halusinasi dan waham.
4. Tilikan
: derajat 6, menyadari bahwa dirinya
kesedihannya

bersumber

dari

sakit,

masalah

di

keluarganya.

H. Dorongan Instingtual
Insomnia ada, hipobulia tidak ada, raptus tidak ada, ambivalensi tidak ada
I. Pengendalian Impuls
Tidak ada gangguan pengendalian impuls.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

A. Status Internistik (pemeriksaan tanggal 6 Januari 2016)
Status present

: Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Temperatur

TB
Status generalis : Kepala
Mata

: 110/70 mmHg
: 84 x/menit
: 18 x/menit
: 36,8oC
: 143 cm
: Bentuk dan ukuran dalam batas
normal
: Anemis -/-, ikterus -/-,

11

THT
Leher
Thorax

reflex pupil +/+ isokor

: Kesan tenang
: Pembesaran kelenjar getah bening (-)
: Cor : S1S2 tunggal, reguler,
murmur tidak ada
Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-,

Abdomen

wheezing -/: Distensi tidak ada, bising usus (+)

Extremitas

normal, hepar/lien tidak teraba

: Hangat pada keempat ekstremitas,
cyanosis tidak ada

B. Status Neurologis
GCS: E4V5M6

Motorik:

Meningeal sign tidak ada

Tenaga

555 555
555 555

Tonus

N
N

N
N

Trofik

N
N

N
N

Refleks patologis

- - -

Refleks fisiologis ++++

++++

C. Pemeriksaan Penunjang
Bulan oktober 2016, pernah dilakukan pemeriksaan ct sken dan
laboratorium dan dikatakan hasinya masih dalam batas normal.
D. Pemeriksaan Psikometri (dikerjakan tanggal 6 Januari 2016)
BDI (Beck Depression Inventory) : Dikerjakan tanggal 6 Januari 2016
skor BDI 5 (Naik turunnya perasaan ini tergolong wajar)
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

12

Telah diperiksa seorang perempuan usia 35 tahun, suku Sulawesi, bangsa

Indonesia, beragama kristen, pendidikan terakhir SMK, Ibu rumah tangga,
menikah, alamat tinggal di Denpasar, merupakan pasien rawat jalan di poli
Jiwa RSUP Sanglah Denpasar. Dapat menyebutkan nama, waktu dan tempat
dilakukan wawancara dengan benar.
Datang ke poliklinik jiwa diantar suamiya untuk kontrol rutin. Dikatakan
pasien pertamakali berobat di RSUP sanglah sekitar bulan oktober 2016. Saat
itu dikatakan pasien dibawa ke RSUP sanglah dengan keluhan sakit kepala.
Dan pasien sempat di rawat di RSUP sanglah selama kurang lebih satu
minggu.
Pasien mengeluhkan sakit kepala sejak 10 tahun yang lalu, sakit kepala
dirasakan terasa berat pada seluruh kepala, nyeri dikatakan hilang timbul,
nyeri dikatakan timbul tidak tentu bisa 1 minggu sekali bisa 2-3 minggu
sekali dan kadang-kadang sebulan tidak ada nyeri kepala. Dikatakan, bila
sakit kepala pasien minum obat penghilang nyeri (paracetamol), dan kadangkadang pasien tidak minum obat namun cukup dibawa tidur nyeri kepala nya
hilang. Pada saat nyeri kepala, pasien masih mampu beraktivitas (memasak)
dan dikatakan nyeri tidak bertambah berat saat aktivitas, nyeri juga disertai
rasa kaku pada bahu dan laher. Pandangan kabur, pandangan ganda, mual dan
muntah, kelemahan separuh tubuh, kesemutan separuh tubuh, disangkal.
Dikatakan sejak 1 tahun terakhir, pasien sering bertengakar dengan
suaminya, dan dikatakan pasien makin sering mengeluhkan nyeri kepala,
Nyeri kepala dikatakan tidak tentu timbulnya (bisa pagi, siang, malem) dan

13

nyeri kepala dikatakan hilang bila pasien minum obat (paracetamol) dan
pasien beristirahat dan rasa kesel kesuaminya berkurang.
Pada saat pertama dirawat, pasien juga mengatakan bahwa dia sangat
sedih karena tidak diperhatikan oleh suaminya, selain itu pasien juga
mengatakan ingin pulang kekampung halamannya (Sulawesi) namun pasien
tidak bisa meninggalkan suaminya karena masih sayang dan cinta sama
suaminya. Selain itu pasien juga mengatakan sejak 1 tahun terakhir pasien
tidurnya tidak nyenyak sehingga kadang-kadang pasien suka malas untuk
bangun pagi. Pasien mengatakan tidak tau apa yang menyebabkan dia tidak
bisa tidur nyenyak.
Sampai sekarang pasien masih rutin kontrol berobat ke poli jiwa RSUP
sanglah. Saat saya bertanya bagaimana sakit kepalanya, pasien mengatakan
sakit kepalanya kadang-kadang kambuh tapi sudah tidak sesering dulu. Pasien
mengatakan kalau sakit kepalanya kadang kambuh di malam hari, namun
kadang saat bangun tidur di pagi hari juga terasa sakit. Pasien juga
mengeluhkan bahwa terkadang ia tidak bisa tidur, dia mencoba untuk pergi
tidur pada pukul 21.00 WITA namun tidak mau tertidur juga dan baru bisa
tidur sekitar pukul 01.00 dini hari. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya
tidak pernah mimpi buruk namun terkadang bermimpi tentang kampungnya
di Sulawesi. Pasien juga mengeluhkan terkadang ia bangun di malam hari dan
ingin buang air kecil. Dalam semalam bisa buang air kecil dua hingga tiga
kali.

14

Saat ditanyakan mengenai aktivitasnya sehari-hari nya sat ini pasien

mengatakan bahwa sehari-hari harinya ia bangun pagi lalu berbelanja di
penjual sayur yang biasa lewat didepan rumahnya, dan memasak makanan
untuk suami dan dirinya, lalu membersihkan rumah dan menonton TV.
Dari heteroanamnesis dengan suami pasien didapatkan bahwa istrinya
sekarang sudah jarang mengeluhkan nyeri kepala namun kadang-kadang
masih Nampak murung. Saat ditanyakan mengenai kegiatan sehari-harinya,
suami pasien mengatakan kalau istrinya masih bisa melakukan aktivitasnya
seperti memasak dan membersihkan rumah namun sekarang istrinya menjadi
lebih cepat lelah jika bekerja, dan kadang dirinya membantu pekerjaan
istrinya seperti memotong sayuran dan daging. Pasien juga dikatakan
terkadang mengalami sulit tidur. Dari pemeriksaan tambahan BDI didapatkan
gangguan depresi ringan.

VI. DIAGNOSIS BANDING

A. Episode Depresi Ringan Tanpa Gejala Somatik (F32.00)
B. Gangguan Campuran Cemas dan Depresi (F41.2)
C. Gangguan Penyesuaian dengan Reaksi Depresi Singkat (F43.20)
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ditemukan gejala perilaku dan psikologis yang secara

klinis cukup bermakna dan menimbulkan penderitaan (distress) serta hendaya

(dissabilities) dalam kehidupan sehari-hari yang menunjukkan bahwa
penderita mengalami Gangguan Jiwa.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan gangguan
medis umum yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak serta

15

mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini, sehingga Gangguan

Mental Organik dapat disingkirkan. Pada pasien juga tidak terdapat
riwayat penggunaan zat psikoaktif serta gejala ketergantungan dan putus zat,
sehingga Gangguan Mental Akibat Zat Psikoaktif dapat disingkirkan.
Pada pasien daya menilai realita yang masih baik, sehingga Gangguan
Psikotik dapat disingkirkan.
Pada pasien ditemukan 2 gejala utama, yaitu afek yang depresif,
kehilangan minat atau kegembiraan. Ditemukan 3 gejala lainnya berupa
konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri yang
kurang, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis. Tanpa disertai
adanya gejala somatik. Mengakibatkan hanya sedikit kesulitan melakukan
aktifitas seperti biasanya dan berlangsung sejak 1 bulan sebelum ke Poliklinik
jiwa. Sehingga jika dilihat dari PPDGJ III, memenuhi kreteria sebagai
Episode Depresif Ringan tanpa Gejala Somatik (F32.00) dan ditetapkan
sebagai Aksis I.
Pada pasien ditemukan gejala rasa khawatir yang berlebihan
mengenai kondisi fisiknya, namun tidak disertai dengan gejala otonomik dan
motorik. Yang menonjol pada pasien adalah keluhan sedih sesuai dengan
kriteria depresi dan sudah termasuk dalam episode depresi, sehingga
Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2) dapat disingkirkan.
Sebelum sakit pasien mempunyai sifat tertutup, pendiam, keras, agak
kaku dan emosional. Sering kali marah dan ngambek jika keinginannya ada
yang tidak sesuai. Pasien dikatakan jarang bercerita jika sedang ada masalah.

16

Oleh karena kebiasaan pasien seperti itu, setiap menghadapi permasalahan

selalu

pasien

pendam

(represi),

semua

kesalahan

atau

rasa

ketakutan/ketidaknyamanan dimasukkan ke dalam diri pasien (introyeksi).

Namun tidak sampai mengakibatkan kesulitan pribadi, sosial maupun
lingkungan. Sehingga sesuai dengan PPDGJ III, pasien memiliki Ciri
Kepribadian Emosional Tak stabil, dengan MPE (Represi, Introyeksi
dan Displacement) sebagai Aksis II.
Saat ini berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
laboratorium didapatkan pasien dengan Tension type headache dan dicatat
sebagai Aksis III.
Pada Aksis IV dicatat sebagai masalah berkaitan dengan kondisi
kesehatan.

Faktor stresor seperti ini sangat besar pengaruhnya terhadap

remaja putri karena merasa dirinya berbeda dengan perempuan lainnya. Ada
rasa ketakutan yang besar terhadap masa depannya sebagai seorang
perempuan. Keadaan ini bisa menyebabkan kecemasan dan terutama depresi
pada pasien.
Pada Aksis V , GAF (Global Assement of Functioning Scale)
pada saat ini dinilai 80-71 dimana gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll. GAF satu tahun
terakhir adalah 90-81 dimana gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,
tidak lebih dari masalah harian yang biasa.

VIII. FORMULASI PSIKODINAMIK

17

Pasien seorang perempuan, 35 tahun, suku sulawesi, bangsa Indonesia,

beragama kriten, pendidikan terakhir SMA, pensiunan, ibu rumah tangga,
alamat tinggal di Denpasar datang ke UGD RSUP Sanglah karena nyeri
kepala. Hal ini terjadi semenjak 10 tahun yang lalu dan semakin memberat
empat jam sebelum MRS. Terganggu tidur pada malam hari, dan merasa cepat
lelah. Sudah pernah berobat dengan keluhan yang sama. Pasien dilahirkan
lewat persalinan normal. Memiliki 2 saudara, pasien anak pertama dari 3
bersaudara. Saudara atau orangtua tidak ada yang menderita sakit seperti
dirinya. Tumbuh kembang pasien dalam batas normal. Dimana ia diasuh oleh
ayah dan ibunya. Pendidikan sampai SMK. Memiliki banyak teman, bila ada
masalah lebih memilih diam dan dipendam sendiri.

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Episode depresi Ringan Tanpa Gejala Somatik (F32.00)
Aksis II : Sifat terbuka dan pemarah
Aksis III : Tension Type Headache Kronis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan kondisi kesehatan
Aksis V : GAF saat ini: 70-71
X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologis
- Secara biologi tension type headache kronis ini mempengaruhi kadar
serotonin, sehingga berkurangnya serotonin ini dapat menyebabkan
suasana hati yang menurun.
B. Psikologis
-

Keluhan tidur terganggu bila nyeri kepala muncul

Ciri kepribadian pendiam

18

C. Sosial
Masih malas dan merasa rendah diri

untuk bersosialisasi dengan

tetangga, karena tetangganya masih menanyakan perihal sakitnya

kepada pasien.
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Faktor yang meringankan prognosis:
-

Penderita cukup kooperatif

Stresor jelas
Respon terhadap pengobatan psikofarmaka cukup baik
Terdapat dukungan keluarga.

Faktor yang memberatkan prognosis:

-

Ciri kepribadian Emosional Tak Stabil

XII. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Farmakoterapi
1. Fluoxetin 1 x 10 mg intraoral pada pagi hari.
2. Paracetamol 3 x 750 mg intraoral K/P nyeri kepala
3. Clobazam 1x10 mg intraoral
B. Psikoterapi
1. Kepada pasien
1.1 Edukasi
Mengenai

gangguan

yang

dialami

pasien,

rencana

penatalaksanaan yang akan diberikan, baik psikoterapi maupun

psikofarmaka.
1.2 Psikoterapi suportif
Memberi kesempatan pada pasien untuk melakukan ventilasi
tentang perasaan negatif yang dialami seperti sedih, putus asa,

19

minder, malu dan juga memberikan penenteraman (reassurance)

agar pasien merasa lebih nyaman.
1.3 Cognitive Behaviour Therapy (CBT)
Tujuan cognitive therapy adalah untuk membantu pasien
mengenali dan memperbaiki pikiran-pikiran yang dikonotasikan
negatif oleh pasien. Sedangkan behavior therapy bertujuan
mengenali dan merubah aspek perilaku yang menyebabkan dan
mempertahankan kondisi depresi.
2. Kepada keluarga
Memberikan informasi tentang gangguan yang dialami oleh
pasien

secara

keseluruhan

dan

menjelaskan

mengenai

penatalaksaan yang akan diberikan sehingga diharapkan keluarga

dapat mendukung proses terapi.

XIII. DISKUSI
Menurut World Health Organization (WHO), depresi merupakan
penyakit urutan ke-empat di dunia, dimana sekitar 20% perempuan dan 12%
laki-laki pernah mengalami pada suatu waktu dalam kehidupannya, dengan
angka kejadian hampir 2 kali lipat pada wanita, anak prasekolah 0,3%, anak
sekolah 2%, remaja sekitar 5% Penderita depresi mengalami perasaan sedih,
murung, dan iritabilitas. Pikiran penderita mengalami distorsi kognitif seperti
mengeritik diri sendiri, timbul rasa bersalah, perasaan tidak berharga,
penurunan kepercayaan diri, pesimis dan putus asa. Mereka juga merasa

20

malas, tidak bertenaga, retardasi psikomotor, menarik diri dari hubungan

sosial, gangguan tidur, penurunan nafsu makan dan gairah seksual.
Menurut PPDGJ-III (Depkes RI, 1993) bahwa gejala dari suatu
episode depresi dibagi menjadi 3 gejala utama dan 7 gejala tambahan. Ketiga
gejala utama tersebut (baik depresi derajat ringan, sedang, dan berat) adalah
(1) Adanya afek depresif; (2) Kehilangan minat dan kegembiraan; dan (3)
Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa
lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.
Sedangkan ketujuh gejala tambahan adalah (a) Konsentrasi dan perhatian
berkurang; (b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang; (c) Gagasan
tentang rasa bersalah dan tidak berguna; (d) Pandangan masa depan yang
suram dan pesimistis; (e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau
bunuh diri; (f) Tidur terganggu; dan (g) Nafsu makan berkurang. Untuk
penegakan diagnosis, bahwa gejala-gejala tersebut baru pertama kali (episode
tunggal), yang telah ada sekurang-kurangnya 2 minggu (atau kurang bila
gejala sangat berat dan berlangsung cepat).
Ada

pula

yang

disebut

gejala

somatik

atau

biologik

(endogenomorfik) dari depresi yaitu (a) Kehilangan minat dan kesenangan

pada kegiatan yang biasanya dapat dinikmati; (b) Tiadanya reaksi emosional
terhadap lingkungan atau peristiwa yang biasanya menyenangkan; (c) Bangun
pagi lebih awal 2 jam atau lebih daripada biasanya; (d) depresi yang lebih
parah pada pagi hari; (e) Bukti obyektif dari retardasi atau agitasi psikomotor
yang nyata (dilaporkan oleh orang lain); (f) Kehilangan nafsu makan secara

21

mencolok; (g) Penurunan berat bedan (sering ditentukan 5% atau lebih dari
berat badan bulan terakhir); dan (h) Kehilangan libido secara mencolok.
Sindroma somatik ini dianggap ada apabila dijumpai sekitar 4 dari gejala
tersebut.
Hingga kini belum diketahui etiologi pasti sebagai penyebab depresi.
Namun

beberapa

faktor

yang

diduga

adalah

faktor

genetik,

ketidakseimbangan biogenik amin, gangguan neuroendokrin, perubahan

neurofisiologi, serta faktor psikologis.
Neurotransmiter terkait adalah :
1. Penurunan kadar serotonin, penurunan jumlah reseptor pascasinap 5
HT1A dan 5HT2A. Juga penurunan 5-HIAA (hydroxyindolacetic acid)
yang merupakan hasil metabolisme serotonin di CSF
2. Penurunan kadar norepinefrin terutama di forebrain medial, defisiensi
MHPG (3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol) yang merupakan hasil
metabolisme norepinefrin
3. Neurotransmiter lain : dopamin, GABA, dan glutamat juga menurun.
Neuroendokrin : disregulasi aksis HPA (hypothalamic-pituitaryadrenal) :
Hiperaktivitas aksis HPA meningkatkan kadar glukokortikoid
aneogenesis (berhentinya siklus sel). Hipokampus sangat rentan terhadap
kelebihan hormon glukokortikoid retraksi dendrit, penurunan neurogenesis
di girus dentata, kerusakan sel-sel glia mengurangi volume hipokampus.
Fungsi hipokampus : mempertahankan atensi, memori, belajar, dan emosi.

22

Oleh karena itu, gangguan memori pada depresi dikaitkan dengan

berkurangnya volume hipokampus.
Faktor resiko : Jenis kelamin : Wanita karena (a) lebih sering
mencari pengobatan; (b) lebih sering terpajan stresor lingkungan; (c) ambang
terhadap stres lebih rendah; berkaitan ketidakseimbangan hormonal (depresi
prahaid, postpartum, postmenopause).Usia : Muda, rata-rata onset 20-40
tahun karena (a) faktor stresor lebih banyak pada orang muda; (b) orang
dengan faktor genetik sering muncul manifestasi pada usia lebih muda. Status
perkawinan : Cerai, tinggal seorang diri. Geografis : kota > desa; di rumah
sakit > di masyarakat umum. Riwayat keluarga : ada riwayat > tidak ada.
Kepribadian : tertutup, pencemas, dependen. Stresor sosial : persepsi
seseorang terhadap stresor, penting tidaknya suatu peristiwa bagi seseorang,
akumulasi peristiwa tidak menyenangkan, stresor kronik > akut. Dukungan
sosial, ada 4 komponen :
a. Jaringan sosial (individu yang dekat dengan pasien) : ketiadaan
pasangan
b. Interaksi sosial (frekuensi dan kualitas interaksi) : isolasi sosial
c. Dukungan sosial yang didapat
Stresor pada masa kanak (kekerasan fisik, seksual, penelantaran,
kehilangan orang tua) dapat menyebabkan perubahan menetap dalam sistem
neurobiologi, salah satunya pada aksis HPA sehingga kerentanan seseorang
terhadap gangguan terkait stresor di masa dewasa seperti depresi. Adanya ideide bunuh diri pada depresi dikaitkan riwayat kekerasan fisik pada masa
kanak.

23

Penatalaksanaan dibidang farmakoterapi adalah dengan antidepresan

golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), dimana mekanisme
kerja tersebut menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter serta
menghambat penghancuran enzim Monoamine Oxidase sehingga terjadi
peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter pada celah sinaps neuron
tersebut yang dapat meningkatan aktivitas reseptor serotonin. Psikofarmaka
yang diberikan pada pasien ini adalah fluoxetine 1 X 10 mg untuk mengatasi
gejala depresinya. Fluoxetine dipilih karena selain profil efek sampingnya
yang cenderung lebih sedikit bila dibandingkan dengan antidepresan golongan
trisiklik ataupun bensodiazepin jangka panjang, batas keamanannya luas, dan
memiliki efek anti anxietas. Fluoxetine diabsorbsi secara oral. Metabolisme
utama di hepatosit. Konsentrasi plasma maksimum dicapai setelah 6-8 jam
pemberian. Makanan tidak menganggu penyerapannya Selain itu fluoxetine
mempunyai waktu paruh yang lebih panjang dibandingkan SSRI yang lain
sehingga pemberiannya lebih praktis sehari sekali. Seperti SSRI yang lain
efek terapeutik Fluoxetine baru akan dirasakan setelah pemakaian 2-3
minggu.

24

DAFTAR PUSTAKA

1.

Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Pedoman

Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta:

2.
3.

Departemen Kesehatan, 1993.

PP PDSKJI., Panduan Gangguan Depresi Mayor., 2013
Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya:

4.

Airlangga University Press, 2009. h. 283-493.

Ismail., R. I., Siste., K., Gangguan Depresi, Buku Ajar Psikiatri, FK UI.,
Jakarta., 2010 ; 209-229

5.

Saddock, Benjamin James, MD; Sadock, Virginia Alcott, M.D.; Synopsis of

Psychiatry, Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry; Ed.10, Mood
Disorder ,2007 chapter 15: 527-578

6.

Dr. Rusdi Maslim, SpKJ; Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (Psychotropic

Medication); Edisi Ketiga; Desember 2001.

7.

Alwisol; Psikologi Kepribadian edisi Revisi; Cetakan ketujuh, Maret 2009.

8.

Koeswara, E., Mekanisme Pertahanan Ego, Teori-Teori Kepribadian, PT.

Eresco Bandung, 1986 : 45-48

9.

Arif., I.,S., Perkembangan psikoseksual bag 5., Dinamika Kepribadian,

gangguan dan terapinya.,PT. Refika Aditama., Bandung., 2006.,45-68

25

10. Soetjiningsih., Perawakan Pendek, Tumbuh Kembang Anak., Edisi 2, penerbit

buku kedokteran., EGC, 2002, 604.