Anda di halaman 1dari 15

MAKALAH

Kehamilah Gemelli

David Eka Prasetya


PPDS Tahap 1B

Pembimbing:
dr. Edy Fakhrizal, Sp.OG (k)

Departemen Obstetri dan Ginekologi


Fakultas Kedokteran Universitas Riau
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2016

GEMELLI
a. Definisi
Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar
kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu dengan banyaknya jumlah janin,
dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet, sextuplet, dan septuplet.
b. Etiologi
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan
kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone gonadotropin yang
dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor
faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan
matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.
Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan
kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur telur yang
diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke
dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu
telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi
terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini sebabnya ialah faktor penghambat yang
mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan
2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kemar dizigotik. Bila faktor
penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi
kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi
kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi
kembar dempet dalam berbagai bentuk.
d. Faktor Risiko
Faktor faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau
terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel :

1. Ras
Ras Afrika Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling besar
dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada wanita kulit
putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1 banding 80 pada wanita
kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian angka
kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.
2. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas ovarium minimal, dan
mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian penelitian disimpulkan bahwa
wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil
konsepsi ganda. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun kembali.
3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan kembar
meningkatkan risiko hamil kembar.
4. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk kehamilan
kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada
kehamilan dizigotik.
5. Faktor faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH + chorionic
gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi ovum
yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Obat
klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi
dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Tekhnolog reproduksi yang berkembang,
seperti in vitro fertilization (IVF) dan tekhnik tekhnik lain menghasilkan telur multipel
yang kemudian dibuahi dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan
kehamilan kembar yang tinggi.
c. Jenis
1. Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kemar monozigotik atau disebut
juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira kira sepertiga kehamilan kembar adalah
monozigotik. Kehamilan ini terjadi 1 dari 250 kehamilan.7 Jenis kehamilan kedua anak sama,
rupanya sama, atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik
pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang lainnya. Satu bayi

kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri
pada kedua bayi itu berlawanan. Kira kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik
mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang kadang 2 plasenta tersebut menjadi
satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1
plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik, kematian bayi
sangat tinggi karena lilitan tali pusat.

Jenis kembar monozigotik


Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan pemisahan
terjadi.
1. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua mudigah,
dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin
terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta.
2. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan berkembang dua mudigah,
masing masing di kantong amnion yang berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk
kehamilan kembar diamnion monokorion.
3. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, pemisahan
akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar
monoamnion monokorion.
4. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio,
pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.

Plasenta dan membran pada kehamilan kembar


2. Kehamilan kembar dizigot
Kira kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur,
disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelaminsama atau berbeda, mereka
berbeda seperti anak anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2
korion, dan 2 amnion. Kadang kadang 2 plasenta menjadi satu.

Plasenta pada kembar dizigotik

Monozigotik dan Dizigotik


d. Letak dan presentasi janin
Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa,
sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. Demikian pula letak janin kedua
dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi
letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering
ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian
menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan
bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.

e. Diagnosis
a. Gejala dan Tanda
Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan kembar.
Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan
lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan
kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan kembar.

Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang harus
diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:
1. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
2. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau
obesitas
3. Polihidramnion
4. Ballotement lebih dari satu fetus
5. Banyak bagian kecil yang teraba
6. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin
7. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling tidak 8 dpm
8. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.
b. Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan
dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada
kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk
mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.
Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering
ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin,
estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan
pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat
berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.
c. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang terpisah dapat
diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing masing kepala fetus harus bisa
dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin
dengan kepala janin yang kedua.

Pada kehamilan kembar dikhorionik: jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan
dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau twin peak sign dimana membran melekat pada dua
buah plasenta yang menjadi satu.
Pada kehamilan monokhorionik, mempunyai membran pemisah yang sangat tipis
sehingga tidak terlihat sampai trimester kedua. Tebal membran < 2mm.
f. Diagnosis pasti
Diagnostis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan,:
1. Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggun
2. Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
3. Sonogram pada trimester pertama
4. Roentgen foto abdomen
g. Diagnosis Banding
1. Polihidramnion. Polihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang kadang
kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion.
Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada polihidramnion ada kehamilan
kembar atau tidak
2. Mola Hidatidosa
3. Tumor abdomen dalam kehamialan,: mioma uteri, tumor ovarium
k. Komplikasi
Ibu
1. Anemia
2. Hipertensi
3. Partus prematurus
4. Atonia uteri
5. Perdarahan pasca persalinan
Janin

1. Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan memerlukan
perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50% kelahiran kembar terjadi
sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek dengan
bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel
merupakan bayi dengan berat badan lahir rendah.
2. Hyalin Membran Disease (HMD)
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih sering
menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang
sama. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan dengan
kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka
bayi kedua cenderung menderita HMD dibandingkan bayi pertama.
3. Asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal
Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami asfiksia
saat kelahiran atau depresi napas perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta
previa, dan rupture uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy 6
kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada kembar tiga dibandingkan
dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar memiliki risiko asfiksia saat lahir atau
depresi napas perinatal paling tinggi.
4. Kelainan kongenital/Akardia/Rangkaian perfusi balik arteri pada janin kembar (twin reversearterial-perfusion/TRAP)
Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang kadang
amat kompleks. Anastomosis pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke
vena, atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu
janin yang menderita. Pada TRAP, terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya
diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang
lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang
sudah terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke pembuluh pembuluh

iliaka sehingga hanya member perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan
pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.
6. Vanishing Twin Syndrome
Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12% diantara semua konsepsi
spontan, tetapi hanya 14% diantaranya bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus, seluruh
kehamilan lenyap, tetapi pada kebanyakan kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish),
dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21 63% konsepsi kembar meninggal
atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Kelainan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau
kelainan neurologic/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.
7. Twin-to-twin Transfusion Syndrome
Darah di transfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya (resepien)
sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemic dan pertumbuhannya terganggu, sementara
resepien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang
bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl
dan 20% berat badan pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam uterus dapat
mengakibatkan thrombus fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kemar resepien. Hal ini
kemungkinan di akibatkan oleh transfuse darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang
mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular
diseminata.
8. Kembar Siam
Apabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amnion
rudimeter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan
terbentuk kembar siam/kembar dempet.
9. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua janin
dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan
terjadinya IUGR semakin besar.
l. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan dalam kehamilan


Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklampsia dan
eklampsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat tercapai, perlu dibuat
diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Mulai
kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap
minggu, sehingga tanda tanda pre-eklampsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat
dikerjakan dengan segera. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu dapat
menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.
Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dilarang
karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus. Oleh beberapa penulis dianjurkan
untuk merawat wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan mencapai 30 minggu untuk
menghindarkan partus prematurus, tetapi berapa jauh pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti.
Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi
dua bayi dan penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferrosus
sebanyak 3 x 100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain besi, dianjurkan pula untuk
memberikan asam folat sebagai tambahan.
Pemakaian korset sering meringankan beban pembesaran perut. Makanan dianjurkan
mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
2. Penatalaksanaan dalam persalinan
Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar, maka
diperlukan perhatian khusus.
Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai berikut:
1. Tersedia tenaga professional yang senantiasa mendampingi proses persalinan dan
memonitor keadaan janin.
2. Tersedia produk darah untuk transfuse
3. Terpasang akses intravena
4. Pemberian ampisilin 2 gram tiap 6 jam bila terdapat persalinan prematur untuk
mencegah infeksi neonatus.
5. Tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterin dan
melakukan manipulasi intrauterin.
6. Jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi

7. Ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil jika diperlukan


8. Ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus
9. Tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja secara
efektif.
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan
partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama dapat partus pervaginam
dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi kepala
kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Jika pada
presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.2,11
Induksi Persalinan
Usia kehamilan kembar biasanya berlangsung lebih singkat. Keadaan seperti ketuban pecah dini,
persalinan yang tidak maju dengan atau tanpa ketuban pecah dapat terjadi juga pada kehamilan
kembar. Oleh karena itu diperlukan induksi persalinan. Kehamilan kembar bukan merupakan
kontra indikasi untuk dilakukannya induksi persalinan asalkan memenuhi syarat-syarat induksi.
Proses persalinan
Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena sebagian besar
persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi
mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala bayi.
Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan
keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban
dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau
dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul.
Janin II turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah
dilalui bayi I.
Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolaps funikuli,
solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu
dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu.
Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera
dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan

ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio sesaria pada
kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak lintang, prolaps funikuli, dan
plasenta previa.
Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat
diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga panggul
ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.
Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin I dalam letak
sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin I tersangkut pada
leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi
atau seksio sesaria menurut keadaan janin.
Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus uteri diawasi.
Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg
methergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum dapat
diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.
Interval Kelahiran
Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit, dengan waktu ratarata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang
cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30 menit
dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga
dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan
kedelapan.
2. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo,2006. p386-97
3. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik, 22st USA.
4. Prentice Hall International,1 2005, p 510-30
5. Childrenss Hospital of the Kings Daughter. Multiple Pregnancy. Available from:
6. www. Chkd.org/High_Risk_Pregnancy/multiple.asp
7. Twin Pregnancies.UNC Health Care Center For Maternal And Infant Health.2006
8. Zach T. Multiple Brths. Available from: www.emedicine.com/ped/topic2599.htm.
Diunduh tanggal 10 februari 2016, pukul 10.00 WIB
9.

Dera A, Breborowicz GH, Keith L. Twin Pregnancy-Physiology, Complications, and


The Mode of Delivery. Archives pf Perinatal Medicine 13(3).2007. p7-16

10. Confirmed Twin Pregnancy. Available from: www.nice.org.uk/nice/medialive.


Diunduh tanggal 10 februari 2016, pukul 10.30 WIB
11. Umstad MP, Gronow MJ. Multiple pregnancy: a modern epidemic?Available from:
http://www.mja.com.au/public/issues/178_12_160603/ums10064_fm-2.html.
Diunduh tanggal 10 februari 2016pukul 09.30 WIB
12. Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin transfusion
syndrome.eproud Med 46:480,2001

13. Anonim,

Explanation

of

cellular

division

in

twins.

Available

http://www.paternityangel.com/Preg_info_zone/Multiple/Multiple2.htm.

from:
Diakses

tanggal 10 februari 2016, pukul 10.00 WIB


14. Thomas Jefferson University Hospital. Care and management of multiple
pregnancy.

Available

from:

http://content.jeffersonhospital.org/Content.asp?

PageID=P08022. Diunduh tanggal 10 februari 2016pukul 10.15 WIB


15. Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
1998, p259-65
16.