Anda di halaman 1dari 2

Hal : Permohonan Surat izin Praktek Apoteker (SIPA)

Kepada Yth
Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Barat
Di
Jakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Nomor STRA

: Dona Risdiyanti.S.Si.Apt
: 19790215/STRA-UP/2004/218386

Tempat/ Tanggal Lahir

: Jakarta / 15 Februari -1979

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan Terakhir

: Apoteker

Tempat Praktek/Kerja

: Jl.Pancoran No 33-35 , Chandra Building Shopping Centre No 110


kecamatan Taman Sari Telp : 6396392

No. Sertifikasi Kompetensi

: 128081/PP.IAI/III/2013

Tgl Sertifikasi Kompetensi : 24- Maret -2013


Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
/
Surat
izin
kerja
(SIK)
sesuai
dengan
peraturan
Menteri
Kesehatan
No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi. Izin Praktik dan Izin kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN yang masih berlaku
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek profesi
3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktek
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm ( 3 lembar ) dan 3 x 4 cm ( 2 lembar)
5. Fotokopi KTP
6. Fotokopi SIPA lama
7. Fotokopi izin sarana Apotek
Demikian atas perhatian Bapak /Ibu , kami ucapkan terima kasih
Jakarta

- Januari -2016

Dona Risdiyanti . S.Si.Apt

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
NIP /NRK

: Dona risdiyanti.S.Si.Apt
:-

Alamat Rumah
: Jl. Sepakat v Rt 003 / Rw 001 No 35 kelurahan Cilangkap kecamatan
Cipayung Jakarta Timur
Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :
Nama Tempat Praktik
Alamat Praktik

: Apotek Jaya Farma

: Jl. Pancoran 33 -35 , Chandra Shopping Center No . 110 kecamatan


Taman Sari Kota Administrasi Jakarta Barat

Hari / Jam praktik : Senin Minggu / jam 10.00 -17.00

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Jakarta 13 Januari -2016

( Dona Risdiyanti.S.Si.Apt)