Benjolan di

Payudara
Oleh :
dr. Jimmy H. Widjaja, Sp.PA

Insidensi dan Epidemiologi

Karsinoma payudara pada wanita

menduduki menduduki tempat nomor
dua setelah karsinoma serviks uterus

Di Amerika Serikat, karsinoma

payudara merupakan 28 % kanker
pada wanita kulit putih, dan 25 %
pada wanita kulit hitam

Kurva insidensi-usia bergerak naik

terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini
jarang sekali ditemukan pada wanita
usia di bawah 20 tahun

Angka tertinggi terdapat pada usia 4566 tahun. Insidensi karsinoma mamma
pada lelaki hanya
1 % dari kejadian pada perempuan

Etiologi

Penyebab tumor payudara

tampaknya multifaktorial, tetapi
faktor penting yang memulai
hiperplasia adalah hiperestrinisme

Juga faktor genetika dan hormonal

Faktor Resiko
a. Umur wanita lebih dari 40 tahun
b. Riwayat keluarga
c. Riwayat kanker payudara
sebelumnya
d. Penyakit payudara jinak.
e. Diit tinggi lemak.
f. Primigravida / multipara lebih dari
30 tahun.
g. Menopause lebih dari 55 tahun

Klasifikasi
1. Penyakit Bawaan
2. Penyakit Peradangan (Mastitis)
3. Penumbuhan jinak : Fibroadenoma
Kelainan fibrokistik
Kistosarkoma filloides
Nekrosis lemak
Papiloma intraductus,
terdiri dari :
Ekstasia ductus mamma
/mastitis sel plasma
Mioblastoma sel granuler
4. Penumbuhan ganas : Adenocarsinoma
Sarcoma

Tingkat Penyebaran

Kanker payudara sebagian besar mulai

berkembang di duktus, setelah itu baru
menembus ke parenkim. Sekitar 15-40 %
karsinoma payudara bersifat multisentris

Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat

penyebaran dan potensi metastasis. Bila
tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun
adalah 16 22 %, sedangkan ketahanan
hidup sepuluh tahun adalah 1 5 %.

Ketahanan hidup tergantung pada tingkat

penyakit, saat mulai pengobatan,
gambaran histopatologik, dan uji reseptor
estrogen yang bila positif lebih baik

Prosentase ketahanan hidup lima tahun

ditentukan pada penderita yang diobati
lengkap. Pada tingkat I ternyata 15 %
meninggal dunia karena penentuan TNM
dilakukan secara klinik, yang berarti
metastasis kecil dan metastasis mikro
tidak dapat ditemukan.

Klasifikasi penyebaran TNM

Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan
Tis Karsinoma in situ dan penyakit paget
pada
papila tanpa teraba tumor
To Tidak ada bukti adanya tumor primer
T1 Tumor < 2 cm
T2 Tumor 2 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor dengan penyebaran langsung
ke dinding thoraks atau ke kulit dengan
tanda udem, tukak, atau peau dorange

Nx Kelenjar regional tidak dapat ditentukan

No Tidak teraba kelenjar aksila
N1 Teraba kelenjar aksila homolateral
yang tidak melekat
N2 Teraba kelenjar aksila homolateral yang
melekat
satu sama lain atau melekat pada jaringan
sekitarnya
N3 Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
Mx Tidak dapat ditentukan metastasis jauh
Mo Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh termasuk
ke kelenjar supraklavikuler

Prognosis dan tingkat

penyebaran tumor

I. T1 N0 M0 (kecil, terbatas pada mammae) 85

%
II. T2 N1 M0
(tumor lebih besar; kelenjar terkena tetapi
terbebas dari sekitarnya) 65 %
III. T0-2 N2 M0, T3 N1-2 M0
(kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut,
tetapi semuanya terbatas di lokoregional) 40 %
IV. T1-4 N1-3 M1 (di luar lokoregional) 10 %
Lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang
meliputi struktur dan organ tumor primer, serta
pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan
kelenjar limfe dari struktur atau organ yang
bersangkutan

Gambaran Klinis dan

Diagnosis

Benjolan di payudara biasanya mendorong

penderita untuk ke dokter. Benjolan ganas yang
kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor
jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan yang
melekat pada jaringan sekitarnya

Bila tumor telah besar, perlekatan lebih jelas.

Konsistensi kelainan ganas biasanya keras.
Pengeluaran cairan dari puting biasanya
mengarah ke papiloma atau karsinoma
intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke
kelainan fibrokistik

Tanda atau Gejala

a. Nyeri
- Berubah dengan daur menstruasi Penyebab fisiologi
seperti pada pramenstruasi atau penyakit fibrokistik
- Tidak tergantung daur menstruasi Tumor jinak,
tumor ganas atau infeksi.
b. Benjolan di payudara
- Keras permukaan licin fibroadenoma atau kista
Permukaan keras, berbenjol atau melekat pada
kanker atau inflamasi non-infektif
- Kenyal Kelainan fibrokistik
- Lunak Lipoma

c. Perubahan kulit
- Bercak Sangat mencurigakan
karsinoma
- Benjolan kelihatan Kista,
karsinoma, fibroadenoma besar
- Kulit jeruk Di atas benjolan :
kanker (tanda khas)
- Kemerahan Infeksi (jika panas)
- Tukak Kanker lama (terutama pada
orang tua)

d. Kelainan puting atau aerola

- Retraksi Fibrosis karena kanker
- Infeksi (fibrosis terjadi pelebaran duktus)
- Eksema Unilateral : penyakit paget (tanda
khas Ca)

e. Keadaan cairan
- Seperti susu kehamilan atau laktasi
- Jernih Normal
- Hijau Perimenopause
Pelebaran duktus
kelainan fibrolitik
f. Hemoragik Karsinoma
Papiloma Intraduktus

Gambaran Klinik
a. Terdapat benjolan keras yang lebih
melekat/terfiksir
b. Tarikan pada kulit di atas tumor
c. Ulserasi atau koreng
d. Peau deorange
e. Discharge dari puting susu
f. Asimetris payudara
g. Retraksi puting susu
h. Elevasi dari puting susu.
i. Pembesaran kelenjar getah bening
ketiak.
j. Satelit tumor di kulit.
k. Eksim puting susu dan edema

Anamnesis

Adanya benjolan pada payudara merupakan

keluhan utama dari penderita. Pada mulanya
tidak merasa sakit, akan tetapi pada
pertumbuhan selanjutnya akan timbul keluhan
sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan
kemungkinan tumor ganas
Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada
keadaan dimana tumor metastasis pada paru
Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa
sakit di pinggang perlu dipikirkan kemungkinan
metastasis pada tulang vertebra

Nyeri adalah fisiologis kalau timbul

sebelum atau sesudah haid dan dirasakan
pada kedua payudara

Tumor-tumor jinak seperti kista retensi

atau tumor jinak lain, hampir tidak
menimbulkan nyeri

Bahkan kanker payudara dalam tahap

permulaanpun tidak menimbulkan rasa
nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke
sekitar sudah mulai

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan

dengan cara gentle dan tidak boleh kasar dan
keras. Tidak jarang yang keras menimbulkan
radang dibawah kulit
Orang sakit dengan lesi ganas tidak boleh
berulang-ulang diperiksa oleh dokter atau
mahasiswa karena kemungkinan penyebaran
Harus dilakukan pertama dengan tangan di
samping dan sesudah itu dengan tangan ke atas,
dengan posisi pasien duduk. Pada inspeksi dapat
dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di
bawah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau
ganas dibawah kulit

Dapat dilihat :
- Puting susu tertarik ke dalam
- Eksem pada puting susu
- Edema
- Peau dorange
- Ulserasi, satelit tumor di kulit
- Nodul pada axilla

Palpasi

Palpasi harus meliputi seluruh

payudara, dari parasternal kearah
garis aksila ke belakang, dari
subklavikular ke arah paling distal

Palpasi dilakukan dengan memakai 34 telapak jari. Palpasi lembut dimulai

dari bagian perifer sampai daerah
areola dan puting susu

Pemeriksaan Sitologi Ca
Payudara

Dapat dipakai untuk menegakkan

diagnosa kanker payudara melalui
tiga cara :
- Pemeriksan sekret dari puting susu
- Pemeriksaan sedian tekan (Sitologi
Imprint)
- Aspirasi jarum halus (Fine needle
aspiration )

Biopsi

Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan

metoda klasik yang sering dipergunakan
untuk diagnosis berbagai tumor payudara.
Biopsi dilakukan dengan anestesi lokal
ataupun umum tergantung pada kondisi
pasien

Apabila pemeriksaan histopatologi positif

karsinoma, maka pada pasien kembali ke
kamar bedah untuk tindakan bedah
terapetik

Pemeriksaan Penunjang

Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan

yang kecil sekalipun. Tanda berupa
mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila
secara klinis dicurigai ada tumor dan pada
mamografi tidak ditemukan apa-apa,
pemerikasaan harus dilanjutkan dengan biopsi
sebab sering karsinoma tidak tampak pada
mammogram

Sebaliknya, bila mamografi (+) dan secara

klinis tidak teraba tumor, pemeriksaan
harus dilanjutkan dengan biopsi di tempat
yang ditunjukkan oleh foto tersebut.
Mammografi pada masa pramenopause
umumnya tidak bermanfaat karena
gambaran Ca di antara jaringan kelenjar
kurang tampak
Ultrasonografi berguna terutama untuk
menentukan adanya kista, kadang tampak
kista sebesar 1-2 cm

Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang

diperoleh dari pungsi dengan jarum halus
(FNA=fine needle aspiration biopsy) dapat
dipakai untuk menentukan apakah akan
segera disiapkan pembedahan dengan
sediaan beku atau akan dilanjutkan
dengan pemeriksaan lain atau langsung
akan dilakukan ekstirpasi

Hasil positif pada pemeriksaan sitologi

bukan indikasi untuk bedah radikal karena
hasil positif palsu selalu dapat terjadi,
sementara hasil negatif palsu sering
terjadi

Sediaan jaringan untuk pemeriksaan

histologik dapat diperoleh secara pungsi
jarum besar yang menghasilkan suatu
silinder jaringan yang cukup untuk
pemeriksaan termasuk teknik biokimia

Core biopsi, dapat digunakan untuk biopsi

kelainan yang tidak dapat diraba seperti
temuan pada foto mamma

Digunakan pendekatan secara stereofaksi

USG atau pencitraan lain yang juga
digunakan pada FNA

Terapi

Sebelum merencanakan terapi karsinoma

mamma, diagnosis klinis dan histopatologik serta
tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu
Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis
histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus
ditentukan yang mana yang keliru. Atas dasar
diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran
penyakit, disusunlah rencana terapi dengan
mempertimbangkan manfaat setiap tindakan
yang akan diambil
Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang
berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi
kesembuhan. Akan tetapi, bila tindakannya
paliatif, alasan nonkuratif menentukan terapi
yang akan dipilih

Pembedahan

Untuk mendapat diagnosis histology, biasanya

dilakukan biopsy sehingga tindakan ini dapat
dianggap sebagai tindakan pertama pada
pembedahan mamma. Dengan sediaan beku,
hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh
dalam waktu 15 menit
Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor
jinak, operasi diselesaikan. Akan terapi, pada
hasil yang menunjukkan tumor ganas, operasi
dapat dilanjutkan dengan bedah kuratif
Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah
mastektomi radikal, dan bedah konservatif
merupakan eksisi tumor luas

Terapi kuratif dilakukan jika tumor

terbatas pada payudara dan tidak ada
infiltrasi ke dinding dada dan kulit
mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe
ke struktur sekitarnya. Tumor disebut
mampu angkat (operable) jika dengan
tindak bedah radikal seluruh tumor dan
penyebarannya di kelenjar limfe dapat
dikeluarkan

Bedah radikal meliputi

pengangkatan payudara dengan
sebagian besar kulitnya, m.
pektoralis mayor, m. pektoralis
minor, dan semua kelenjar ketiak
sekaligus. Pembedahan ini
merupakan pembedahan baku sejak
permulaan abad ke-20 hingga tahun
lima puluhan

Setelah tahun 60-an biasanya dilakukan operasi

radikal yang dimodifikasi oleh Patey. Pada
operasi ini, m. pektoralis mayor dan minor
dipertahankan jika tumor mamma jelas bebas
dari otot tersebut

Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan

kuratif dengan mempertahankan payudara.
Bedah konservatif ini selalu ditambah diseksi
kelejar aksila dan radioterapi pada (sisa)
payudara tersebut

Syarat mutlak untuk operasi ini adalah tumor

merupakan tumor kecil dan tersedia sarana
radioterapi yang khusus (megavolt) untuk
penyinaran

Penyinaran dilakukan untuk mencegah

kambuhnya tumor di payudara dari
jaringan tumor yang tertinggal atau dari
sarang tumor lain (karsinoma
multisentrik)

Bila ada kemungkinan dan tersedia

sarana penyinaran pascabedah,
dianjurkan terapi yang mempertahankan
payudara, yaitu berupa lumpektomi luas,
segmentektomi, atau kuadrantektomi
dengan diseksi kelenjar aksila, yaitu
terapi kuratif dengan mempertahankan
payudara

Bila dilakukan pengangkatan mamma,

pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi
mamma dengan implantasi protesis atau
cangkok flap muskulokutan. Implantasi
protesis atau rekontruksi mamma secara
cangkok dapat dilakukan sekaligus
dengan bedah kuratif atau beberapa
waktu setelah penyinaran, kemoterapi
ajuvan, atau rehabilitasi penderita selesai

Radioterapi

Radioterapi untuk kanker payudara biasanya

digunakan sebagai terapi kuratif dengan
mempertahankan mamma, dan sebagai terapi
tambahan atau terapi paliatif.
Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal
lokoregional tidak begitu efektif, tetapi sebagai
terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor
yang relatif besar berguna
Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil
baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak
mampu-angkat bila mencapai tingkat T4,
misalnya ada perlekatan pada dinding thoraks
atau kulit

Pada penyebaran di luar daerah lokoregional,

yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak, bedah

payudara tidak berguna karena penderita tidak
dapat sembuh.
Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan
supraklavikula diradiasi. Akan tetapi, penyulitnya
adalah pembengkakan lengan karena limfudem
akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula

Jadi, radiasi harus dipertimbangkan pada

karsinoma mamma yang tidak mampu angkat jika
ada metastasis. Kadang masih dapat dipikirkan
amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh
radiasi.

Kemoterapi

Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang

digunakan bila ada penyebaran sistemik, dan
sebagai terapi ajuvan.
Kemoterapi ajuvan diberikan kepada pasien yang
pada pemeriksaan histopatologik pascabedah
mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau
beberapa kelenjar

Tujuannya adalah menghancurkan

mikrometastasis yang biasanya terdapat pada
pasien yang kelenjar aksilanya sudah
mengandung metastasis

Obat yang diberikan adalah kombinasi

siklofodfamid, metotreksat, dan 5fluorourasil (CMF) selama enam bulan
pada perempuan usia pramenopause,
sedangkan kepada yang pasca menopause
diberikan terapi ajuvan hormonal berupa
pil antiestrogen.

Kemoterapi paliatif dapat diberikan

kepada pasien yang telah menderita
metastasis sistemik. Obat yang dipakai
secara kombinasi, antara lain CMF atau
vinkristin dan adriamisin (VA), atau 5
fluorourasil, adriamisin (adriablastin), dan
siklofosfamid (FAC)

Terapi hormonal

Indikasi pemberian terapi hormonal adalah

bila penyakit menjadi sistemik akibat
metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya
diberikan secara paliatif sebelum
kemoterapi karena efek terapinya lebih
lama dan efek sampingnya kurang, tetapi
tidak semua karsinoma mamma peka
terhadap terapi hormonal
Hanya kurang lebih 60 % yang bereaksi
baik dan penderita mana yang ada harapan
memberi respons dapat diketahui dari uji
reseptor estrogen pada jaringan tumor

Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan

pada penderita yang pramenopause dengan
cara ovarektomi bilateral atau dengan
pemberian antiestrogen, seperti tamoksifen
atau aminoglutetimid
Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan
kepada pasien pascamenopause yang uji
reseptor estrogennya positif dan pada
pemeriksaan histopatologik ditemukan
kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat
yang dipakai adalah sediaan anti estrogen
tamoksifen, kadang menghasilkan remisi
selama beberapa tahun

Prognosis

Prognosis tumor payudara tergantung

dari :
a. Besarnya tumor primer.
b. Banyaknya/besarnya kelenjar axilla
yang positf.
c. Fiksasi ke dasar dari tumor primer.
d. Tipe histologis tumor/invasi
ke pembuluh darah.
e. Tingkatan tumor anaplastik.
f. Umur/keadaan menstruasi.
g. Kehamilan

Terima kasih