Anda di halaman 1dari 9

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT : Family Medical Center

Nama : Evan Luke Aditya


NIM

Tanda Tangan

: 112014178

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Yvonne Marthina, Sp.A

I.IDENTITAS PASIEN
No. Registrasi / No. Rekam Medik : 14-060242 / 12039804
Nama lengkap : An. SK
Tempat / tanggal lahir : Bogor / 2 Maret
2012
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : Belum sekolah
Hubungan dengan orangtua : anak
kandung

Jenis Kelamin : Perempuan


Umur : 3 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Mega Sentul Bougenville, Bogor

II.ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis Ny. Farida (ibu kandung). Tanggal : 9 Maret 2015. Jam : 14.10

Keluhan utama :
An. SK batuk pilek sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Awalnya pasien demam dengan suhu 37,8oC. Setelah itu demam membaik namun muncul
batuk dan pilek yang mengganggu tidur terutama di malam hari. Terkadang batuk hingga
memuntahkan riak. Pasien juga mengalami sakit saat menelan.

Riwayat Kelahiran (Birth History)


Anak dilahirkan dari seorang ibu G2P2A0. Anak lahir normal per vaginam cukup bulan,
dibantu oleh dokter di RS bersalin. Berat badan lahir anak 3250 gram, panjang badan 48
cm, dan anak menangis kencang. Tidak ada komplikasi setelahnya.

Riwayat Imunisasi
( + ) BCG

( + ) DPT, 3 kali

( + ) Hep B, 3 kali

( + ) Campak

( + ) Polio, 4 kali

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):


Susu

: ASI sampai 6 bulan, setelah itu susu formula hingga sekarang.

Makanan padat

: Dimulai umur 6 bulan,

Makanan sekarang

: Nafsu makan : Baik


Variasi : Bervariasi, sayur, lauk, buah
Jumlah: cukup
Frekuensi: 3 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):


Berdasarkan keterangan dari ibu pasien, pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan
anak seusianya.

Penyakit Dahulu
( - ) Sepis

( - ) Meningoencephalitis

( - ) Kejang demam

( - ) Tuberkulosis

( - ) Pneumoni

( - ) Alergi lainnya

( - ) Asma

( - ) Alergi Rhinitis

( - ) Gastritis

( - ) Diare akut

( - ) Diare Kronis

( - ) Amoebiasis

( - ) Disentri

( - ) Kolera

( - ) Difteri

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) DHF

( - ) Polio

( - ) Cacar air

( + ) Campak

( - ) Penyakit Jantung Bawaan

( - ) Batuk rejan

( - ) Tetanus

( - ) ISK

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( -) Kecelakaan


( - ) Glomerulonephritis

( - ) Sindroma Nefrotik

( - ) Operasi

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsi

Ya

Tidak

Hubungan
Ibu

Silsilah Keluarga

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History)


Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk. Ia tinggal berswama orang tua dan kakak
laki lakinya disebuah rrumah kontrakan yang tidak terlalu luas. Ibu pasien mengatakan
bahwa pasien suka jajan dan makan permen
ANAMNESIS SISTEM (Review of System)
Kulit

( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit Kepala

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Merah

( - ) Nyeri

( - ) Sekret

( - ) Kuning/ikterus

( - ) Trauma

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

Hidung
( + ) Rhinnorhea

( - ) Tersumbat

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - )Trauma

( - ) Benda asing/foreign body

( - ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
( + ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
( - ) Sesak napas

( - ) Mengi

( - ) Batuk

( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Mual

( - ) Muntah

( - ) Diare

( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium
( - ) Tinja berdarah

( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
( - ) Disuria

( - ) Hematuria

( - ) Eneuresis (mengompol)
Saraf dan otot
( - ) Riwayat trauma

( - ) Nyeri

( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri

( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : 13kg ( -2 s/d 0 persentile )
Berat badan tertinggi (Kg) : 14kg, ( 0 persentile )
Berat badan sekarang {Kg) : () Tetap ( ) Turun ( ) Naik

III.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vital :
T = 37,80C

RR = 24 x/menit

HR = 96 x/menit

Antropometrik: TB = 92,0 cm

BP= 80/60 mmHg

BB = 13,0 kg

Lingkar kepala = 48 cm

Lingkar lengan = 20 cm

BB/U = -2 s/d 0 persentile

BB/TB = -1 s/d 0 persentile

TB/U = -2 s/d 0 persentile

Kulit : warna kulit sawo matang, ikterik (-), anemis (-), lesi kulit (-)
Kepala : normocephalus
Mata : sklera iketrik (-/-), injeksi sklera (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
Telinga : tidak ada fistul retroaurikuler /preaurikuler, tidak ada tanda radang, sekret (-)
Hidung : cavum nasi lapang, hiperemis dorsum nasi, deviasi septum (-)
Tenggorokan : faring hiperemis, tonsil T1-T1, uvula ditengah
Leher : pembesaran KGB (-), tidak ada massa atau benjolan
Thorax :
Paru-paru
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada retraksi sela iga, tidak ada
bagian yang tertinggal dalam keadaan statis maupun dinamis
Palpasi : nyeri tekan, benjolan (-), distribusi getaran vocal fremitus merata,
tidak ada bagian yang tertinggal dalam keadaan statis maupun dinamis
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronki (-), wheezing (-), hipersonor (-)

Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, gallop (-), murmur (-)
Palpasi : ictus kordis teraba

Abdomen
Inspeksi : bentuk perut rata, tidak ada lesi kulit, tidak terlihat peristalktik usus
Auskultasi : peristaltik usus 10x/menit, metalic sound (-), bruit hepar (-)
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Hati: tidak teraba pembesaran
Limpa: tidak teraba pembesaran
Ginjal: tidak teraba pembesaran

Alat Kelamin (atas indikasi)


Wanita

Fluor albus / darah (-)

Colok Dubur (atas indikasi)


Tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus : normotonus
Massa : normotrofi
Sendi : ROM normal
Kekuatan :
5
5

+
+5
5

Sensori :

+
+

Edema :

Cyanosis :
-

--

Pemeriksaan Neurologis
Tidak dilakukan

Refleks
Kanan

Kiri

Bisep

Trisep

Patella

Achiles

Refleks Patologis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks Primitif

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks Tendon

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan

V.RINGKASAN (RESUME / SILENT FEATURES)


Anamnesis :
An. SK usia 3 tahun dibawa oleh ibunya dengan keluhan batuk pilek sejak 3 hari yang lalu.
Pasien terkadang batuk sampai muntah mengeluarkan sputum. Sebelum muncul batuk pilek
pasien demam 37,80C, sub febris. Pasien juga mengalami odinofagia.

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum tampak sakit ringan dengan kesadaran compos mentis. Tekanan darah 80/60
mmHg, Suhu 37,80c, Nadi 96x/menit, Frekuensi napas 24x/menit.
Dorsum nasi dan faring tampak hiperemis.

Pemeriksaan Penunjang :
Belum dilakukan.

VI.DIAGNOSIS KERJA
Faringitis akut

Dasar Diagnosis :
Batuk (+), rhinorrhea (+), demam subfebris 37,80C, odinofagia, faring hiperemis.

VII.DIAGNOSIS DIFERENSIAL
-

Faringitis akut ec viral


Faringitis akut ec bakterial
Laringitis akut

Dasar Diagnosis Diferensial :


Batuk (+), rhinorrhea (+), demam subfebris 37,80C, odinofagia, faring hiperemis.

VIII.PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
-

Bromhexin syrup 4mg/5ml 2x2.5ml untuk 3 hari


Pseudoefedrin syrup 7.5mg/0,8ml 3x0,8ml untuk 3 hari

Paracetamol 125mg/60ml 3x2.5ml bila demam


Imunos syrup 1x1cth untuk 3 hari

Non Medikamentosa :
-

Perbanyak minum air putih. Air hangat membantu pengeluaran riak.

Edukasi :
-

Bila sampai 3 hari masih demam, kembali lagi ke rumah sakit untuk dilakukan
pemeriksaan laboratorium.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan


Pemeriksaan laboratorium darah

IX.PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad fungsionam : bonam
Ad sanasionam

: bonam